常壓引流與負(fù)壓引流在腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)中應(yīng)用的對(duì)比研究

姜?jiǎng)俨?陳方燕

福建省寧德市中醫(yī)院外科 寧德 352100

血清腫是腹股溝疝術(shù)后常見的并發(fā)癥之一,不管是開放手術(shù)還是腹腔鏡手術(shù)都無法完全避免術(shù)后血清腫的發(fā)生,尤其是疝環(huán)缺損較大的患者術(shù)后更容易發(fā)生血清腫[1]。腹股溝疝術(shù)后血清腫的發(fā)生與手術(shù)操作相關(guān)因素、患者相關(guān)因素和補(bǔ)片相關(guān)因素有關(guān),手術(shù)操作相關(guān)因素主要有腹膜前間隙的廣泛游離、手術(shù)創(chuàng)面的滲出和出血、遠(yuǎn)端殘留疝囊分泌液體等,患者相關(guān)因素有疝環(huán)缺損較大、肥胖、嵌頓疝等,補(bǔ)片相關(guān)因素主要是補(bǔ)片的刺激等;不管是哪種因素都與術(shù)后滲出、分泌液體過多而超出機(jī)體短期內(nèi)吸收能力,也就是局部滲出/分泌與吸收之間的平衡被打破而造成液體積聚有關(guān)[2]。因此,以往不少研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后引流對(duì)減少血清腫的發(fā)生具有重要意義,而且并不會(huì)增加術(shù)后出血和感染,并不影響術(shù)后恢復(fù)和出院[3]。但是,現(xiàn)有研究幾乎都是選用負(fù)壓引流,理論上負(fù)壓引流作用更強(qiáng)、更徹底,更容易使補(bǔ)片與組織緊密貼合,但是機(jī)體都存在一定的自我吸收能力,過度強(qiáng)烈和持久的引流似乎也只會(huì)增加患者負(fù)擔(dān)。目前在負(fù)壓引流與常壓引流預(yù)防腹股溝疝術(shù)后血清腫的效果方面缺乏對(duì)比研究,常壓引流能否同樣起到降低血清腫的效果,并能縮短留置引流時(shí)間,進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后愈合和恢復(fù)值得研究。由于疝囊較小者術(shù)后發(fā)生血清腫的風(fēng)險(xiǎn)較低,本研究選取了疝環(huán)缺損較大、術(shù)后血清腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高的腹股溝疝患者,對(duì)比了常壓引流與負(fù)壓引流在腹股溝疝腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前(transabdominal preperitoneal, TAPP)術(shù)中預(yù)防術(shù)后血清腫的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2021-08—2022-10我院在腹腔鏡TAPP術(shù)中放置引流的腹股溝疝患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):⑴腹股溝疝診斷明確,并具備腹腔鏡TAPP手術(shù)的適應(yīng)證[4]。⑵疝環(huán)缺損>3 cm(2指),年齡≥18歲。⑶由同一組醫(yī)生成功完成腹腔鏡TAPP術(shù),術(shù)中放置引流管。排除標(biāo)準(zhǔn):⑴雙側(cè)腹股溝疝、復(fù)發(fā)性疝、絞窄性疝、復(fù)合疝,以及肝硬化腹水、凝血功能障礙等患者。⑵非引流管引流,或雖行引流管引流,但未行引流液每日計(jì)量。⑶術(shù)后引流管意外拔除或脫落者。最終入選97例患者,根據(jù)術(shù)后不同引流方式分為常壓引流組(45例)和負(fù)壓引流組(52例)。2組患者的基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。本研究經(jīng)院倫理委員會(huì)審批,患者均簽署知情同意書。

表1 2組患者的基線資料比較

1.2方法(1)TAPP手術(shù):氣管插管全身麻醉,患者取平臥位,使用Veress針穿刺法經(jīng)臍孔穿刺建立氣腹,氣腹壓至12 mmHg。置入10 mmTrocar和腹腔鏡作為觀察孔。腹腔鏡下鏡頭,操作孔:自患側(cè)腹直肌外側(cè)平臍水平和對(duì)側(cè)腹直肌外側(cè)臍下水平分別置入 10 mm和5 mm Trocar作為操作孔。調(diào)整患者至Trendelenburg體位并向術(shù)者側(cè)傾斜15°進(jìn)行手術(shù)操作。在內(nèi)環(huán)口上方約2 cm處切開腹膜,鈍性分離腹膜前間隙,分離和處理疝囊,完全剝離或橫斷疝囊。若橫斷疝囊則近端高位結(jié)扎或不結(jié)扎,遠(yuǎn)端曠置。直疝缺損較大者,術(shù)中將松弛凸出的腹橫筋膜回納并縫合固定于恥骨梳韌帶。精索腹壁化后,根據(jù)疝環(huán)缺損大小,置入合適的輕量型大網(wǎng)孔網(wǎng)片(10 cm×15 cm或以上),不常規(guī)固定。將1根12Fr單管圓腔型硅膠材質(zhì)閉式引流管自腹膜前間隙放置在遠(yuǎn)端疝囊區(qū)域,與精索或子宮圓韌帶伴行,自患側(cè)戳卡孔引出并皮膚固定。降低氣腹壓至8 mmHg,常規(guī)關(guān)閉腹膜切口。直視下拔出操作套管,縫閉臍部和健側(cè)戳卡孔。(2)術(shù)后引流:常壓引流組外接常壓引流袋,負(fù)壓引流組外接200 mL負(fù)壓引流球。圍手術(shù)期不常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。術(shù)后加強(qiáng)疼痛和惡心、嘔吐管理。術(shù)后6 h可經(jīng)口飲食,鼓勵(lì)早期下床活動(dòng)。出院標(biāo)準(zhǔn):患者生命體征平穩(wěn)、意識(shí)清楚、有清楚認(rèn)知;切口疼痛可耐受或通過口服非甾體類抗炎藥有效控制;無腹部不適的癥狀和體征,無發(fā)熱,無惡心和嘔吐等胃腸道反應(yīng),可正常步行。引流管拔除前每天記錄引流量。引流量≤20 mL/d且無血清腫和感染跡象時(shí)拔除引流管。

1.3觀察指標(biāo)(1)圍術(shù)期指標(biāo):手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量,以及術(shù)后第1天引流量、總引流量、留置引流時(shí)間和出院時(shí)間。(2)術(shù)后血清腫發(fā)生情況:血清腫定義為術(shù)后腹膜前間隙局部積液或手術(shù)部位半球狀局部凸起腫脹,無壓痛或咳嗽時(shí)沖動(dòng)感,經(jīng)體格檢查和彩色超聲多普勒檢查確診。對(duì)比2組術(shù)后第10天和第30天血清腫發(fā)生率和血清腫體積。統(tǒng)計(jì)術(shù)后術(shù)區(qū)感染發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示(非正態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)及其四分位數(shù)范圍P25和P75表示),符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)中2組比較用Wilcoxon檢驗(yàn)和Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示,組間比較采用卡方檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.12組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量和出院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。常壓引流組術(shù)后第1 天的引流量、術(shù)后總引流量顯著少于負(fù)壓引流組,留置引流時(shí)間顯著短于負(fù)壓引流組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.22組患者術(shù)后血清腫情況和術(shù)區(qū)感染發(fā)生率比較2組患者術(shù)后血清腫發(fā)生率、血清腫體積,以及術(shù)區(qū)感染發(fā)生率的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術(shù)后血清腫發(fā)生率、血清腫體積和術(shù)區(qū)感染發(fā)生率比較

3 討論

近年來,腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)已成為治療成人腹股溝疝的主要術(shù)式,雖然具有微創(chuàng)、康復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)勢,但有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,術(shù)后血清腫的發(fā)生率為2.2%～66.7%[2-5]。導(dǎo)致其分布范圍較廣的原因主要是各個(gè)研究中診斷血清腫的依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)不一致,有的研究單純以體格檢查判斷,有的研究則以超聲檢查結(jié)果為準(zhǔn)。而且不同研究中進(jìn)行評(píng)估的時(shí)間點(diǎn)也不一致,由于血清腫絕大多數(shù)都隨時(shí)間推移而自行吸收,所以從術(shù)后第1天、7天和第30天觀察記錄得到的數(shù)據(jù)亦有所不同[6]。此外,不同研究中腹股溝疝的類型、術(shù)式、手術(shù)技巧、采用的補(bǔ)片等方面也存在一定差異,均會(huì)使血清腫發(fā)生率存在較大偏倚。

腹股溝疝術(shù)后血清腫的發(fā)生與局部炎癥反應(yīng)、手術(shù)創(chuàng)傷、補(bǔ)片刺激等導(dǎo)致液體滲出有關(guān)。此外,疝囊越大或疝環(huán)缺損越大,潛在的組織間隙越大,術(shù)后發(fā)生血清腫的風(fēng)險(xiǎn)越高,是血清腫發(fā)生的最主要原因[7]。盡管幾乎所有的血清腫都可隨著時(shí)間推移而逐漸縮小和消失,但這個(gè)過程往往需要1周或數(shù)周時(shí)間,可增加手術(shù)區(qū)域感染風(fēng)險(xiǎn),影響補(bǔ)片與組織融合,甚至導(dǎo)致補(bǔ)片感染被迫取出,因此臨床上常需進(jìn)行穿刺抽液等干預(yù)措施。有一部分患者甚至持續(xù)時(shí)間更長,并伴有腫脹、疼痛、不適癥狀,極易與術(shù)后疝復(fù)發(fā)相混淆,不僅患者心理上就醫(yī)體驗(yàn)不佳,而且血清腫作為一種天然的細(xì)菌培養(yǎng)基必然增加感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。

由于腹股溝疝術(shù)后血清腫是局部滲出導(dǎo)致的液體積聚,術(shù)中放置引流是一種有效的預(yù)防措施,尤其是對(duì)急診腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者,因術(shù)區(qū)滲液較多和放置補(bǔ)片存在感染風(fēng)險(xiǎn)較大時(shí),術(shù)后引流更為必要[9-10]。部分研究結(jié)果已經(jīng)證實(shí),外科引流可以降低術(shù)后早期血清腫的發(fā)生率[11-13]。Fang等[14]采用12Fr引流管外接負(fù)壓引流球的方法,對(duì)65例腹腔鏡TAPP疝修補(bǔ)術(shù)患者經(jīng)腹膜前間隙在遠(yuǎn)端疝囊放置引流管,術(shù)后平均引流時(shí)間5.2 d,顯著降低了術(shù)后血清腫的發(fā)生率,認(rèn)為適當(dāng)時(shí)間的持續(xù)負(fù)壓引流是降低腹股溝斜疝(疝環(huán)缺損>3 cm)術(shù)后血清腫發(fā)生率的一種可行、安全和有效措施;由于直疝術(shù)中將假疝囊固定在恥骨梳韌帶或陷窩韌帶或腹直肌上,能夠顯著降低術(shù)后血清腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),疝囊較小的斜疝患者術(shù)后血清腫的發(fā)生率較低。故該研究不建議行預(yù)防性外科引流。Gao等[15]對(duì)321例腹腔鏡全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extrapreperitoneal, TEP)后患者留置48 h的外科引流,也有效降低了術(shù)后血清腫的發(fā)生率。Ismail 等[16]報(bào)道了1 607例腹腔鏡TEP術(shù)患者經(jīng)12Fr引流管行封閉式吸引引流,留置24 h內(nèi)取出,也顯著降低了術(shù)后血清腫的發(fā)生率,亦未增加感染風(fēng)險(xiǎn)。Hagbevor等[17]報(bào)道,持續(xù)留置常壓引流直至引流量為0,也能顯著降低腹股溝疝術(shù)后血清腫的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),而且未增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。以上研究結(jié)果顯示,采用負(fù)壓或常壓引流技術(shù),術(shù)后引流時(shí)間12 h～5 d,或截止引流量為0,均是預(yù)防腹股溝疝術(shù)后血清腫的有效措施。

本研究對(duì)比了常壓引流與負(fù)壓引流在腹股溝疝腹腔鏡TAPP術(shù)中的應(yīng)用效果,引流管拔除指征均為引流量<20 mL/d,結(jié)果顯示,常壓引流組術(shù)后第1天引流量、術(shù)后總引流量顯著少于負(fù)壓引流組,留置引流時(shí)間顯著短于負(fù)壓引流組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、出院時(shí)間、術(shù)后第10天和第30天時(shí)的血清腫發(fā)生率和血清腫體積、手術(shù)區(qū)域感染發(fā)生率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明了常壓引流和負(fù)壓引流均能夠有效預(yù)防腹腔鏡TAPP術(shù)后發(fā)生血清腫。

由于術(shù)后血清腫的發(fā)生是一個(gè)持續(xù)性的過程,理論上在手術(shù)區(qū)域完全愈合較前一段時(shí)間內(nèi)都可能是血清腫形成和發(fā)展的過程,所以外科引流也應(yīng)持續(xù)一定時(shí)間,引流時(shí)間過短無法起到更好的預(yù)防效果,基于機(jī)體本身也有一定的吸收能力,留置時(shí)間過長(如直至引流量為0)對(duì)進(jìn)一步降低血清腫發(fā)生沒有意義,而且還會(huì)增加患者不適感甚至感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述,腹腔鏡TAPP術(shù)中放置常壓引流對(duì)預(yù)防術(shù)后血清腫的效果與負(fù)壓引流相似,并能減少術(shù)后引流量和留置引流管時(shí)間。本研究的局限性在于是回顧性研究且樣本數(shù)相對(duì)較少,可能導(dǎo)致結(jié)論存在一定偏倚;本研究中2組的拔管指征均統(tǒng)一設(shè)定為引流量<20 mL/d時(shí),負(fù)壓引流組提早拔除引流管是否同樣安全有效并不明確;另外,本研究中負(fù)壓引流所使用的是型號(hào)為200 mL的負(fù)壓引流球,隨著引流球內(nèi)引流液不斷增多,其負(fù)壓程度逐漸降低,因此整個(gè)吸引過程負(fù)壓并不完全一致,對(duì)于不同型號(hào)如100 mL負(fù)壓引流球其負(fù)壓大小不同時(shí)或使用中心負(fù)壓吸引時(shí)是否也在一定程度上影響結(jié)論尚不清楚。因此,常壓引流與負(fù)壓引流技術(shù)對(duì)腹腔鏡TAPP術(shù)后血清腫的影響仍值得進(jìn)一步深入研究。