利福昔明聯(lián)合地衣芽孢桿菌活菌對(duì)腹瀉型腸易激綜合征患者血清5-HT、VIP、CGRP及炎癥因子水平的影響

李小輝 梁 臍 鮮躍興 田景林 但 敏

腸易激綜合征（IBS）是一種常見(jiàn)的腸道功能性疾病，分型中腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為常見(jiàn)[1-2]。目前關(guān)于IBS 發(fā)生的病理、生理學(xué)機(jī)制尚未完全明確，有研究表明IBS 的發(fā)生與腸道微生態(tài)失衡、炎癥反應(yīng)、免疫失調(diào)、腦-腸軸的相互作用等相關(guān)[3-4]。口服益生菌是IBS的治療方法之一，其作用機(jī)制為通過(guò)抑制致病菌增殖，調(diào)整宿主腸道菌群失調(diào)，改善腸道內(nèi)微生態(tài)平衡等發(fā)揮作用[5]。與其他抗生素相比，利福昔明的特點(diǎn)是其僅在腸腔內(nèi)發(fā)揮作用，且不被腸道吸收，因此其對(duì)于腸道內(nèi)致病菌的作用更強(qiáng)。利福昔明對(duì)IBS-D 患者的療效顯著，但利福昔明存在局限性，即其在殺滅致病菌的同時(shí)亦可能會(huì)對(duì)有益菌產(chǎn)生影響，存在引起新的菌群失調(diào)及耐藥的風(fēng)險(xiǎn)[6]。以往研究報(bào)道，利福昔明聯(lián)合雙歧桿菌對(duì)IBS-D 及小腸細(xì)菌過(guò)度生長(zhǎng)的療效較好[6]；而施毅[7]的研究表明，與雙歧桿菌相比，地衣芽孢桿菌對(duì)IBS-D 的療效更顯著。因此，本研究選擇利福昔明與地衣芽孢桿菌活菌聯(lián)合方案治療IBS-D 患者，觀察其療效及對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)和炎癥因子表達(dá)水平的影響，以期為IBS-D 的治療提供參考依據(jù)。

1 研究對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2020 年4 月至2022 年6 月在蓬安縣人民醫(yī)院就診的122 例IBS-D 患者，按隨機(jī)數(shù)表法分為2 組，每組61 例，益生菌組給予地衣芽孢桿菌活菌治療，聯(lián)合組給予利福昔明聯(lián)合地衣芽孢桿菌活菌治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者的診斷符合《中國(guó)腸易激綜合征專家共識(shí)意見(jiàn)（2015 年，上海）》[8]中IBS-D 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）無(wú)嚴(yán)重肝、腎、腦等重要器官功能障礙者；（3）近4 周內(nèi)未曾使用調(diào)節(jié)胃腸道動(dòng)力的藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究中所用藥物過(guò)敏者；（2） 合并免疫系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙、感染者；（3）近2 周內(nèi)曾接受結(jié)腸造影、腸鏡檢查或灌腸者；（4）有胃腸道手術(shù)史者。所有患者均簽署知情同意書，本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)04436）。聯(lián)合組中女30 例，男31 例，年齡30～63 歲，平均年齡為 （44.59±6.24）歲，BMI為19～26 kg/m2，平均BMI 為（22.91±1.25）kg/m2。益生菌組中女33 例，男28 例，年齡27～56 歲，平均年齡為 （45.19±7.05）歲，BMI 為20～25 kg/m2，平均BMI 為（22.89±1.03）kg/m2。2 組的性別、年齡及BMI 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

所有患者均給予調(diào)整飲食、維持水電解質(zhì)平衡等常規(guī)治療。益生菌組給予地衣芽孢桿菌活菌膠囊（購(gòu)自浙江京新藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格為0.5 g/粒，國(guó)藥準(zhǔn)字S20153010），1 粒/次，每日3 次。聯(lián)合組給予地衣芽孢桿菌活菌膠囊（用法、劑量同益生菌組）聯(lián)合利福昔明片（購(gòu)自陜西開元制藥有限公司，規(guī)格為0.2 g/片，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040055），1 片/次，每日3 次；地衣芽孢桿菌活菌膠囊與利福昔明片服藥間隔 3 h。2 組均連續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 癥狀及伴隨癥狀 應(yīng)用IBS 病情嚴(yán)重程度量表（IBS-SSS）評(píng)估IBS-D 患者病情[9]。IBS-SSS 包括5 個(gè)項(xiàng)目：（1）腹痛程度，按照“無(wú)疼痛、偶爾疼痛、中度疼痛、重度疼痛、極度疼痛”進(jìn)行評(píng)分；（2）腹痛頻率，按照“≤1 d/周、2～3 d/周、4～6 d/周、每日、持續(xù)存在”進(jìn)行評(píng)分；（3）腹脹程度，按照“無(wú)腹脹、輕度腹脹、中度腹脹、重度腹脹、極重度腹脹”進(jìn)行評(píng)分；（4）排便滿意度，按照“滿意、一般、不滿意、正常生活受到影響、正常生活受到嚴(yán)重影響”進(jìn)行評(píng)分；（5）對(duì)生活的影響，按照“沒(méi)有任何影響、偶爾影響、時(shí)常影響、嚴(yán)重影響、完全影響”進(jìn)行評(píng)分。以上5 個(gè)項(xiàng)目的每個(gè)評(píng)級(jí)均以20 分/級(jí)遞增，滿分均為100 分。IBS-SSS 評(píng)分為5 個(gè)項(xiàng)目的分?jǐn)?shù)之和，75～175 分為輕度，175～300分為重度，＞300 分為重度。

1.3.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測(cè) 所有受試者在給藥前1日及治療14 d 后次日，分別抽取晨起空腹靜脈血5 mL，常溫下靜置60 min 后，3 000 r/min 離心15 min，收集上清液，置于-20 ℃冷凍箱內(nèi)保存、待測(cè)。采用ELISA 雙抗體夾心法檢測(cè)血清5-羥色胺（5-HT）、血管活性腸肽（VIP）、降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）、IL-6、IL-8 和TNF-α 的表達(dá)水平，試劑盒均購(gòu)自深圳市科潤(rùn)達(dá)生物工程有限公司，按照試劑盒說(shuō)明書進(jìn)行操作。

1.3.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 以IBS-SSS 評(píng)分作為主要的療效判定依據(jù)，顯效指IBS-SSS 評(píng)分降低＞80%，有效指IBS-SSS 評(píng)分降低50%～80%，無(wú)效指臨床癥狀無(wú)明顯改善甚至加重[10]?？傆行剩斤@效率+有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2 組間比較采用成組t檢驗(yàn)，同組治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組治療前后的IBS-SSS 評(píng)分比較

治療前，2 組患者IBS-SSS 量表中的5 項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療14 d 后，2 組的腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度、排便滿意度、對(duì)生活的影響及IBS-SSS 評(píng)分均較治療前顯著降低（P均＜0.05），并且聯(lián)合組的腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度及IBS-SSS 評(píng)分均顯著低于益生菌組（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2 組治療前后的癥狀比較/分

2.2 2 組治療前后的血清5-HT、VIP、CGRP 表達(dá)水平比較

治療前，2 組的血清5-HT、VIP、CGRP 表達(dá)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療14 d后，2 組的血清5-HT、VIP、CGRP 表達(dá)水平均較治療前顯著降低（P均＜0.05），并且聯(lián)合組的血清5-HT、VIP、CGRP 表達(dá)水平均顯著低于益生菌組（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2 組治療前后的血清5-HT、VIP、CGRP 表達(dá)水平比較

2.3 2 組治療前后的血清炎癥因子表達(dá)水平比較

治療前，2 組的血清IL-6、IL-8、TNF-α 表達(dá)水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療14 d后，2 組的血清IL-6、IL-8、TNF-α 表達(dá)水平均較治療前顯著降低（P均＜0.05），并且聯(lián)合組的血清IL-6、IL-8、TNF-α 表達(dá)水平均顯著低于益生菌組（P均＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 2 組治療前后的血清炎癥因子表達(dá)水平比較

2.4 2 組的臨床療效比較

治療14 d 后，聯(lián)合組的治療總有效率高于益生菌組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝6.517，P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 2 組的臨床療效比較/例（%）

2 討論

IBS-D 是IBS 的常見(jiàn)亞型，以稀便為典型表現(xiàn)。有研究報(bào)道，IBS 患者的腸道菌群多樣性降低，腸桿菌科相對(duì)豐度增高，雙歧桿菌屬和乳桿菌科相對(duì)豐度降低，從而導(dǎo)致腹脹和腹痛[11]。多項(xiàng)研究表明，益生菌可改善IBS 患者的腹痛、腹瀉等癥狀，治療IBS-D 的效果顯著[12-13]。王艷蕊等[14]使用雙歧桿菌四聯(lián)活菌聯(lián)合地衣芽孢桿菌治療IBS-D 患者，發(fā)現(xiàn)患者的血清P 物質(zhì)、5-HT、神經(jīng)肽Y、D-乳酸、脂多糖、TNF-α 及內(nèi)毒素水平均顯著降低，這提示益生菌可能通過(guò)改善患者的神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥因子水平及腸黏膜屏障功能發(fā)揮治療作用。施毅[7]分別給予IBS-D 患者地衣芽孢桿菌和雙歧桿菌進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)地衣芽孢桿菌可改善IBS-D患者的臨床癥狀及預(yù)后，并且效果優(yōu)于雙歧桿菌。本研究結(jié)果顯示，益生菌組在口服地衣芽孢桿菌活菌后，IBS-SSS 量表中的5 項(xiàng)評(píng)分及總評(píng)分均顯著降低，并且血清5-HT、VIP、CGRP、IL-6、IL-8和TNF-α 表達(dá)水平均顯著降低，這提示地衣芽孢桿菌活菌在緩解IBS-D 患者癥狀、減輕腸道炎癥反應(yīng)、提高腸道通透性方面可發(fā)揮顯著效果。其作用機(jī)制可能是地衣芽孢桿菌活菌能有效調(diào)節(jié)腸道內(nèi)的菌群平衡，拮抗多種腸道致病菌和內(nèi)源性條件致病菌，有效降低腸道內(nèi)的氧含量，為有益菌的生長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境[15]；同時(shí)能夠增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的非特異性吞噬作用，從而調(diào)節(jié)腸道免疫功能及胃腸運(yùn)動(dòng)。Simrén 等[16]的研究證實(shí)了益生菌治療IBS 的有效性，還提出在選用益生菌治療的過(guò)程中，應(yīng)系統(tǒng)化制定給藥方案，如考慮不同菌株的選擇、針對(duì)不同IBS 癥狀選擇不同方案等，并指出聯(lián)合用藥可能具有優(yōu)勢(shì)。

利福昔明已獲得美國(guó)FDA 批準(zhǔn)用于治療IBS-D。楊長(zhǎng)青等[17]研究發(fā)現(xiàn)，利福昔明可通過(guò)調(diào)節(jié)TRPV1-VGLUT2/3 信號(hào)通路改善應(yīng)激誘導(dǎo)的大鼠內(nèi)臟高敏感，這可能是其改善IBS 患者腹痛的重要機(jī)制。崔國(guó)艷等[18]探討了利福昔明對(duì)IBS-D模型大鼠腸道菌群的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)利福昔明能部分糾正腸道菌群失衡，緩解IBS 患者的腹瀉癥狀。范紅云等[19]探討了不同劑量利福昔明對(duì)IBS-D 患者的療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中、低劑量的利福昔明即可改善IBS-D 患者的臨床癥狀，降低血清IL-1β、IL-18表達(dá)水平及呼出氣一氧化氮（eNO）體積分?jǐn)?shù)，并升高IL-10 表達(dá)水平。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組腹痛程度、腹痛頻率、腹脹程度及IBS-SSS 評(píng)分均顯著低于益生菌組，血清5-HT、VIP、CGRP、IL-6、IL-8 和TNF-α 表達(dá)水平亦顯著低于益生菌組，這提示利福昔明聯(lián)合地衣芽孢桿菌活菌治療可以更有效地緩解IBS-D 患者的臨床癥狀，下調(diào)炎癥因子的表達(dá)，促進(jìn)腸道屏障功能恢復(fù)，進(jìn)而提高治療效果。5-HT 在調(diào)節(jié)腸道動(dòng)力學(xué)和電解質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程方面可發(fā)揮重要作用。CGRP 是一種神經(jīng)肽，能夠介導(dǎo)疼痛感知，調(diào)節(jié)腸道運(yùn)動(dòng)功能。VIP 廣泛存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)和胃腸道中，其水平升高可增高腸道對(duì)外來(lái)刺激的敏感度。研究表明，IBS 患者體內(nèi)IL-6、IL-8 和TNF-α 等炎癥因子異常表達(dá)，并可據(jù)此判斷病情嚴(yán)重程度[20-22]。因此，利福昔明治療IBS-D 的作用機(jī)制可能與其可調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及炎癥因子水平有關(guān)。

綜上所述，利福昔明聯(lián)合地衣芽孢桿菌活菌治療IBS-D 的效果顯著，可有效降低患者血清5-HT、VIP、CGRP、IL-6、IL-8 和TNF-α 表達(dá)水平，改善腹痛、腹脹等癥狀，值得推廣與應(yīng)用。本研究存在不足之處，如樣本量較小，未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，未統(tǒng)計(jì)患者不良反應(yīng)發(fā)生情況，也未對(duì)利福昔明與地衣芽孢桿菌活菌是否存在拮抗作用進(jìn)行深入探究等，今后本課題組將針對(duì)上述問(wèn)題進(jìn)一步開展研究。