阻擋法改良治療中節(jié)指骨基底部撕脫骨折的臨床療效

胡小峰,冷楠楠,李建美,周明偉,鄭曉飛,江起庭

（1. 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)骨科，江蘇 南京 210002；2. 南京江北醫(yī)院手足顯微外科，江蘇 南京 210048）

手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折多為閉合性損傷，易漏診，治療難度較大，如處理不當，對手指的外觀及功能將產生較大影響。當撕脫骨塊超過關節(jié)面1/3時往往導致關節(jié)不穩(wěn)定，多伴關節(jié)半脫位，因肌腱、側副韌帶及掌板等關節(jié)周圍軟組織牽拉影響，閉合復位難度較大，常需要手術治療。傳統(tǒng)手術方法多采用切開復位鋼板螺釘內固定或外支架、克氏針固定等，易并發(fā)切口感染，且手術中為解剖復位需充分暴露骨折塊及關節(jié)，對關節(jié)周圍軟組織損傷較大，易致瘢痕攣縮粘連、關節(jié)僵硬等并發(fā)癥，后期功能康復難度較大[1-3]。我科改良了傳統(tǒng)手術方法，采用克氏針阻擋技術、閉合復位固定治療手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入標準：①中節(jié)指骨基底背側或掌側撕脫骨折，為閉合性骨折；②骨折塊有移位，不穩(wěn)定。排除標準：①中節(jié)指骨基底部粉碎性骨折；②中節(jié)指骨基底部陳舊性骨折；③同側手伴有其他部位骨折，影響手部功能鍛煉；④既往存在手部功能障礙；⑤病理性骨折。

回顧性分析2019年5月至2022年5月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院秦淮醫(yī)療區(qū)骨科收治的20例中節(jié)指骨基底部撕脫骨折患者的臨床資料，其中男12例，女8例；年齡18～53歲，平均35.6歲。中節(jié)指骨基底部背側撕脫骨折7例，中節(jié)指骨基底部掌側撕脫骨折13例；示指2例，中指3例，環(huán)指7例，小指8例。參考Kiefhaber及Stern分型標準將其分為三型，其中Ⅰ型為關節(jié)面受累≤30%，Ⅱ型為關節(jié)面受累＜30%～＜50%，Ⅲ型為關節(jié)面受累≥50%。本組患者Ⅰ型2例，Ⅱ型15例，Ⅲ型3例。所有患者均簽署手術知情同意書。

1.2 手術方法

患者取仰臥位，患肢外展于側臺，指根神經(jīng)阻滯麻醉。

背側撕脫骨折：手法牽引、擠壓復位，將背側撕脫骨塊向遠端擠壓后屈曲近側指間關節(jié)，阻擋克氏針進針點分別位于中央腱兩側，于近節(jié)指骨遠端背側向近側打入2枚1.2 mm的克氏針，進針角度與近節(jié)指骨成35°～45°，穿透對側皮質，可在C型臂X射線機透視下進行，2枚阻擋克氏針位置滿意后，將近側指間關節(jié)過伸，依靠阻擋克氏針擠壓復位，1枚克氏針斜行固定近側指間關節(jié)于輕度過伸位，將遠指間關節(jié)固定于0°位。

掌側撕脫骨折：手法牽引、擠壓復位，將掌側撕脫骨塊向遠端擠壓后過伸近側指間關節(jié)，阻擋克氏針進針點分別位于屈肌腱與指神經(jīng)、指動脈之間，于近節(jié)指骨遠端指腹向近側打入1～2枚1.2 mm的克氏針，進針角度與近節(jié)指骨成30°～40°，穿透對側皮質，可在C型臂X射線機透視下進行，阻擋克氏針位置滿意后，將近側指間關節(jié)屈曲，依靠克氏針阻擋擠壓復位，1枚克氏針斜行固定近側指間關節(jié)于輕度屈曲位，將遠指間關節(jié)固定于0°位。

1.3 術后處理

所有患者均未預防性使用抗生素，術前、術后口服非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥物。術后復查手指正、側位X射線片。針孔消毒，以預防針孔感染。術后3 d適當進行掌指關節(jié)屈伸功能鍛煉，預防掌指關節(jié)攣縮。術后1～3個月復查X射線片，視骨折愈合情況拔除克氏針；隨后遠、近側指間關節(jié)均進行有效的主動屈伸活動；針道愈合后，將手置入溫水浸泡后進行鍛煉。

1.4 觀察指標

術后1～3個月，通過復查X射線片觀察骨折愈合情況及關節(jié)面平整度。術后6～12個月，分別測量患側及健側手指總主動活動度（total active motion,TAM）[4]，采用視覺模擬量表(visual analogue scale,VAS)評分評估疼痛情況。

2 結果

2.1 術后情況

本組20例患者術后隨訪6～12個月，平均9個月，均獲得骨性愈合。所有患者均無針道感染、皮膚壞死、疼痛及關節(jié)炎等表現(xiàn)，返回原有工作崗位。術后1～3個月復查X射線片示：骨折愈合良好，關節(jié)位置良好，關節(jié)面平整，無畸形及關節(jié)脫位等表現(xiàn)。術后6～12個月采用手指TAM評分系統(tǒng)評估：優(yōu)11例，良8例，中1例；VAS評分：19例0分，1例2分。

2.2 典型病例

典型病例1：患者，女，31歲，因戳傷致左環(huán)指中節(jié)指骨基底部背側撕脫骨折伴掌側半脫位，采用克氏針阻擋技術、閉合復位固定進行治療，術后2個月復查X射線示骨折端愈合良好、關節(jié)面平整，術后3個月復查手指功能恢復良好，見圖1。

圖1 左環(huán)指中節(jié)指骨基底部背側撕脫骨折伴掌側半脫位手術前后影像資料

典型病例2：患者，男，45歲，因戳傷致左小指中節(jié)指骨基底部掌側撕脫骨折伴背側半脫位，采用克氏針阻擋技術、閉合復位固定進行治療，術后2個月復查X射線示骨折端愈合良好、關節(jié)面平整，術后2個月復查左小指屈曲功能略受限，術后3個月復查左小指屈曲功能良好，見圖2。

圖2 左小指中節(jié)指骨基底部掌側撕脫骨折伴背側半脫位手術前后影像資料

3 討論

在手部創(chuàng)傷中，中節(jié)指骨基底部撕脫骨折的診斷和治療都存在挑戰(zhàn)，受傷后標準化的X射線片對診斷及治療至關重要。對于沒有移位的中節(jié)指骨基底部撕脫骨折通常采用保守治療。移位的中節(jié)指骨背側撕脫骨折因中央腱牽拉，往往需要手術治療，否則易并發(fā)鈕孔畸形[5]。而對于移位的中節(jié)指骨基底部掌側撕脫骨折，當基底部骨折塊占關節(jié)表面30%及以下時，不會導致嚴重的不穩(wěn)定，可以采用非手術治療[6]；移位的中節(jié)指骨基底部掌側撕脫骨折，當骨折塊面積占關節(jié)表面30%以上，往往存在不穩(wěn)定，需要手術治療。

治療手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折的手術方法較多，臨床上傳統(tǒng)手術方法多采用切開復位鋼板螺釘內固定或外支架、克氏針固定等。但關節(jié)周圍骨折的開放性手術治療往往存在較多并發(fā)癥，如切口感染、瘢痕攣縮粘連、關節(jié)僵硬疼痛、創(chuàng)傷性關節(jié)炎等，嚴重者會遺留永久性的手部功能障礙，治療上仍存在較多爭議[7-9]。目前臨床上常見的切開復位鋼板內固定，雖取得了不錯的臨床效果[10]，但鋼板內固定技術要求較高，需要特質鋼板，費用較高，部分醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院開展受限；而且存在切口感染風險；因鋼板植入后對伸肌腱干擾較大，術后易因瘢痕增生影響伸肌腱活動；此外，鋼板需要二次手術取出，故鋼板內固定技術在臨床應用中存在較多問題[11]。近年來我科采用克氏針阻擋、閉合復位固定的手術方法治療手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折，有效避免了上述弊端，取得了良好的臨床效果。

1988年Ishiguro等[12-13]首先提出采用閉合復位、克氏針阻擋法固定治療骨性錘狀指，術后取得良好療效，后經(jīng)不斷改進并以“石黑法”命名，成為一種經(jīng)典的治療方法。在“石黑法”的啟示下，我們采用克氏針阻擋的方法、閉合復位固定中節(jié)指骨基底部撕脫骨折，手法牽引擠壓撕脫骨塊，打入阻擋克氏針，阻擋撕脫骨塊，閉合復位，克氏針固定關節(jié)，取得了良好療效。總結技術要點如下：對于掌側撕脫骨折，阻擋克氏針進針點位于指腹屈肌腱與指動脈、指神經(jīng)之間，需要經(jīng)驗豐富的手外科醫(yī)師操作，C型臂X射線機透視確認后打入克氏針；對于背側撕脫骨折，阻擋克氏針進針點位于中央腱兩側，C型臂X射線機透視確認后打入克氏針。本研究進一步改良“石黑法”的復位技巧，通過2枚阻擋克氏針進行阻擋，較“石黑法”的1枚克氏針進行阻擋更為可靠，阻擋后通過閉合手法復位，并進行克氏針固定，不僅創(chuàng)傷小，費用也低廉。且由于未切開復位，對周圍軟組織損傷較小，血供破壞少，出現(xiàn)肌腱粘連的可能性小，有利于周圍軟組織恢復以及骨折快速愈合，可早期進行功能鍛煉，術后功能恢復良好。

綜上所述，對于手指中節(jié)指骨基底部撕脫骨折，采用克氏針阻擋技術、閉合復位固定的方法進行治療，手術操作簡單，并發(fā)癥少，治療效果較好，值得臨床推廣。