側(cè)臥位閉合撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的近期效果觀察

薛峰

河南南陽市骨科醫(yī)院創(chuàng)傷一科 南陽 473000

股骨轉(zhuǎn)子間骨折屬于常見的一種髖部骨折類型,在老年人群中發(fā)病率較高,非手術(shù)治療患者局部制動時間長,不僅增加墜積性肺炎、靜脈血栓形成、褥瘡等并發(fā)癥發(fā)生風險,且常因髖關(guān)節(jié)復(fù)位不良而進一步影響功能恢復(fù),因此對符合手術(shù)指征的患者應(yīng)早期實施內(nèi)固定、關(guān)節(jié)置換等手術(shù)干預(yù),以恢復(fù)骨折斷端的穩(wěn)定性和連續(xù)性,降低并發(fā)癥風險,有效促進關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和降低致殘率和病死率,有效改善生活質(zhì)量[1]。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation,PFNA)內(nèi)固定術(shù)利用其強大軸向牽引力,可糾正肢體短縮,維持骨折復(fù)位,并具有創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定性理想、術(shù)后恢復(fù)時間短等優(yōu)勢,已成為目前治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的主要手段[2]。有研究結(jié)果表明,滿意的復(fù)位是保證PFNA內(nèi)固定成功的重要因素[3]。部分通過常規(guī)牽引復(fù)位難度較大的患者,可予以切開復(fù)位以獲得可靠效果。但老年患者并存多種內(nèi)科系統(tǒng)疾病,實施切開復(fù)位不僅創(chuàng)傷重,且顯著增加手術(shù)失敗風險,因此,在保證老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者治療安全的基礎(chǔ)上如何選擇科學的術(shù)式以獲得較好的復(fù)位效果和臨床療效成為臨床研究的重點課題之一。近年來,我們對46例經(jīng)常規(guī)牽引難以復(fù)位的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者實施側(cè)臥位閉合撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療,近期效果肯定,現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1一般資料回顧性分析2020-01—2022-01在我院創(chuàng)傷一科接受側(cè)臥位閉合撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療的46例單側(cè)股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的資料。男14例,女32例;年齡(74.96±11.9)歲(范圍:65～94歲)。左側(cè)20例,右側(cè)26例。骨折Evans分型:Ⅳ型28例,Ⅴ型18例。傷后至手術(shù)時間(3.96±1.89)d (范圍:2～7 d)。

1.2治療方法入院后完善骨盆正位X線片等影像學檢查,積極控制相關(guān)合并基礎(chǔ)性疾病。選擇椎管內(nèi)麻醉,患者健側(cè)臥位,患肢在上,通過內(nèi)旋位牽引常規(guī)復(fù)位后經(jīng)C型臂X線機透視下確認效果不理想后,與骨折線平行位距骨折端1～2 cm處將1枚斯氏針(3.5 mm)經(jīng)股骨頸外上斜向內(nèi)下打入。透視置針位置滿意后,助手協(xié)助固定患肢,術(shù)者向外側(cè)撬撥股骨頸。C型臂X線機透視下確認骨折復(fù)位理想后,預(yù)留主釘位置應(yīng)用克氏針自大轉(zhuǎn)子向股骨頸內(nèi)固定。確認復(fù)位及骨折塊相對穩(wěn)定性滿意后拔除斯氏針。常規(guī)切口顯露大轉(zhuǎn)子進釘點,按序開口、近端擴髓、置釘。沿導(dǎo)向器打入螺旋刀片導(dǎo)針,透視證實主釘及導(dǎo)針位置良好,置螺旋刀片、鎖緊。遠端鎖定,安裝尾帽,拔除臨時固定克氏針,沖洗后逐層縫合關(guān)閉切口。具體手術(shù)方法參考文獻[4]。術(shù)后患肢外展墊固定,予以常規(guī)抗感染、抗凝、維持體液及電解質(zhì)平衡治療。適時開展膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉和離床活動、扶拐負重行走等。46例均獲得隨訪,隨訪時間(25.75±3.82)個月(范圍:18～32個月)。

1.3觀察指標與療效評價手術(shù)時間、術(shù)中出血量,以及術(shù)后扶拐負重時間、骨折愈合時間。末次隨訪時采用Harris評分標準[5]評價患肢髖關(guān)節(jié)功能:含4個項目,其中疼痛44分、功能47分、關(guān)節(jié)活動度5分和畸形4分,滿分100分?！?0分為優(yōu),80～89分為良,70～79分為可,<70分為差。總優(yōu)良率為優(yōu)率與良率之和。

2 結(jié)果

46例患者手術(shù)時間 (70.00±25.17)min(范圍:53～115 min),術(shù)中出血量 (88.75±52.90)mL(范圍:10～200 mL)。術(shù)后扶拐負重時間 (15.36±1.27)d(范圍:12～21 d),骨折愈合時間 (12.87±2.86)周(范圍:11～16周)。末次隨訪時髖關(guān)節(jié)功能:優(yōu)38例,良6例,可2例。優(yōu)良率為95.65%(44/46)。

3 討論

隨著我國老齡化社會趨勢加快,股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)病率逐年增高,且患者對術(shù)后康復(fù)質(zhì)量與速度亦提出了較高要求。目前臨床治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折常采用動力髖螺釘(dynamic hip screw,DHS)和PFNA等內(nèi)固定術(shù)式。其中前者通過收縮或加壓骨折端行內(nèi)固定,能發(fā)揮靜動加壓作用,有助于盡早開展功能訓練和縮短骨折愈合時間;但創(chuàng)傷較大,加之釘板系統(tǒng)力臂長、剪切力大,螺釘?shù)葍?nèi)固定物松動、斷裂風險高,從而增加骨折再移位、愈合延遲等發(fā)生率,影響術(shù)后功能恢復(fù)效果[6]。

此外,由于Ev-ansⅣ型和Ⅴ型骨折以轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)骨質(zhì)常粉碎、缺損和小轉(zhuǎn)子骨折塊分離移位明顯等為主要特點,骨折周圍軟組織袖套損傷重,內(nèi)固定難度增加[7],常規(guī)閉合復(fù)位協(xié)助復(fù)位作用有限;加之髂股韌帶止于小轉(zhuǎn)子前方內(nèi)側(cè)、頭頸骨折塊上,牽引狀態(tài)下受髂股韌帶牽拉向前、向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位,即使閉合復(fù)位骨折位置尚可接受,但頭釘導(dǎo)針打入時往往造成頭頸骨折塊發(fā)生向內(nèi)旋轉(zhuǎn)移位現(xiàn)象而提高閉合復(fù)位失敗率[3]。由于骨折復(fù)位不良與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生存在相關(guān)性,因此如何能夠快速又高質(zhì)量地完成復(fù)位對保證手術(shù)成功及術(shù)后恢復(fù)效果意義重大。同時有文獻報道[8]仰臥位輔以牽引床復(fù)位并聯(lián)合PFNA內(nèi)固定可獲得較為滿意的愈合,但牽引床操作復(fù)雜且時間久,部分肥胖患者術(shù)中主釘置入困難性大,提高了手術(shù)、麻醉等相關(guān)風險。

本次研究我們根據(jù)患者骨折類型特點,結(jié)合相關(guān)理論及實踐經(jīng)驗,應(yīng)用側(cè)臥位閉合撬撥復(fù)位技術(shù)實施PFNA內(nèi)固定,結(jié)果顯示:患者手術(shù)創(chuàng)傷程度輕且骨折愈合快,近期效果佳。其原因在于:(1)側(cè)臥位術(shù)式不依賴于骨科牽引床,可重新復(fù)位調(diào)整,且便于助手拉鉤。切口易于更好暴露大轉(zhuǎn)子頂點,且為術(shù)者多種手法復(fù)位提供靈活空間,便于術(shù)者對進釘點位置準確把控。(2)通過斯氏針撬撥輔助復(fù)位操作簡便,可輕松解除髂腰肌的牽拉,且軟組織損傷小,對骨折部血運無明顯影響,復(fù)位直接有效[8-9]。(3)PFNA屬于髓內(nèi)固定技術(shù),通過閉合復(fù)位、中心髓內(nèi)固定對骨折端干擾小,不僅創(chuàng)傷輕,而且抗旋轉(zhuǎn)和加壓功能,以及抗拔出力理想,可允許患者固定后早期負重,能夠有效減少固定后并發(fā)癥,尤其適用于高齡合并嚴重骨質(zhì)疏松、骨折粉碎、內(nèi)科合并癥較多、身體狀況差的Evans Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型不穩(wěn)定型骨折者。

綜上所述,側(cè)臥位閉合撬撥復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折,創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短,近期效果良好。但需注意:(1)不論是采用閉合復(fù)位還是有限切開、微創(chuàng)工具輔助復(fù)位等治療,需遵循先滿意復(fù)位骨折,再行內(nèi)固定,以及規(guī)范操作等原則,以有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率,提高手術(shù)效果及安全性[9-10]。(2)本次研究納入樣本量少,隨訪時間短,且未屬于單中心研究,長期效果尚有待觀察。 同時相關(guān)術(shù)式療效與致傷原因、患者年齡及生理特點、受傷時間、患者依從性、操作者經(jīng)驗及隨訪期限等不同密切相關(guān)。今后仍需開展多中心、大樣本量等研究進一步證實。