阻擋法改良治療中節(jié)指骨基底部撕脫骨折的臨床療效

胡小峰,冷楠楠,李建美,周明偉,鄭曉飛,江起庭

（1. 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)骨科，江蘇 南京 210002；2. 南京江北醫(yī)院手足顯微外科，江蘇 南京 210048）

手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折多為閉合性損傷，易漏診，治療難度較大，如處理不當(dāng)，對(duì)手指的外觀及功能將產(chǎn)生較大影響。當(dāng)撕脫骨塊超過(guò)關(guān)節(jié)面1/3時(shí)往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，多伴關(guān)節(jié)半脫位，因肌腱、側(cè)副韌帶及掌板等關(guān)節(jié)周圍軟組織牽拉影響，閉合復(fù)位難度較大，常需要手術(shù)治療。傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定或外支架、克氏針固定等，易并發(fā)切口感染，且手術(shù)中為解剖復(fù)位需充分暴露骨折塊及關(guān)節(jié)，對(duì)關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷較大，易致瘢痕攣縮粘連、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，后期功能康復(fù)難度較大[1-3]。我科改良了傳統(tǒng)手術(shù)方法，采用克氏針阻擋技術(shù)、閉合復(fù)位固定治療手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：①中節(jié)指骨基底背側(cè)或掌側(cè)撕脫骨折，為閉合性骨折；②骨折塊有移位，不穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：①中節(jié)指骨基底部粉碎性骨折；②中節(jié)指骨基底部陳舊性骨折；③同側(cè)手伴有其他部位骨折，影響手部功能鍛煉；④既往存在手部功能障礙；⑤病理性骨折。

回顧性分析2019年5月至2022年5月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)骨科收治的20例中節(jié)指骨基底部撕脫骨折患者的臨床資料，其中男12例，女8例；年齡18～53歲，平均35.6歲。中節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折7例，中節(jié)指骨基底部掌側(cè)撕脫骨折13例；示指2例，中指3例，環(huán)指7例，小指8例。參考Kiefhaber及Stern分型標(biāo)準(zhǔn)將其分為三型，其中Ⅰ型為關(guān)節(jié)面受累≤30%，Ⅱ型為關(guān)節(jié)面受累＜30%～＜50%，Ⅲ型為關(guān)節(jié)面受累≥50%。本組患者Ⅰ型2例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例。所有患者均簽署手術(shù)知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

患者取仰臥位，患肢外展于側(cè)臺(tái)，指根神經(jīng)阻滯麻醉。

背側(cè)撕脫骨折：手法牽引、擠壓復(fù)位，將背側(cè)撕脫骨塊向遠(yuǎn)端擠壓后屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié)，阻擋克氏針進(jìn)針點(diǎn)分別位于中央腱兩側(cè)，于近節(jié)指骨遠(yuǎn)端背側(cè)向近側(cè)打入2枚1.2 mm的克氏針，進(jìn)針角度與近節(jié)指骨成35°～45°，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，可在C型臂X射線機(jī)透視下進(jìn)行，2枚阻擋克氏針位置滿意后，將近側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸，依靠阻擋克氏針擠壓復(fù)位，1枚克氏針斜行固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)于輕度過(guò)伸位，將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于0°位。

掌側(cè)撕脫骨折：手法牽引、擠壓復(fù)位，將掌側(cè)撕脫骨塊向遠(yuǎn)端擠壓后過(guò)伸近側(cè)指間關(guān)節(jié)，阻擋克氏針進(jìn)針點(diǎn)分別位于屈肌腱與指神經(jīng)、指動(dòng)脈之間，于近節(jié)指骨遠(yuǎn)端指腹向近側(cè)打入1～2枚1.2 mm的克氏針，進(jìn)針角度與近節(jié)指骨成30°～40°，穿透對(duì)側(cè)皮質(zhì)，可在C型臂X射線機(jī)透視下進(jìn)行，阻擋克氏針位置滿意后，將近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，依靠克氏針阻擋擠壓復(fù)位，1枚克氏針斜行固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)于輕度屈曲位，將遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)固定于0°位。

1.3 術(shù)后處理

所有患者均未預(yù)防性使用抗生素，術(shù)前、術(shù)后口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后復(fù)查手指正、側(cè)位X射線片。針孔消毒，以預(yù)防針孔感染。術(shù)后3 d適當(dāng)進(jìn)行掌指關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，預(yù)防掌指關(guān)節(jié)攣縮。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查X射線片，視骨折愈合情況拔除克氏針；隨后遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)均進(jìn)行有效的主動(dòng)屈伸活動(dòng)；針道愈合后，將手置入溫水浸泡后進(jìn)行鍛煉。

1.4 觀察指標(biāo)

術(shù)后1～3個(gè)月，通過(guò)復(fù)查X射線片觀察骨折愈合情況及關(guān)節(jié)面平整度。術(shù)后6～12個(gè)月，分別測(cè)量患側(cè)及健側(cè)手指總主動(dòng)活動(dòng)度（total active motion,TAM）[4]，采用視覺(jué)模擬量表(visual analogue scale,VAS)評(píng)分評(píng)估疼痛情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后情況

本組20例患者術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均9個(gè)月，均獲得骨性愈合。所有患者均無(wú)針道感染、皮膚壞死、疼痛及關(guān)節(jié)炎等表現(xiàn)，返回原有工作崗位。術(shù)后1～3個(gè)月復(fù)查X射線片示：骨折愈合良好，關(guān)節(jié)位置良好，關(guān)節(jié)面平整，無(wú)畸形及關(guān)節(jié)脫位等表現(xiàn)。術(shù)后6～12個(gè)月采用手指TAM評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估：優(yōu)11例，良8例，中1例；VAS評(píng)分：19例0分，1例2分。

2.2 典型病例

典型病例1：患者，女，31歲，因戳傷致左環(huán)指中節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折伴掌側(cè)半脫位，采用克氏針阻擋技術(shù)、閉合復(fù)位固定進(jìn)行治療，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X射線示骨折端愈合良好、關(guān)節(jié)面平整，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查手指功能恢復(fù)良好，見圖1。

圖1 左環(huán)指中節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折伴掌側(cè)半脫位手術(shù)前后影像資料

典型病例2：患者，男，45歲，因戳傷致左小指中節(jié)指骨基底部掌側(cè)撕脫骨折伴背側(cè)半脫位，采用克氏針阻擋技術(shù)、閉合復(fù)位固定進(jìn)行治療，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查X射線示骨折端愈合良好、關(guān)節(jié)面平整，術(shù)后2個(gè)月復(fù)查左小指屈曲功能略受限，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查左小指屈曲功能良好，見圖2。

圖2 左小指中節(jié)指骨基底部掌側(cè)撕脫骨折伴背側(cè)半脫位手術(shù)前后影像資料

3 討論

在手部創(chuàng)傷中，中節(jié)指骨基底部撕脫骨折的診斷和治療都存在挑戰(zhàn)，受傷后標(biāo)準(zhǔn)化的X射線片對(duì)診斷及治療至關(guān)重要。對(duì)于沒(méi)有移位的中節(jié)指骨基底部撕脫骨折通常采用保守治療。移位的中節(jié)指骨背側(cè)撕脫骨折因中央腱牽拉，往往需要手術(shù)治療，否則易并發(fā)鈕孔畸形[5]。而對(duì)于移位的中節(jié)指骨基底部掌側(cè)撕脫骨折，當(dāng)基底部骨折塊占關(guān)節(jié)表面30%及以下時(shí)，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的不穩(wěn)定，可以采用非手術(shù)治療[6]；移位的中節(jié)指骨基底部掌側(cè)撕脫骨折，當(dāng)骨折塊面積占關(guān)節(jié)表面30%以上，往往存在不穩(wěn)定，需要手術(shù)治療。

治療手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折的手術(shù)方法較多，臨床上傳統(tǒng)手術(shù)方法多采用切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定或外支架、克氏針固定等。但關(guān)節(jié)周圍骨折的開放性手術(shù)治療往往存在較多并發(fā)癥，如切口感染、瘢痕攣縮粘連、關(guān)節(jié)僵硬疼痛、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等，嚴(yán)重者會(huì)遺留永久性的手部功能障礙，治療上仍存在較多爭(zhēng)議[7-9]。目前臨床上常見的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定，雖取得了不錯(cuò)的臨床效果[10]，但鋼板內(nèi)固定技術(shù)要求較高，需要特質(zhì)鋼板，費(fèi)用較高，部分醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院開展受限；而且存在切口感染風(fēng)險(xiǎn)；因鋼板植入后對(duì)伸肌腱干擾較大，術(shù)后易因瘢痕增生影響伸肌腱活動(dòng)；此外，鋼板需要二次手術(shù)取出，故鋼板內(nèi)固定技術(shù)在臨床應(yīng)用中存在較多問(wèn)題[11]。近年來(lái)我科采用克氏針阻擋、閉合復(fù)位固定的手術(shù)方法治療手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折，有效避免了上述弊端，取得了良好的臨床效果。

1988年Ishiguro等[12-13]首先提出采用閉合復(fù)位、克氏針阻擋法固定治療骨性錘狀指，術(shù)后取得良好療效，后經(jīng)不斷改進(jìn)并以“石黑法”命名，成為一種經(jīng)典的治療方法。在“石黑法”的啟示下，我們采用克氏針阻擋的方法、閉合復(fù)位固定中節(jié)指骨基底部撕脫骨折，手法牽引擠壓撕脫骨塊，打入阻擋克氏針，阻擋撕脫骨塊，閉合復(fù)位，克氏針固定關(guān)節(jié)，取得了良好療效?？偨Y(jié)技術(shù)要點(diǎn)如下：對(duì)于掌側(cè)撕脫骨折，阻擋克氏針進(jìn)針點(diǎn)位于指腹屈肌腱與指動(dòng)脈、指神經(jīng)之間，需要經(jīng)驗(yàn)豐富的手外科醫(yī)師操作，C型臂X射線機(jī)透視確認(rèn)后打入克氏針；對(duì)于背側(cè)撕脫骨折，阻擋克氏針進(jìn)針點(diǎn)位于中央腱兩側(cè)，C型臂X射線機(jī)透視確認(rèn)后打入克氏針。本研究進(jìn)一步改良“石黑法”的復(fù)位技巧，通過(guò)2枚阻擋克氏針進(jìn)行阻擋，較“石黑法”的1枚克氏針進(jìn)行阻擋更為可靠，阻擋后通過(guò)閉合手法復(fù)位，并進(jìn)行克氏針固定，不僅創(chuàng)傷小，費(fèi)用也低廉。且由于未切開復(fù)位，對(duì)周圍軟組織損傷較小，血供破壞少，出現(xiàn)肌腱粘連的可能性小，有利于周圍軟組織恢復(fù)以及骨折快速愈合，可早期進(jìn)行功能鍛煉，術(shù)后功能恢復(fù)良好。

綜上所述，對(duì)于手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折，采用克氏針阻擋技術(shù)、閉合復(fù)位固定的方法進(jìn)行治療，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，治療效果較好，值得臨床推廣。