AngioJet流變式機(jī)械血栓清除聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓對(duì)急性下肢深靜脈血栓的療效及影響因素分析

宋家明,孫健銘,潘江皓,張曉潔,雷勇

（1.衡水市人民醫(yī)院急診科，河北 衡水 053000；2.衡水市人民醫(yī)院介入科，河北衡水 053000；3.衡水市人民醫(yī)院腺體血管外科，河北 衡水 053000）

深靜脈血栓多見于下肢，治療原則在于清除血栓，預(yù)防致命性肺栓塞、下肢血栓蔓延發(fā)生[1]。抗凝治療能夠達(dá)到以上治療原則，但整體療效欠佳。研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)抗凝比較，導(dǎo)管接觸性溶栓（catheterdirected thrombolysis，CDT）能夠獲得更高的通暢率，其直接經(jīng)導(dǎo)管接觸血栓，從而開展針對(duì)性治療，可減少溶栓藥物使用量，提高血栓溶解率，效果顯著，但仍有部分患者出現(xiàn)血栓形成后綜合征，故如何降低溶栓相關(guān)并發(fā)癥已成為當(dāng)前研究重點(diǎn)[2-3]。AngioJet流變式機(jī)械血栓清除（AngioJet rheolytic thrombectomy，ART）是近年來(lái)新型減負(fù)荷介入技術(shù)，能夠有效清除靜脈血栓[4]，其聯(lián)合CDT治療下肢深靜脈血栓的效果仍處于探索階段。基于此，本研究采用ART聯(lián)合CDT治療下肢深靜脈血栓，以探討其臨床效果，同時(shí)，還分析了影響治療效果的獨(dú)立因素，以期為臨床防治、方案修訂提供科學(xué)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2020年2月至2022年7月我院收治的200例急性下肢深靜脈血栓形成患者的臨床資料，根據(jù)手術(shù)方法分為觀察組和對(duì)照組，每組100例。觀察組男68例，女32例；年齡（48.95±4.32）歲；出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間（5.36±2.45）d；病變位置：右下肢59例，左下肢41例。對(duì)照組男70例，女30例；年齡（48.87±4.41）歲；出現(xiàn)癥狀至就診時(shí)間（5.22±2.62）d；病變位置：右下肢61例，左下肢39例。2組基礎(chǔ)資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理審查標(biāo)準(zhǔn)（2021-3-009）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)下肢深靜脈造影或彩超檢查，明確單側(cè)下肢深靜脈血栓；②首次發(fā)病，且病程＜14 d；③出現(xiàn)疼痛、腫脹等典型癥狀；④臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重凝血功能障礙；②合并嚴(yán)重臟器病變；③存在溶栓、抗凝禁忌；④對(duì)比劑過(guò)敏。

1.2 方法

觀察組采用ART聯(lián)合CDT治療。術(shù)前經(jīng)健側(cè)置入下腔靜脈濾器，在患側(cè)行分段靜脈造影，根據(jù)患肢造影檢查結(jié)果（是否耐受俯臥位、腘靜脈顯影情況、血栓部位）選擇穿刺入路（患側(cè)腘靜脈順行穿刺或健側(cè)股靜脈逆行穿刺），0.889 mm親水超滑導(dǎo)絲配合導(dǎo)管輕柔通過(guò)血栓部位。隨后置換0.889 mm交換導(dǎo)絲和6F鞘管，后引入血栓噴射抽吸導(dǎo)管（6F Solent），在全程血栓段行Power Pulse模式下的尿激酶噴射溶栓，選取劑量250 000 U，靜置15 min后轉(zhuǎn)換為抽吸模式，再選擇500 mL生理鹽水+2 500 U肝素以1 mm/s速度順血流方向緩慢抽吸，時(shí)間不超過(guò)240 s。完成ART后，立即評(píng)估血栓清除情況。根據(jù)血栓殘留直徑選擇不同溶栓導(dǎo)管（5F或4F Uifuse溶栓導(dǎo)管）進(jìn)行CDT，期間需監(jiān)測(cè)凝血功能、血常規(guī)，間隔48 h再調(diào)整溶栓導(dǎo)管，并評(píng)估溶栓效果，同時(shí)確保溶栓導(dǎo)管繼續(xù)埋于血栓內(nèi)，溶栓劑選用500 000～750 000 U尿激酶，選擇靜脈輸液泵低劑量持續(xù)CDT模式，聯(lián)合4 100 U低分子肝素鈣皮下注射，每12 h給藥一次。后期進(jìn)行造影復(fù)查時(shí)，如髂靜脈血栓溶解后，殘留狹窄率仍超過(guò)50%，需進(jìn)行球囊擴(kuò)張，球囊大小8～12 mm；擴(kuò)張后殘余仍超過(guò)50%，需進(jìn)行病變段支架植入術(shù)；若術(shù)后造影檢查支架內(nèi)血流緩慢、管壁毛糙，需保留24 h導(dǎo)管溶栓。溶栓終止后，對(duì)于肢體腫脹者，需給予循環(huán)壓力治療儀按摩治療，每日1～2次，每次30 min，并給予每天2.5～5.0 mg華法林鈉口服，至少3個(gè)月。出院后告知患者穿治療型梯度彈力襪至少2年，踝部壓力維持30～40 mmHg。

對(duì)照組僅進(jìn)行CDT治療，具體方法及溶栓后處理方式均與觀察組相同。

1.3 療效評(píng)價(jià)

在2組患者治療前、治療后3個(gè)月評(píng)估患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差、血栓溶解率，統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。血栓溶解率=Ⅱ級(jí)率+Ⅲ級(jí)率。分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)需根據(jù)造影情況進(jìn)行評(píng)估[5]，Ⅰ級(jí)：血栓清除率≤50%；Ⅱ級(jí)：清除率為＞50%～＜95%；Ⅲ級(jí)：對(duì)比劑無(wú)滯留，深靜脈阻塞各段血流通暢，血栓清除率≥95%或完全清除。

1.4 分組標(biāo)準(zhǔn)和資料調(diào)查

將血栓溶解率作為療效評(píng)判依據(jù)，將患者分為療效佳組（Ⅱ級(jí)+Ⅲ級(jí)，n=88）及療效差組（Ⅰ級(jí)，n=12）。比較2組患者性別、年齡、酗酒史、外傷史、吸煙史、血栓時(shí)間、臥床時(shí)間、術(shù)前預(yù)防性抗凝、發(fā)病部位、血蛋白含量、血小板計(jì)數(shù)、首次治療等臨床資料。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，行t檢驗(yàn)；運(yùn)用二元Logistic回歸分析影響患者治療效果的獨(dú)立因素；α=0.05為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肢體周徑差比較

2組患者治療后3個(gè)月患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 2組患側(cè)與健側(cè)肢體周徑差比較（n=100，cm）

2.2 血栓溶解率比較

2組患者治療后3個(gè)月血栓溶解率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2組治療后3個(gè)月血栓溶解情況[n=100，例（%）]

2.3 術(shù)后并發(fā)癥情況比較

2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥情況[n=100，例（%）]

2.4 單因素分析

2組患者年齡、首次治療、血栓時(shí)間、臥床時(shí)間比較，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其余指標(biāo)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表4。

表4 2組患者一般資料比較[例（%）]

2.5 二元Logistic回歸分析

以療效為因變量（0=療效佳，1=療效差），以年齡（0=＜60歲，1=≥60歲）、首次治療（0=是，1=否）、血栓時(shí)間（0=＜7 h，1=7～14 h，2=＞14 h）、臥床時(shí)間（0=＜24 h，1=24～48 h，2=＞48 h）為自變量，納入二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥60歲、非首次治療、血栓時(shí)間≥7 h是影響患者治療效果的獨(dú)立因素（P＜0.05），見表5。

表5 二元Logistic回歸分析影響患者治療效果的獨(dú)立因素

3 討論

急性下肢深靜脈血栓形成是一種周圍血管疾病，具有潛在危害性，可因靜脈瓣膜功能損傷，出現(xiàn)單側(cè)肢體局部疼痛、突發(fā)膨脹，且在運(yùn)動(dòng)或行走時(shí)加劇疼痛感，隨著病情惡化，還可引起血栓形成后綜合征，繼發(fā)肺栓塞，影響患者生存質(zhì)量，故需盡早治療[6-7]。保守治療多以穿彈力襪、使用抗凝藥物為主，雖可一定程度緩解病癥，但整體療效欠佳[8]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)介入技術(shù)發(fā)展和成熟，取栓成功率呈明顯遞增趨勢(shì)，但在微創(chuàng)介入治療方案的選擇上仍存在爭(zhēng)議[9-10]。

本研究結(jié)果顯示，2組治療后與同組治療前大小腿周徑差比較，均有所縮小，說(shuō)明CDT、ART均能夠在一定程度上緩解肢體腫脹。其中，CDT主要是通過(guò)開放受阻靜脈，提高溶栓速度和效率，迅速消除靜脈回流不暢癥狀，從而促進(jìn)側(cè)支開放，順利消除血栓，恢復(fù)腿部周徑值[11-12]；觀察組治療后3個(gè)月大腿和小腿的周徑差小于對(duì)照組，血栓溶解率高于對(duì)照組，說(shuō)明ART聯(lián)合CDT治療更能促使病情改善，提高血栓溶解率。分析原因：一方面，與其他血栓清除技術(shù)比較，ART能更好地全面清除急性期血栓，這與ART機(jī)制有關(guān)。ART具有藥物-機(jī)械偶聯(lián)作用，不僅能夠進(jìn)行常規(guī)單純負(fù)壓吸引，對(duì)血栓負(fù)荷較大的患者，可通過(guò)高速、高壓形式噴射溶栓藥物，擊碎血栓并進(jìn)行抽吸，較其他手動(dòng)血栓清除法清除更為全面、操作更方便，且不受管徑、導(dǎo)管長(zhǎng)度等因素影響[13]。另一方面，ART和CDT聯(lián)合使用不僅能夠保護(hù)患肢近端深靜脈瓣膜，還能夠增強(qiáng)溶栓效果，提高局部藥物濃度，進(jìn)而促進(jìn)肌肉泵功能恢復(fù)，緩解腫脹感和疼痛感，提高短期內(nèi)血栓溶解率[14]。此外，2組術(shù)后并發(fā)癥比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明CDT聯(lián)合ART治療不會(huì)額外增加并發(fā)癥，安全性較高。

雖然ART聯(lián)合CDT治療效果顯著，但本研究中仍有12例治療效果不佳，為了提高日后整體療效，本研究針對(duì)影響療效的獨(dú)立因素進(jìn)行相關(guān)分析。二元Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，影響患者治療效果的因素包括年齡≥60歲、非首次治療、血栓時(shí)間≥7 h。分析原因如下：①年齡≥60歲的患者細(xì)胞再生能力差，且多合并高血壓、糖尿病、心腦血管等慢性疾病，使其組織供血減少，影響細(xì)胞所需營(yíng)養(yǎng)和氧氣的輸送，從而導(dǎo)致血流減慢、血凝過(guò)快，引起血栓[15]。②首次治療者預(yù)后效果更佳，考慮原因是首次治療者血管內(nèi)膜更光滑，且血栓溶解更徹底，消除了DVT形成的三大要素（即靜脈內(nèi)膜損傷、血流緩慢、血液高凝狀態(tài)），而多次治療者可因血管內(nèi)膜粗糙、血栓殘留等，增加繼發(fā)血栓再形成風(fēng)險(xiǎn)[16-17]。③雖然72 h內(nèi)進(jìn)行溶栓均可達(dá)到一定效果，但本結(jié)果中，血栓時(shí)間＜7 h者療效更佳，說(shuō)明越早進(jìn)行溶栓效果越好。這是因?yàn)樵缙谘ㄑ獫{素原含量和水分較為豐富，血栓質(zhì)地柔軟，纖維蛋白尚未明顯生成，此時(shí)進(jìn)行藥物治療，能更好地滲透于內(nèi)部血栓，從而溶解血栓[18]。

綜上所述，ART聯(lián)合CDT治療急性下肢深靜脈血栓形成，能夠提高溶栓率，減輕肢體腫脹，是一項(xiàng)積極、有效的溶栓技術(shù)。但整體療效仍受到患者年齡、血栓時(shí)間、治療時(shí)間的影響，故需針對(duì)此類危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，如做好術(shù)前篩查，對(duì)于高齡、反復(fù)治療、血栓時(shí)間≥7 h者，需慎重考慮是否進(jìn)行該項(xiàng)手術(shù)。