翼狀筋膜解剖學研究進展及其在甲狀腺外科膜解剖中的意義

李曉武,宋創(chuàng)業(yè),尚培中

（陸軍第八十一集團軍醫(yī)院普通外科，河北 張家口 075000）

甲狀腺癌是目前發(fā)病率增長最快的實體腫瘤之一，外科手術是分化型甲狀腺癌和髓樣癌治療的重要方法。區(qū)域淋巴結清掃有利于降低復發(fā)率、明確臨床分期、指導后續(xù)治療，在保證神經(jīng)和甲狀旁腺功能安全的前提下積極行預防性中央?yún)^(qū)淋巴結清掃已成為共識[1]。膜解剖理論推動了腹腔鏡胃腸道腫瘤根治術和疝修補術等多種術式的發(fā)展[2-3]。甲狀腺手術是解剖性手術的典范，精細化被膜解剖的理念很早就應用于甲狀腺切除術中，甲狀腺相關的膜解剖也逐步得到了重視[4]。雷尚通等[5-7]通過對甲狀腺周圍筋膜和筋膜間隙進行解剖學研究，在國內(nèi)率先提出了甲狀腺系膜的概念，并對基于解剖層面的甲狀腺系膜切除術進行了詳盡闡述。

翼狀筋膜（alar fascia，AF）存在于雙側頸總動脈鞘之間，是頸深筋膜深層的重要組成部分。關于翼狀筋膜的研究結果目前尚存分歧，由于其難以在醫(yī)學影像中顯現(xiàn)，許多臨床教科書和研究鮮有闡釋[8]，導致臨床對翼狀筋膜的解剖缺乏認識，易忽視該層筋膜的重要作用。本文通過對相關文獻進行綜述，較為詳細地介紹翼狀筋膜的解剖及其與甲狀腺系膜的關系，并簡要闡述其在右側喉返神經(jīng)保護及右側喉返神經(jīng)背側淋巴結清掃中的作用，以期為甲狀腺外科手術膜解剖的研究提供新思路。

1 翼狀筋膜的解剖

1.1 頸部筋膜和間隙

頸部筋膜分為頸淺筋膜和頸深筋膜。前者位于皮膚真皮層和頸深筋膜之間，包繞頸闊肌、頸部表情肌、皮神經(jīng)、淺表血管和淋巴組織等。后者包括淺層、中層和深層（圖1），淺層為封套筋膜，向前包繞胸鎖乳突肌，向后包繞斜方肌；中層包括舌骨下肌筋膜，包繞胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌等，以及臟層筋膜，包繞甲狀腺、喉/氣管和咽/食管等[9]；深層包括翼狀筋膜和椎前筋膜[10]。與甲狀腺外科密切相關的頸深筋膜的間隙主要是內(nèi)臟間隙，包括前方的舌骨下肌后間隙（帶狀肌后間隙）和后方的咽后間隙（圖2）。

圖2 頸深筋膜及間隙示意圖（圖片引自文獻[13]并略作修改）

1.2 翼狀筋膜的定義和邊界

翼狀筋膜最早由Grodinsky等[11]命名為“alar fascia”，這是迄今應用最為廣泛的術語。Feigl等[12]建議將其命名為“fascia intercarotica”，而將矢狀位走行的連接頸動脈鞘外側與椎前筋膜的結構稱為“fascia alaris”（圖3）。為避免歧義，本文中翼狀筋膜是指“alar fascia”，而非“fascia alaris”。

圖3 fascia alaris示意圖[12]

翼狀筋膜又稱翼筋膜，是指連接兩側頸動脈鞘的冠狀位走行的筋膜。其腹側為內(nèi)臟筋膜（visceral fascia，VF），兩者之間的間隙為咽后間隙（retropharyngeal space）；背側為椎前筋膜（prevertebral fascia，PVF），兩者之間的間隙為危險間隙（danger space）[14]，見圖4，Lopez-fernandez等[15]建議稱之為翼狀筋膜后間隙（retroalar space）。

圖4 咽后間隙和危險間隙[8]

翼狀筋膜的邊界：頭側起自顱底[8,16-17]或C1[18-19]；尾側在C6～T4水平與腹側的內(nèi)臟筋膜（頰咽筋膜）融合[8,11]，兩側界為頸動脈鞘內(nèi)側。翼狀筋膜參與構成頸動脈鞘，內(nèi)含神經(jīng)血管和脂肪淋巴組織[8]。

關于翼狀筋膜的解剖學描述如厚度、附著部位和組成成分等的報道多有不同，Ozlugedik等[16]認為翼狀筋膜是菲薄、不完整的疏松纖維脂肪結締組織，其中有頸交感神經(jīng)干和喉上神經(jīng)走行。Scali等[18]則認為翼狀筋膜是與鄰近頸深筋膜厚度相當?shù)闹旅芙钅?。有研究認為，在正中矢狀面翼狀筋膜和內(nèi)臟筋膜之間存在隔膜，并將咽后間隙分為左右兩部分[11,18]，而Snosek等[8]則未發(fā)現(xiàn)類似結構存在。

1.3 翼狀筋膜的發(fā)生、起源和生理功能

Lopez-Fernandez等[15]通過對6～8周胚胎和9～12周胎兒的解剖學及組織學研究發(fā)現(xiàn)，翼狀筋膜的發(fā)育分為3個階段：①初始階段，大約在胚胎發(fā)育的第6周，即卡內(nèi)基分期第18～19階段，在C7～T1水平食管后間隙形成翼狀筋膜原基；②形成階段，在胚胎發(fā)育第7～8周，即卡內(nèi)基分期第20～23階段，翼狀筋膜原基向頭側生長至C2～C3水平；③成熟階段，在胚胎發(fā)育第9周，內(nèi)臟筋膜、翼狀筋膜、椎前筋膜可清楚辨識。

早期研究認為翼狀筋膜是椎前筋膜的一部分，自頸椎橫突的前結節(jié)處從椎前筋膜分離出來，向內(nèi)側走行至對側橫突[11]。Gavid等[19]則認為翼狀筋膜起自內(nèi)臟筋膜而非椎前筋膜。Miyake等[20]將翼狀筋膜描述為連接兩側頸動脈鞘的筋膜層，認為其與椎前筋膜無明顯聯(lián)系。新近研究則認為，翼狀筋膜是獨立且連續(xù)的結構，并非起源于椎前筋膜或內(nèi)臟筋膜[12]。

由于翼狀筋膜并未覆蓋或直接作用于任何肌肉或臟器，因此一直以來臨床對其生理功能并不清楚。Snosek等[8]進行組織學研究發(fā)現(xiàn)，血管和神經(jīng)僅存在于翼狀筋膜的橫切面，提示血管和神經(jīng)沿筋膜的長軸走行。因此，翼狀筋膜可能成為咽后區(qū)域的一個血管神經(jīng)通行的穩(wěn)定通道，其隔絕了頸部內(nèi)臟器官與頸椎之間的吞咽、咳嗽和頸部活動等相對運動。由于該區(qū)域內(nèi)臟筋膜和椎前筋膜均直接覆蓋于咽縮肌、頸長肌等肌肉組織表面，而翼狀筋膜居于其間，Snosek等[8]提出假說認為翼狀筋膜是內(nèi)臟筋膜和椎前筋膜表面之間的低摩擦界面，起潤滑作用。各層筋膜間的疏松結締組織和脂肪也具有保護作用，隔開了頸部內(nèi)臟器官和椎體，讓食管在吞咽或咳嗽時得以在該間隙自由伸縮。Lopez-Fernandez等[15]的組織胚胎學研究也提示翼狀筋膜在發(fā)生過程中可能受到機械因素的誘導，推測其生理作用可能與保持咽和食管在吞咽過程中的滑動功能有關，這與Snosek等[8]提出的假設一致。

1.4 翼狀筋膜與右側喉返神經(jīng)和頸交感神經(jīng)干的解剖關系

由于翼狀筋膜在甲狀腺外科中尚未得到足夠的重視，目前相關文獻報道較少。關于翼狀筋膜與周圍神經(jīng)的解剖研究可見于脊柱外科相關的文獻。

Chen等[21]和Shan等[22]對42具尸體進行解剖研究發(fā)現(xiàn)，翼狀筋膜清晰、致密，與椎前筋膜易于分離，并易于向外側牽開（圖5）。

圖5 翼狀筋膜清晰致密，易于向外側牽開[21]

右側喉返神經(jīng)自頸動脈鞘內(nèi)側緣穿出翼狀筋膜，走行于翼狀筋膜腹側，其穿出部位52.4%（22/42）在T1椎體下半部水平，47.6%（20/42）在T1椎體上半部水平。右側喉返神經(jīng)向內(nèi)、向前、向上斜行，在頸動脈鞘和內(nèi)臟筋膜之間的行程均位于C7和T1椎間盤尾側。在該處內(nèi)臟筋膜可以較容易地與翼狀筋膜鈍性分離，喉返神經(jīng)在進入氣管食管溝之前穿入內(nèi)臟筋膜，其穿入點相對穩(wěn)定，59.5%（25/42）位于C7～T1，40.5%（17/42）位于T1上半段（圖6）。

圖6 右側喉返神經(jīng)與翼狀筋膜的關系（引自文獻[22]并加注釋）

頸交感神經(jīng)干在C7椎體以上均緊密黏貼于翼狀筋膜后面，有的甚至可視為被頸筋膜包裹，不易與翼狀筋膜鈍性分離，當向外側牽開翼狀筋膜時，頸交感神經(jīng)干被一并牽開。在C7椎體以下，翼狀筋膜和椎前筋膜兩層之間的脂肪組織逐漸增多。

2 翼狀筋膜在甲狀腺外科膜解剖中的意義

2.1 翼狀筋膜與甲狀腺系膜的關系

雷尚通[5]最早通過對甲狀腺周圍筋膜及筋膜間隙進行細致的應用解剖學研究，提出了甲狀腺系膜的概念。通過解剖學觀察發(fā)現(xiàn)在甲狀腺下方和后方的淋巴脂肪組織前后方均有一層內(nèi)臟筋膜覆蓋，兩層之間是氣管前和氣管旁淋巴脂肪組織、淋巴結、淋巴管、甲狀腺動靜脈血管等構成的“三明治”樣結構，內(nèi)側連接甲狀腺，外側連接頸部大血管（頸動脈鞘），這種結構稱為甲狀腺系膜（圖7）[23]。由于甲狀腺系膜的后方為椎前筋膜，則翼狀筋膜可能參與構成甲狀腺系膜的后葉，在甲狀腺系膜后方的間隙可能是危險間隙而非咽后間隙，但這一結論是否正確尚需進一步探討。

圖7 甲狀腺系膜[24]

甲狀腺系膜中走行的血管、神經(jīng)和脂肪淋巴組織在甲狀腺腺葉切除和中央?yún)^(qū)淋巴結清掃手術過程中并不能單純地一并切除，而是要妥善保護神經(jīng)，有選擇地保留血管（如甲狀腺下動脈主干及其支配甲狀旁腺的分支血管等）。因此，完整系膜切除手術在甲狀腺外科很難實現(xiàn)。如何利用好甲狀腺系膜這一理念并指導手術操作仍需更為深入的研究。

2.2 翼狀筋膜在右側喉返神經(jīng)保護及右側喉返神經(jīng)背側淋巴結清掃中的作用

術中尋找喉返神經(jīng)的路徑通常包括上方入路、側方入路、中間入路和下方入路[25]。定位喉返神經(jīng)的方法也多種多樣，如術中神經(jīng)監(jiān)測[26]、利用右側頸總動脈與喉返神經(jīng)交叉點尋找右側喉返神經(jīng)[27]等。胸前入路的腔鏡甲狀腺手術，由于采取自下而上的手術操作方式，下入路的方法是較為合理的選擇。由于頸部食管走行偏向左側，占據(jù)了左側氣管旁椎前筋膜層面前方的空間，使得左側喉返神經(jīng)走行于食管表面，因此左側喉返神經(jīng)后方無淋巴脂肪組織存在[28]。右側喉返神經(jīng)由后外側斜向內(nèi)上方走行，沿右側喉返神經(jīng)走行的假想平面，可將右側喉返神經(jīng)周圍淋巴結分為腹側和背側兩組。右側喉返神經(jīng)后方淋巴結，也稱為右側喉返神經(jīng)背側淋巴結，食管旁淋巴結[29]，Ⅵb2區(qū)淋巴結[28]等。由于該區(qū)域淋巴結位置較深，解剖較困難，手術過程中容易被遺漏而成為甲狀腺癌復發(fā)的主要因素。

經(jīng)胸前入路腔鏡甲狀腺手術中，將氣管牽向左側，帶狀肌牽向右側，由于翼狀筋膜具有能夠在椎前筋膜“滑動”的特性，這一操作可將右側翼狀筋膜充分展平，形成所謂“十里平湖”的術中景象。維持這一筋膜層面有助于識別和保護右側喉返神經(jīng)。右側喉返神經(jīng)在頸總動脈后方穿透翼狀筋膜向內(nèi)上方斜行再穿入內(nèi)臟筋膜，術中切開內(nèi)臟筋膜與頸總動脈之間的粘連后，沿神經(jīng)走行進行顯露，在外側盡量保留喉返神經(jīng)與頸交感神經(jīng)干之間的吻合支，內(nèi)側的氣管支、食管支等細小分支多難以保留。充分顯露喉返神經(jīng)走行后，在清掃右側喉返神經(jīng)后方淋巴結時，需游離并切開頸動脈鞘一側翼狀筋膜附著線，頭側至甲狀腺下動脈水平，尾側至無名動脈，深面達椎前筋膜層面，同樣在右側氣管旁也需沿氣管、食管表面向深面游離，直至切開食管后方的翼狀筋膜，這樣才可完整清除椎前筋膜與翼狀筋膜之間、喉返神經(jīng)后方的淋巴脂肪組織，以達到徹底清掃的目的。

3 小結

翼狀筋膜是一個穩(wěn)定而確切存在的解剖結構。目前研究推測其生理作用主要是作為“墊片”樣結構起到潤滑作用，便于前方的食管與后方骨性結構之間的自由活動，這是術中通過牽拉可展現(xiàn)這一筋膜結構的解剖學基礎。充分認識到這一點對于術中右側喉返神經(jīng)保護、徹底清掃其后方淋巴結等都具有一定意義。

二十年來我國各種入路的甲狀腺腔鏡和機器人手術蓬勃開展，并取得了巨大的成就[30]。就像越來越精細化的膜解剖顯著推動了腔鏡外科的發(fā)展一樣，我們有理由相信在經(jīng)歷了精細化甲狀腺被膜解剖時代之后，對甲狀腺相關的膜解剖的細致研究也必將推動甲狀腺外科走向精準時代，達到腫瘤根治和功能保護的平衡。