EVL 與早期行TIPS 治療肝硬化并發(fā)急性食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效及預(yù)后分析

吳欣遙 趙芷藜 龍曉奇 舒梅玲

食管靜脈曲張破裂出血（EVB）多發(fā)生于肝硬化失代償期患者，是肝硬化常見(jiàn)的臨床危急并發(fā)癥，食管胃底靜脈曲張（EGV）患者首次出血的病死率為30%～40%，且病死率隨著疾病進(jìn)展而升高，再出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)仍很高，病死率為30%～70%，有效預(yù)防再出血是EVB 治療的關(guān)鍵[1-2]。食管靜脈曲張?zhí)自g(shù)（EVL）是EVB 的常用治療方法，有研究表明EVL 雖能有效止血，但不能改善肝臟血流情況，不能從病因上緩解門(mén)靜脈高壓，反而會(huì)增高門(mén)靜脈血栓（PVT）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)體分流術(shù)（TIPS）是臨床上治療EVB 的重要術(shù)式，主要通過(guò)建立門(mén)體分流降低門(mén)靜脈壓力，改善EGV，早期行TIPS 治療可有效降低再出血發(fā)生率，改善生物化學(xué)指標(biāo)，還可預(yù)防新的血栓形成，但術(shù)后肝性腦病發(fā)生率較高[4-5]。臨床上對(duì)于首選EVL 還是TIPS 治療肝硬化并發(fā)EVB 尚存在爭(zhēng)議，本研究比較了兩者治療肝硬化并發(fā)EVB 患者的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況，以期對(duì)臨床治療提供參考。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2019 年3 月至2021 年3 月遂寧市中心醫(yī)院收治的102 例因肝硬化并發(fā)EVB 首次接受EVL或TIPS 治療的患者，分為EVL 組（50 例）和TIPS組（52 例）。EVL 組中男性31 例，女性19 例；年齡27～78 歲，平均年齡為（51.1±12.7）歲；肝功能Child-Pugh A 級(jí)10 例，B 級(jí)27 例，C 級(jí)13 例；肝硬化相關(guān)疾病類(lèi)型：乙型肝炎23 例，丙型肝炎12 例，酒精性肝病10 例，代謝性肝病3 例，藥物性肝病2 例。TIPS 組中男性34 例，女性18 例；年齡27～78 歲，平均年齡為（50.4±11.8）歲；肝功能Child-Pugh A 級(jí)11 例，B 級(jí)28 例，C 級(jí)13 例；肝硬化相關(guān)疾病類(lèi)型：乙型肝炎25 例，丙型肝炎13 例，酒精性肝病11 例，代謝性肝病2 例，藥物性肝病1 例。2 組的上述基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)《肝硬化診治指南》[6]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷肝硬化；根據(jù)《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)診斷EVB。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）確診為肝硬化；（2）經(jīng)胃鏡檢查確診為EVB；（3）出血5 h 內(nèi)行EVL 或TIPS 治療，并且為初次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、肺疾病患者；（2）合并門(mén)靜脈血栓、嚴(yán)重凝血功能障礙患者；（3）合并肝功能異常、腎肝綜合征、多器官功能衰竭患者；（4）合并惡性腫瘤患者；（5）EVL 或TIPS 治療失敗患者。

1.3 治療方法

EVL 操作方法：行常規(guī)內(nèi)鏡檢查，找到食管和胃的出血部位，使用連發(fā)式套扎器在齒狀線上對(duì)曲張靜脈由下向上進(jìn)行螺旋套扎，每條靜脈套扎1～3 環(huán)，連續(xù)套扎6～12 環(huán)。治療后每個(gè)月隨訪胃鏡并再次套扎，直至靜脈曲張消失或減輕至無(wú)法套扎。見(jiàn)圖1。

圖1 內(nèi)鏡下EVL 治療

TIPS 的原理是在肝內(nèi)門(mén)靜脈主要分支與肝靜脈之間建立人工分流通道以降低門(mén)靜脈壓。TIPS操作方法：使用TIPS 專(zhuān)用鞘和穿刺器，經(jīng)上腔靜脈、下腔靜脈上部，進(jìn)入右頸內(nèi)靜脈，在X 線監(jiān)視下插入導(dǎo)絲，傳送至門(mén)靜脈和脾靜脈，行門(mén)靜脈造影并測(cè)壓。然后以球囊導(dǎo)管擴(kuò)張分流通道，沿導(dǎo)管置入支架并再次造影，若食管胃靜脈曲張（GOV）仍存在，則在導(dǎo)管遠(yuǎn)端于曲張靜脈開(kāi)口處，以無(wú)水乙醇或不銹鋼圈栓塞之。

2 組患者術(shù)后禁食1 d 后進(jìn)流食，術(shù)后采用預(yù)防肝性腦病、抗感染、抗凝治療1 周，出院后服用阿司匹林1～3 個(gè)月。PITS 和EVL 的操作由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的放射介入科醫(yī)生完成。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）療效判定：比較2 組術(shù)后止血成功率、術(shù)后第7 天GOV 好轉(zhuǎn)率。止血成功：患者治療后72 h 內(nèi)無(wú)活動(dòng)性出血即為止血成功[8]。GOV 轉(zhuǎn)歸：參考《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南》[9]中診斷標(biāo)準(zhǔn)將GOV 分為輕（G1）、中（G2）、高（G3）3 級(jí)；GOV 好轉(zhuǎn)：胃鏡下GOV 消失，曲張靜脈呈直線，以及G3 轉(zhuǎn)為G2 或G1，或由G2 轉(zhuǎn)為G1。（2）觀察并記錄2 組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括胸痛、腹痛、惡心、術(shù)后肝性腦病等。（3）血液指標(biāo)檢測(cè)：術(shù)前1 d 及術(shù)后第7 天，清晨抽取患者外周靜脈血5 mL，分離出血清，采用優(yōu)化速率法檢測(cè)2 組的白蛋白（ALB）、TBil 和ALT（試劑盒購(gòu)自上海康朗生物科技有限公司），使用全自動(dòng)凝血分析儀（購(gòu)自西安明克斯檢測(cè)設(shè)備有限公司）檢測(cè)凝血酶原活動(dòng)度（PTA）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）、血紅蛋白（Hb）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）。（4）隨訪預(yù)后：隨訪截至2022 年3 月或以患者死亡為隨訪終點(diǎn)，比較2 組的再出血率和死亡率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，2 組間止血成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后情況采用χ2檢驗(yàn)，GOV 轉(zhuǎn)歸情況采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后血液指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)，2 組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α＝0.05，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組的止血成功率比較

如表1 所示，TIPS 組和EVL 組的72 h 止血成功率分別為98.08%和96.00%，2 組的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2 組的72 h 止血成功率比較/例（%）

2.2 2 組的GOV 好轉(zhuǎn)率比較

2 組的術(shù)后第7 天GOV 均較術(shù)前顯著好轉(zhuǎn)（P均＜0.05），并且TIPS 組的GOV 好轉(zhuǎn)率顯著高于EVL 組（73.08%比46.00%，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組的GOV 好轉(zhuǎn)率比較

2.3 2 組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

如表3 所示，TIPS 組的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于EVL 組（7.69%比22.00%，P＜0.05）。

表3 2 組的術(shù)后并發(fā)癥情況比較/例（%）

2.4 肝功能指標(biāo)比較

2 組的術(shù)后第7 天TBil、ALT 水平均顯著低于術(shù)前，ALB 水平均顯著高于術(shù)前（P均＜0.05）；2組間上述指標(biāo)水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組的肝功能指標(biāo)比較（±s）

表4 2 組的肝功能指標(biāo)比較（±s）

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2.5 2 組的外周血象指標(biāo)比較

2 組的術(shù)后第7 天PTA 均顯著低于術(shù)前，Hb、INR、PLT 均顯著高于術(shù)前（P均＜0.05）。組間比較結(jié)果顯示，術(shù)后第7 天TIPS 組的Hb 顯著高于EVL 組（P＜0.05），而術(shù)后第7 天2 組的PTA、INR 及PLT 差異則均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見(jiàn)表5。

表5 2 組的肝功能指標(biāo)比較（±s）

表5 2 組的肝功能指標(biāo)比較（±s）

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2.6 預(yù)后情況比較

隨訪結(jié)果顯示，TIPS 組的再出血率顯著低于EVL 組（21.15%比40.00%，P＜0.05），2 組的死亡率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（7.69%比18.00%，P＞0.05），見(jiàn)表6。 EVL 組患者死因包括上消化道大出血（4例）、進(jìn)展期肝衰竭（2 例）、嚴(yán)重肝性腦病（2 例），TIPS 組患者死因包括上消化道大出血（1 例）、進(jìn)展期肝衰竭（1 例）、嚴(yán)重肝性腦?。? 例）。

表6 2 組的預(yù)后情況比較/例（%）

3 討論

EVB 是肝硬化的常見(jiàn)并發(fā)癥，若未采取有效治療方法，會(huì)增高患者再出血甚至死亡的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上常采用EVL 或TIPS 治療EVB。EVL 是臨床一線治療方法，操作簡(jiǎn)單，起效快，可有效降低再出血率及死亡率[10]。對(duì)于早期EVB 患者或EVL 療效不佳的患者，可行TIPS 治療，研究表明TIPS 可有效降低再出血率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[11]。EVB 發(fā)生時(shí)快速止血，改善GOV 是早期治療的關(guān)鍵。本研究結(jié)果顯示，TIPS 組的止血成功率略高于EVL組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明2 種治療方法的止血效果均較好，均可作為急性期止血方法，與李偉等[12]的研究結(jié)論一致。本研究結(jié)果顯示，TIPS 組的GOV 好轉(zhuǎn)率顯著高于EVL 組，說(shuō)明與EVL 組相比，早期行TIPS 治療在改善GOV 療效方面更有優(yōu)勢(shì)，在改善門(mén)靜脈高壓癥狀的同時(shí)，也緩解了GOV。EVL 與TIPS 治療的原理不同。EVL 通過(guò)套扎曲張靜脈阻斷血供，從而達(dá)到快速有效止血的目的，可促使組織缺血壞死并脫落；但該術(shù)式套扎曲張靜脈使其周?chē)o脈壓升高，不能有效降低門(mén)靜脈壓，故改善GOV 的效果不佳[12]。TIPS 是一種門(mén)體分流術(shù)，在門(mén)靜脈與肝靜脈之間建立通道使門(mén)靜脈壓顯著下降，進(jìn)而有效改善GOV，故早期行TIPS 治療的止血、降壓效果俱佳，本研究結(jié)果顯示TIPS 組的GOV 轉(zhuǎn)歸情況優(yōu)于EVL 組[13]。綜上所述，EVL 和TIPS 均可用于EVB 患者止血，但兩者的適應(yīng)證存在差異，EVL不能緩解門(mén)靜脈高壓，故GOV 轉(zhuǎn)歸情況不理想。

本研究結(jié)果顯示，TIPS 組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于EVL 組，說(shuō)明TIPS 的安全性更好，這與周永杰等[14]的研究結(jié)論一致。本研究中，胸痛、腹痛、惡心多發(fā)生于EVL 組患者，主要與套扎操作過(guò)程中多次行胃鏡檢查相關(guān)。TIPS 雖然創(chuàng)傷較小，但由于在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)建立了門(mén)靜脈與肝靜脈之間的分流道，因此部分靜脈血未經(jīng)肝臟代謝，而是通過(guò)血液循環(huán)直接進(jìn)入血腦屏障，從而易誘發(fā)肝性腦病，導(dǎo)致TIPS 組術(shù)后肝性腦病并發(fā)癥率較高，這是影響患者預(yù)后的主要原因之一[15]。

EVB 患者肝臟門(mén)靜脈血流灌注不足，肝細(xì)胞因缺血、缺氧發(fā)生壞死，使肝臟代謝能力減弱，表現(xiàn)為肝功能及外周血象指標(biāo)異常[16]。本研究結(jié)果顯示，2 組的治療后肝功能及外周血象指標(biāo)均較術(shù)前顯著改善，但治療后2 組間的上述指標(biāo)相比較，除Hb 有顯著差異外，其余指標(biāo)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明EVL 和TIPS 均可有效改善EVB 患者的肝功能指標(biāo)及外周血象指標(biāo)，而TIPS 的改善效果略?xún)?yōu)。EVB 患者的Hb、PLT、凝血因子受肝功能影響，治療后成功止血并改善了外周血象指標(biāo)及肝臟血流情況，減少了凝血因子流失，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂得以糾正，肝功能恢復(fù)，而TIPS 組的止血效果略?xún)?yōu)，故術(shù)后TIPS 組的Hb 水平顯著高于EVL 組[17]。

EVB 患者止血后仍有復(fù)發(fā)、再出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示，隨訪期間TIPS 組再出血率顯著低于EVL 組，這說(shuō)明TIPS 在改善GOV、預(yù)防再出血方面更具優(yōu)勢(shì)。究其原因，EVL 治療僅對(duì)明顯曲張的食管胃靜脈進(jìn)行橡皮圈套扎，無(wú)法套扎深靜脈及栓塞穿支靜脈，故再出血風(fēng)險(xiǎn)較高；此外，門(mén)靜脈高壓持續(xù)存在，加之套扎曲張靜脈后使其周?chē)o脈壓逐漸升高，進(jìn)而形成新的曲張靜脈[18]。而TIPS 通過(guò)分流降低門(mén)靜脈壓的同時(shí)，還可改善GOV，進(jìn)而降低再出血風(fēng)險(xiǎn)，并且有中長(zhǎng)期療效[19]。然而，由于EVL 和早期行TIPS 均不能阻止肝硬化病情向失代償期進(jìn)展，故本研究中2 組的死亡率相似，這與何志穎等[20]的研究結(jié)論一致。

綜上所述，EVL 和早期行TIPS 治療肝硬化并發(fā)EVB 患者的72 h 止血效果均較好，而早期行TIPS 在改善GOV 及預(yù)防再出血方面更具優(yōu)勢(shì)，且并發(fā)癥發(fā)生較少。本研究存有不足之處，如樣本量較小、隨訪時(shí)間較短不能反映患者遠(yuǎn)期的療效及預(yù)后情況等。今后的研究將增加樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，并對(duì)患者腦部功能評(píng)估方法及腸道微生態(tài)等方面的資料進(jìn)行探索性研究，以期為臨床上治療肝硬化并發(fā)EVB 提供更全面可靠的參考依據(jù)。