外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1與小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)性研究

高磊,劉偉棟,祁艷衛(wèi),王萍

（河北省兒童醫(yī)院普外科，河北 石家莊 050031）

腸套疊是兒童腹痛的常見原因之一，也是3個月至5歲兒童腸梗阻的常見誘因[1-2]。隨著微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在腸套疊的治療中應(yīng)用越來越多，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)治療效果良好、創(chuàng)傷小，但由于患兒術(shù)后機(jī)體免疫力低下且易出現(xiàn)腸道菌群失調(diào)，使得術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險較高[3-4]。醫(yī)院感染嚴(yán)重影響患兒術(shù)后轉(zhuǎn)歸，加重其痛苦。由于兒童是一類特殊群體，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后感染將顯著降低其治療依從性，且會增加治療難度，影響其生活質(zhì)量，同時給患兒家庭和社會帶來巨大的精神和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。既往研究多集中于小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的病原學(xué)分析及影響因素研究，而未對患兒感染進(jìn)行早期預(yù)測，因此目前仍缺乏其生物學(xué)預(yù)測指標(biāo)[4-5]。張春霞等[6]通過腫瘤壞死因子-α、正五聚蛋白3、降鈣素原診斷小兒腸套疊術(shù)后醫(yī)院感染，但其聯(lián)合敏感度較低，易導(dǎo)致漏診。尋找早期預(yù)測小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染風(fēng)險的高敏感度生物學(xué)指標(biāo)仍是臨床目前關(guān)注的問題。許多生物標(biāo)志物被應(yīng)用于感染性疾病的臨床預(yù)測和診斷，其中外周血中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR）、超敏C反應(yīng)蛋白/白蛋白（high sensitivity C-reactive protein/albumin,hs-CRP/ALB）、高遷移率族蛋白B1（high mobility group protein B1,HMGB1）與多種感染性疾病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，可影響疾病進(jìn)展及患者預(yù)后，然而其與小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的相關(guān)性研究較少[7-9]?；诖耍狙芯繉?04例行腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)的患兒作為研究對象，探究其術(shù)后醫(yī)院感染與外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平的相關(guān)性，以期為術(shù)后醫(yī)院感染的早期預(yù)測和有效防控提供理論基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析我院2019年3月至2022年1月因腸套疊接受小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)的104例患兒的臨床資料，年齡1～6歲。根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生醫(yī)院感染，將患兒分為未感染組（70例）和感染組（34例）。根據(jù)感染程度將感染組患兒分為輕度組（12例）和中重度組（22例）。收集患兒年齡、性別、病程、體質(zhì)量、手術(shù)時間、住院時間、疾病類型、預(yù)防性抗菌用藥情況。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①腸套疊診斷符合《小兒腹部外科學(xué)》[10]標(biāo)準(zhǔn)，通過臨床癥狀、空氣灌腸、腹部超聲檢查確診；術(shù)后醫(yī)院感染及感染程度符合《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測技術(shù)》[11]，經(jīng)病原學(xué)確診。②符合小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)手術(shù)指征，病程＜48 h，手術(shù)由同一醫(yī)師團(tuán)隊完成。③術(shù)前1個月內(nèi)未出現(xiàn)感染性疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重脫水、便血或營養(yǎng)不良。②對手術(shù)使用的麻醉藥物過敏。③伴有心、腦、腎、肝等功能障礙。④伴有惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（20220125-11）。

1.2 外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平測定

術(shù)后24 h內(nèi)采集患兒空腹靜脈血10 mL，分離血清，以3 000 r/min離心15 min（離心半徑14 cm），然后置于-80 ℃保存。采用XE-2100型全自動血細(xì)胞分析儀及配套試劑盒檢測中性粒細(xì)胞及淋巴細(xì)胞，計算NLR。采用ELISA法于25-315S酶標(biāo)儀下檢測hs-CRP、ALB、HMGB1水平，計算hs-CRP/ALB。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線分析外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平對小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的預(yù)測價值，曲線下面積（area under the curve,AUC）進(jìn)行Z檢驗。采用多因素Logistic回歸模型分析小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的單因素分析

感染組與未感染組腸套疊患兒年齡、性別、病程、體質(zhì)量、住院時間、疾病類型、預(yù)防性抗菌用藥情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），感染組手術(shù)時間≥2 h患兒比例顯著高于未感染組（P＜0.05），見表1。

表1 小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的單因素分析

2.2 感染組與未感染組患兒外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平比較

與未感染組相比，感染組腸套疊患兒外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平顯著升高（P＜0.05），見表2。

表2 感染組與未感染組患兒外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平比較（±s）

表2 感染組與未感染組患兒外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平比較（±s）

組別未感染組感染組tP n 70 34 NLR 5.16±1.34 7.85±1.98 8.166 0.000 hs-CRP/ALB 2.45±0.43 3.32±0.72 7.691 0.000 HMGB1（pg/mL）20.16±6.04 32.75±8.92 8.482 0.000

2.3 外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平對術(shù)后醫(yī)院感染的預(yù)測價值

以外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1單獨檢測及三者聯(lián)合預(yù)測概率為檢驗變量，以是否發(fā)生術(shù)后醫(yī)院感染為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，結(jié)果顯示，NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1預(yù)測小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的AUC分別為0.812（95%CI:0.718～0.906）、0.785（95%CI:0.693～0.877）、0.724（95%CI:0.622～0.826），預(yù)測臨界值分別為6.58、2.91、26.14 pg/mL，特異性分別為88.6%、85.7%、57.1%，敏感度分別為61.8%、61.8%、79.4%。三者聯(lián)合預(yù)測的AUC為0.922（95%CI:0.871～0.974），顯著高于單獨預(yù)測的AUC（Z=2.015、2.551、3.406，P＜0.05），聯(lián)合預(yù)測特異性為78.6%，敏感度為91.2%，見圖1。

圖1 外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平預(yù)測小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的ROC曲線

2.4 多因素Logistic回歸分析小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的影響因素

以手術(shù)時間（＜2 h=0，≥2 h=1）、NLR（＜6.58=0，≥6.58=1）、hs-CRP/ALB（＜2.91=0，≥2.91=1）、HMGB1（＜26.14 pg/mL=0，≥26.14 pg/mL=1）為自變量，以小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后發(fā)生醫(yī)院感染（否=0，是=1）為因變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，NLR≥6.58、hs-CRP/ALB≥2.91、HMGB1≥26.14 pg/mL均為小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的獨立危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的多因素Logistic回歸分析

2.5 不同感染程度腸套疊患兒外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平比較

與輕度組相比，中重度組腸套疊患兒外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平顯著升高（P＜0.05），見表4。

表4 不同感染程度腸套疊患兒外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平比較（±s）

表4 不同感染程度腸套疊患兒外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平比較（±s）

組別輕度組中重度組tP n 12 22 NLR 7.04±1.10 8.29±1.84 2.145 0.040 hs-CRP/ALB 2.96±0.48 3.52±0.79 2.232 0.033 HMGB1（pg/mL）28.17±6.21 35.25±8.76 2.474 0.019

3 討論

目前，腸套疊的最佳治療方法是靜水壓復(fù)位，對于復(fù)位不成功、腹膜炎和存在引導(dǎo)點的患者則需行手術(shù)治療[12]。常規(guī)開放手術(shù)作為腸套疊的主要治療方式，會引起術(shù)后疼痛、術(shù)后腸梗阻和粘連等；而腹腔鏡手術(shù)微創(chuàng)，可有效減少常規(guī)開放手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，有利于患者術(shù)后恢復(fù)[13-14]。但小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)仍存在一定局限性，采用腸鉗夾持患兒腸管時，腸管壁所受夾持力大，可能會使腸管撕裂或穿孔，從而導(dǎo)致患兒在術(shù)后易出現(xiàn)醫(yī)院感染，增加死亡風(fēng)險[6]。因此，尋找患兒醫(yī)院感染的早期預(yù)測指標(biāo)具有重要意義。

手術(shù)創(chuàng)傷屬于外界刺激，機(jī)體受外界創(chuàng)傷刺激后可通過多種途徑釋放細(xì)胞因子，且腹膜受損造成炎癥因子大量釋放，炎癥級聯(lián)反應(yīng)引發(fā)術(shù)后醫(yī)院感染，而NLR是一個可同時反映宿主炎癥和免疫狀態(tài)的臨床參數(shù)，與腸套疊患兒腸道炎癥有關(guān)[15-16]。本研究發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后感染患兒外周血NLR顯著升高，且中重度感染患兒高于輕度感染患兒，與Delgado-Miguel等[15]和Mori等[16]的研究結(jié)果一致?；诩韧芯客茰y，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染患兒腹膜受損可能更嚴(yán)重，體內(nèi)炎癥水平更高，因此外周血NLR升高。

研究顯示，發(fā)生炎癥反應(yīng)時機(jī)體將釋放多種炎性介質(zhì)，而hs-CRP作為炎癥水平上升時急劇增加的一種炎性介質(zhì)，可在發(fā)生細(xì)菌性感染、病毒感染、自身免疫疾病等時呈較高水平[17]。ALB是反映患者身體營養(yǎng)狀態(tài)及抵抗疾病能力的生物標(biāo)志物，可作為評估術(shù)后感染患者臨床早期預(yù)后的客觀指標(biāo)[18]。本研究結(jié)果表明，外周血hs-CRP/ALB水平隨感染程度增加而升高?；诩韧芯客茰y，腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后患兒機(jī)體免疫力低下，體內(nèi)營養(yǎng)平衡失調(diào)，使得ALB水平較低，感染發(fā)生，而患兒體內(nèi)局部炎癥損傷造成炎癥因子hs-CRP水平迅速增加。

HMGB1可由壞死的細(xì)胞被動釋放或炎癥細(xì)胞主動分泌，參與免疫、趨化、感染等過程[19]。本研究中術(shù)后感染患兒外周血HMGB1異常升高，可能原因是：手術(shù)創(chuàng)傷引起的創(chuàng)傷性刺激使得炎癥細(xì)胞大量分泌HMGB1，進(jìn)而參與術(shù)后感染的發(fā)生。此外，本研究通過ROC曲線及多因素分析發(fā)現(xiàn)，NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1升高均是醫(yī)院感染的獨立危險因素，且NLR預(yù)測腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的AUC可達(dá)0.812，特異性為88.6%，而敏感度僅為61.8%，三種指標(biāo)聯(lián)合預(yù)測敏感度提高至91.2%，且AUC為0.922，進(jìn)一步表明這三種指標(biāo)與腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染的發(fā)生密切相關(guān)，聯(lián)合檢測可提高預(yù)測效能，有助于患兒醫(yī)院感染的早期防治。

綜上，外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平在小兒腹腔鏡下腸套疊復(fù)位術(shù)后醫(yī)院感染中有較高的預(yù)測效能，三者水平越高則患兒術(shù)后感染風(fēng)險越大，將三種標(biāo)志物檢測與臨床工作相結(jié)合，有助于對患兒進(jìn)行全面的圍術(shù)期護(hù)理及干預(yù)。然而本研究未進(jìn)一步對術(shù)后外周血NLR、hs-CRP/ALB、HMGB1水平進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，仍待今后進(jìn)一步探討和驗證。