髓內(nèi)釘聯(lián)合植骨治療股骨骨折術(shù)后骨不連的效果

惠寧軍,葉義平,郭 俊，李耀輝，陳 燦，劉凱順，周祥興

（梧州市中醫(yī)醫(yī)院下肢骨一科，廣西 梧州 543000）

股骨是人體最長的管狀骨，而股骨骨折是臨床較常見的骨折類型，骨不連發(fā)生率較高，臨床處理尤為棘手[1]。目前手術(shù)是股骨骨折術(shù)后骨不連的首選治療方式，其中以內(nèi)固定聯(lián)合植骨治療效果較佳[2-3]。近年來，髓內(nèi)釘?shù)呐R床應用逐漸增加，其治療骨不連的效果確切[4]。植骨雖有效，但植骨方式選擇不當，會導致缺損區(qū)與植骨塊無法有效嵌合，很可能再次發(fā)生骨不連[5-6]。傳統(tǒng)式植骨采用填充或加壓的植骨方式，因缺損區(qū)與植骨塊未能完全嵌合，易導致骨生長緩慢、植骨失敗等。為確保植骨充分，盡可能減少移植骨與接受骨間的殘留空隙、實現(xiàn)廣泛且緊密接觸，需謹慎選擇植骨方式。捆柴式植骨使用足量的自體髂骨條，自體骨量不足時也可進行混合植骨，可聯(lián)用醫(yī)用納米羥基磷灰石/聚酰胺66復合骨填充材料，再用鋼絲環(huán)進行捆柴式固定，牢固捆扎骨條，為骨愈合提供有利環(huán)境。本研究采用髓內(nèi)釘聯(lián)合植骨治療股骨骨折術(shù)后骨不連并評價其有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2021年1月我院收治的股骨骨折術(shù)后骨不連患者40例，按入院先后順序分為對照組（20例，采用髓內(nèi)釘聯(lián)合傳統(tǒng)式植骨治療）和觀察組（20例，采用髓內(nèi)釘聯(lián)合捆柴式植骨治療）。2組性別、年齡、距首次手術(shù)時間、原內(nèi)固定物、骨不連類型、骨不連部位、初次骨折AO分型、初次受傷原因等基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準（20211010），患者對手術(shù)知情同意。

股骨骨折術(shù)后骨不連診斷標準：影像學檢查提示骨折術(shù)后9個月未觀察到骨折斷端愈合，且近3個月內(nèi)未觀察到骨折斷端愈合傾向[7-8]。

納入標準：①符合股骨骨折術(shù)后骨不連的標準[7-8]；②年齡18～＜60歲；③視覺、聽覺、語言功能正常；④單側(cè)股骨骨折。

排除標準：①合并心、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙；②合并心血管疾??；③感染性骨不連；④合并惡性腫瘤；⑤存在髓內(nèi)釘治療禁忌、植骨禁忌；⑥合并精神疾??；⑦合并血液疾?。虎嗖±硇怨钦?。

1.2 方法

術(shù)前準備：遵醫(yī)囑完善相關術(shù)前檢查，評估患者心理狀態(tài)，綜合評估患者手術(shù)耐受情況。術(shù)前30 min預防性使用抗生素，手術(shù)時間超過3 h需再次補充抗生素。觀察組患者采用髓內(nèi)釘聯(lián)合捆柴式植骨。髓內(nèi)釘復位固定：麻醉，消毒鋪巾，取原切口入路，切開皮膚、皮下組織等，同時保護好周圍血管、神經(jīng)，顯露原內(nèi)固定物并取出。僅分離骨折斷端位置的骨膜，鉆通閉合的骨髓腔，刮匙輕輕搔刮斷端，骨鑿清理硬化骨質(zhì)，并鑿出數(shù)條淺細骨槽至骨折端出現(xiàn)新鮮滲血。骨折復位后，用鋼板髓內(nèi)釘固定。捆柴式植骨：順一側(cè)髂骨走行，切開皮膚、皮下組織等，暴露髂骨，清除附著于髂骨外側(cè)前端的肌肉軟組織，取骨鑿，定位至髂后上嵴，鑿全髂骨骨板（5 cm×3 cm×1 cm）備用。再用骨蠟封閉取骨位置的松質(zhì)骨切口，充分止血?？晌湛p線逐層縫合。清理備用的全髂骨骨板，切除附著的軟組織。定位至髂骨塊中央松質(zhì)骨處，縱行切開，用骨刀將其對半鑿開，兩半均含松質(zhì)骨、皮質(zhì)骨，橫向鑿開，制作數(shù)個髂骨條，擬植骨備用。充分止血后，取鋼絲導向器，將鋼絲環(huán)精準置于骨折端，順沿股骨將髂骨條（松質(zhì)骨向內(nèi)、皮質(zhì)骨朝外）軸向圍繞骨不連，使其有序排列于鋼絲環(huán)內(nèi)，不留空腔。若自體骨量不足，或留有空腔，聯(lián)用醫(yī)用納米羥基磷灰石/聚酰胺66復合骨填充材料（60 cm×5 cm×5 cm），順骨折端軸線環(huán)形排列，用鋼絲環(huán)類似捆柴式捆扎骨條，妥善固定，確保骨條無松動跡象。放置引流管，清點手術(shù)物品，逐層縫合，無菌敷料包扎。

對照組患者采用髓內(nèi)釘聯(lián)合傳統(tǒng)式植骨，髓內(nèi)釘復位固定操作同觀察組。傳統(tǒng)式植骨：順一側(cè)髂骨走行，切開皮膚、皮下組織等，暴露髂骨后清除附著于髂骨外側(cè)前端的肌肉軟組織，取骨鑿，定位至髂后上嵴后側(cè)1.5 cm處，鑿全髂骨骨板（5 cm×3 cm×1 cm）備用，挖取松質(zhì)骨顆粒。再用骨蠟封閉取骨位置的松質(zhì)骨切口，充分止血后，可吸收縫線逐層縫合。進一步處理全髂骨骨板，清除附著的軟組織，借助髂骨塊用咬骨鉗將其處理成大小適宜的顆粒，擬植骨備用。充分止血后，定位至骨不連處，填充或加壓髂骨顆粒。放置引流管，清點手術(shù)物品，逐層縫合，無菌敷料包扎。

2組患者術(shù)后2～7 d予抗凝、抗感染治療。術(shù)后48 h內(nèi)，觀察引流量（記錄色、質(zhì)、量情況），24 h引流量不超過50 mL即可拔除引流管。術(shù)后第2天開始指導患者積極、正確地進行股四頭肌等長收縮訓練。術(shù)后第3天根據(jù)患者恢復狀況持續(xù)被動運動，2周后行部分負重活動。定期復查X射線，循序漸進增加鍛煉強度。

1.3 觀察指標

患者術(shù)后1、2、3、6、9個月通過門診復查，以Fernandez-Esteve骨痂評分[9]評估2組患者的骨痂生長情況。比較2組住院時間及骨愈合時間。骨愈合標準：①局部無壓痛、無縱向叩擊痛；②個體（主動/被動）活動時均未見異常；③下肢在不借助輔助工具情況下能夠行走3 min，且至少30步；④持續(xù)觀察2周，均未見骨折處變形；⑤X射線片檢查提示骨折端有連續(xù)性骨痂通過，骨痂≥75%。末次隨訪時行X射線檢查，以Johner-Wruhs評分[10]評價患者患側(cè)下肢功能恢復情況，并計算優(yōu)良率，優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。統(tǒng)計2組斷釘、關節(jié)僵硬、下肢深靜脈血栓、愈合不良等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)使用SPSS 23.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差（）表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 骨痂生長情況比較

觀察組術(shù)后2、3、6、9個月的Fernandez-Esteve骨痂評分均高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 術(shù)后Fernandez-Esteve骨痂評分比較（±s，n=20，分）

表1 術(shù)后Fernandez-Esteve骨痂評分比較（±s，n=20，分）

組別對照組觀察組tP 1個月0.28±0.07 0.31±0.09 1.177 0.247 2個月0.45±0.13 0.57±0.16 2.603 0.013 3個月0.89±0.22 1.07±0.25 2.417 0.021 6個月2.48±0.62 3.02±0.68 2.624 0.012 9個月3.24±0.71 3.63±0.35 2.203 0.034

2.2 住院時間及骨愈合時間比較

觀察組住院時間及骨愈合時間均短于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 患者住院時間及骨愈合時間比較（±s，n=20）

表2 患者住院時間及骨愈合時間比較（±s，n=20）

組別對照組觀察組tP住院時間（d）10.24±3.33 8.22±2.72 2.101 0.042骨愈合時間（月）8.48±1.51 5.48±1.35 2.098 0.043

2.3 下肢功能比較

觀察組下肢功能優(yōu)良率高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 患者下肢功能比較[n=20，例（%）]

2.4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n=20，例（%）]

2.5 典型病例

典型病例1：患者，男，51歲，因車禍導致左股骨干中上段粉碎性骨折，骨折移位明顯。距首次手術(shù)16個月，采用髓內(nèi)釘聯(lián)合傳統(tǒng)式植骨治療骨不連，術(shù)后骨痂生長情況良好。術(shù)后1個月X射線示骨折對位對線同前，內(nèi)固定位置良好，骨折端無明顯骨痂生長；術(shù)后9個月X射線示內(nèi)固定在位良好，部分骨折線仍然較清晰，骨折端一側(cè)可見大量骨痂生長，但尚未完全達到骨性愈合（圖1）。

圖1 典型病例1 X射線片

典型病例2：患者，男，39歲，因車禍導致左股骨干骨折端粉碎移位明顯。距首次手術(shù)10個月，采用髓內(nèi)釘聯(lián)合捆柴式植骨治療骨不連，術(shù)后骨痂生長情況良好。術(shù)后1個月X射線示骨折對位對線同前，內(nèi)固定位置良好，骨折端較前有少許骨痂生長；術(shù)后9個月X射線示內(nèi)固定在位良好，骨折線已消失，骨痂跨越并完全包裹骨折端，達到骨性愈合（圖2）。

圖2 典型病例2 X射線片

3 討論

股骨骨折內(nèi)固定物包括鋼板、髓內(nèi)釘，正確選擇內(nèi)固定物非常重要，而內(nèi)固定物型號的選擇同樣重要，髓內(nèi)釘直徑過小易造成骨折端缺乏穩(wěn)定愈合環(huán)境，骨折端旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，從而導致骨不連發(fā)生風險增加。筆者根據(jù)自身臨床經(jīng)驗，認為骨折愈合必須確保骨折端絕對穩(wěn)定。植骨具備骨傳導性、成骨性、骨誘導性等多重特性[11-12]。目前主要取自體骨植骨，傳統(tǒng)式植骨將其制成顆粒狀，填充或加壓至目標部位，以達到治療目的[13]。然而，傳統(tǒng)式植骨中自體骨有限，有可能造成缺損區(qū)與植骨塊無法有效嵌合，再次發(fā)生骨不連風險較高。若骨缺損范圍偏大，僅填充自體骨易導致不愈合，從而引起植骨丟失，這與傳統(tǒng)式植骨血運欠佳、植骨量不足、固定不充分等有關[14]。

本研究嘗試使用髓內(nèi)釘聯(lián)合捆柴式植骨治療股骨骨折術(shù)后骨不連，結(jié)果顯示，治療后2、3、6、9個月，觀察組Fernandez-Esteve骨痂評分均高于對照組，提示髓內(nèi)釘聯(lián)合捆柴式植骨治療股骨骨折術(shù)后骨不連，能促進骨痂生長。本研究中觀察組住院時間、骨愈合時間均短于對照組。原因可能是捆柴式植骨使用足量的自體髂骨條，能有效解決自體骨量不足的問題，再聯(lián)用醫(yī)用納米羥基磷灰石/聚酰胺66復合骨填充材料進行混合植骨，用鋼絲環(huán)進行捆柴式固定，能確保移植骨與接受骨充分接觸，幾乎無殘留空隙，確保骨膜血供，改善骨折端內(nèi)環(huán)境，且術(shù)后進行功能鍛煉，可進一步促進骨愈合；此外，髓內(nèi)釘固定能增強機械穩(wěn)定性，特別是明顯提高骨折端抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，與骨折愈合機制相符。

本研究中觀察組下肢功能優(yōu)良率高于對照組，提示髓內(nèi)釘聯(lián)合捆柴式植骨治療股骨骨折術(shù)后骨不連能有效恢復下肢功能。分析原因為髓內(nèi)釘固定性佳，能提供近似生物學固定，維持骨折端穩(wěn)定，能有效應對可能出現(xiàn)的有害應力（如彎曲），且無需外固定，患者早期可進行功能鍛煉，對下肢功能恢復大有裨益；此外，聯(lián)合捆柴式植骨具有成骨刺激作用，利于提高成骨能力。

骨不連處理不當很可能造成患者功能障礙，殘疾風險高[15-16]。植骨能產(chǎn)生成骨作用，然而由于植骨過程需要分離供、受骨區(qū)的軟組織，創(chuàng)傷明顯，有一定并發(fā)癥發(fā)生風險。有研究采用滑動植骨結(jié)合雙鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨骨折內(nèi)固定術(shù)后骨不連，先將取出的自體髂骨制備成火柴棒樣，再用刮匙刮取同側(cè)髂骨里的松質(zhì)骨，填充至股骨骨不連端間隙，把火柴棒樣的髂骨骨條沿股骨干的髓腔從內(nèi)延伸至骨不連斷端外放置，結(jié)果顯示，骨愈合率高，且無并發(fā)癥[17]。本研究結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘聯(lián)合捆柴式植骨治療股骨骨折術(shù)后骨不連并發(fā)癥少，與Xing等[17]的研究結(jié)果基本一致。分析原因可能是捆柴式植骨能促進移植骨與接受骨無縫隙接觸，骨條捆扎牢靠，可改善骨折端內(nèi)環(huán)境，為骨修復提供有利內(nèi)環(huán)境，便于患者早期功能鍛煉，促進骨愈合。

綜上，髓內(nèi)釘聯(lián)合捆柴式植骨治療股骨骨折術(shù)后骨不連，能促進骨痂生長，縮短住院時間和骨愈合時間，減少并發(fā)癥發(fā)生，促進下肢功能恢復。但本研究樣本量較小，且捆柴式植骨為治療股骨骨折術(shù)后骨不連的初步應用，還需要大樣本、長期臨床隨訪研究驗證其治療股骨骨折術(shù)后骨不連的優(yōu)勢。