輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)聯(lián)合細節(jié)護理對上尿路結(jié)石患者腎功能及血流動力學的影響

閆 寧 ，白 虹，王曉寧

（中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院泌尿外科，山東 濰坊 261021）

上尿路結(jié)石是常見于泌尿外科的一類多發(fā)病，且其結(jié)石直徑通常較大，位置較為特殊，自然排出難度較大，嚴重影響正常的生活及生命健康。標準通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（SPCNL）是治療上尿路結(jié)石的一類主要手術(shù)方式，有著安全、微創(chuàng)等優(yōu)勢，可有效清除患者體內(nèi)體積相對較大的結(jié)石，但操作時通道較粗，腎實質(zhì)撕裂與擴張時易損傷血管，引起出血[1]。目前臨床已在不斷探討效果更為全面的手術(shù)方式，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（FURL）通過輸尿管軟鏡的可彎曲性逆行進入腎盂內(nèi)，從而有效解決結(jié)石回流至腎臟而輸尿管鏡無法繼續(xù)碎石的問題，兩種術(shù)式聯(lián)用，在有效碎石的同時降低發(fā)生腎臟組織、血管功能損傷的風險[2]。由于該疾病的特殊性，臨床多結(jié)合相關(guān)護理措施來輔助治療，細節(jié)護理可自患者入院即采取相關(guān)護理措施，并結(jié)合患者需求實時調(diào)整術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后各方面的護理措施，進一步促進患者術(shù)后恢復[3]?；诖耍狙芯恐荚谔接慡PCNL+FURL 聯(lián)合細節(jié)護理對上尿路結(jié)石患者腎功能與血流動力學的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年2 月至2023 年2 月中國人民解放軍陸軍第八十集團軍醫(yī)院收治的94 例上尿路結(jié)石患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，各47 例。對照組患者中女性24 例，男性23 例；年齡24～60 歲，平均（43.27±3.13）歲；病程2 個月 ～6年，平均（3.14±0.11）年；結(jié)石直徑8～25 mm，平均（15.35±3.02） mm；患病部位：左側(cè)31 例，右側(cè)16 例。觀察組患者中女性22 例，男性25 例；年齡23～60 歲，平均（43.24±3.12）歲；病程1 個月 ～6年，平均（3.15±0.13）年；結(jié)石直徑9～26 mm，平均（15.37±3.01） mm；患病部位：左側(cè)30 例，右側(cè)17 例。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間有可比性。診斷標準：參照《泌尿外科診治與進展》[4]中上尿路結(jié)石的診斷標準。納入標準：符合上述診斷標準；結(jié)石直徑≥ 7 mm；未合并尿路感染；符合手術(shù)指征。排除標準：合并膀胱結(jié)石或移植腎結(jié)石；尿道解剖結(jié)構(gòu)畸形；處于哺乳期或妊娠期或計劃妊娠。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會批準，且患者均已簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)與護理方法

1.2.1 手術(shù)方法 對照組患者接受SPCNL 治療，給予患者全身麻醉，麻醉起效后輸注0.2 g 注射用拉氧頭孢鈉（哈爾濱譽衡制藥有限公司，國藥準字H20083976，規(guī)格：0.5 g/支）、8～10 mL/kg 體質(zhì)量乳酸鈉林格注射液（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20055488，規(guī)格：500 mL）、100 mL 氯化鈉注射液（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20056758，規(guī)格：50 mL∶0.45 g），將輸尿管導管（蘇州佳洲醫(yī)療器械有限公司，型號：Fr5）經(jīng)尿道逆行置入患者體內(nèi)并進行固定，將患者體位改為俯臥位后將其腹部墊起，對其進行穿刺，穿刺點選于患者腋后線至肩胛下角線11 肋間隙，若未見腎積水則通過輸尿管注入適量生理鹽水使腎盂充盈，尿液流出后放置造瘺導絲，采用一次性使用尿道擴張器（江西狼和醫(yī)療器械有限公司，型號：8Fr）沿導絲建立標準操作通道，后采用輸尿管腎鏡（浙江天松醫(yī)療器械股份有限公司，型號：SS 型）及超聲氣壓彈道碎石系統(tǒng)（北京安和加利爾科技有限公司，型號：CQS-01）進行碎石操作，操作完畢后檢查有無殘留結(jié)石，拔除輸尿管導管，常規(guī)放置一次性使用膀胱造瘺管（江蘇耀華醫(yī)療器械科技有限公司，型號：16Fr）與輸尿管支架管（濟南中康順醫(yī)療器械有限公司，型號：Fr5），術(shù)畢，術(shù)后2～4 周視患者恢復情況將雙J 管拔除。觀察組患者在接受SPCNL 治療基礎(chǔ)上聯(lián)合FURL 治療，SPCNL操作同對照組，建立標準操作通道后將超滑導絲置入輸尿管中，并沿導絲將一次性使用無菌輸尿管鞘（蘇州瑞卓源醫(yī)學科技有限公司，型號：F10）置入后拔除導絲，將輸尿管軟鏡置入腎盂中并沿通道置入200 μm 激光光纖，與鈥激光治療機（廣州市普東醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號：HZ-B）進行連接后調(diào)節(jié)功率至0.8～1.0 J 進行鈥激光碎石，較大的結(jié)石用一次性使用內(nèi)窺鏡取石網(wǎng)籃（江蘇真由美生物科技有限公司，型號：WLA-1807-15）取出，碎石用沖洗液沖出。留置尿管應根據(jù)患者尿液顏色在術(shù)后2 d 將其拔除，術(shù)后應用抗生素常規(guī)預防感染，復查時明確碎石效果后將J 管拔除。兩組均于術(shù)后隨訪1 個月。

1.2.2 護理方法 兩組患者均接受細節(jié)護理干預，應于術(shù)前耐心為患者講解疾病與手術(shù)相關(guān)知識，并列舉既往手術(shù)成功案例，提前為患者講解手術(shù)室內(nèi)的布局與手術(shù)流程，緩解患者緊張、焦慮等負性情緒；監(jiān)測患者生命體征，明確患者有無抗凝藥物服用史并及時報告給醫(yī)師；術(shù)中應做好患者的保暖，檢查術(shù)中用到的各個儀器的性能是否正常，全力配合手術(shù)醫(yī)師進行手術(shù)操作，術(shù)后詳細記錄患者尿液情況，協(xié)助患者取正確體位，密切觀察雙J 管與尿管有無堵塞、受壓或打折等情況，并叮囑患者多進食高纖維類食物，保證大便通暢，鼓勵患者盡早下床活動，定期回院復診。兩組患者均從入院護理至出院。

1.3 觀察指標①圍術(shù)期指標。比較兩組患者住院時間、手術(shù)時間及腎造瘺管留置時間。②腎功能指標。分別于術(shù)前與術(shù)后24 h 采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，以2 500 r/min 轉(zhuǎn)速離心10 min 分離血清，采用全自動生化分析儀（桂林優(yōu)利特醫(yī)療電子有限公司，型號：URIT-8021A）檢測兩組患者血清尿酸、血肌酐、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白水平。③血流動力學。采用生命體征監(jiān)測儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：VS 8）監(jiān)測并記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后24 h 的平均動脈壓、中心靜脈壓、心率及呼吸頻率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料經(jīng)S-W 法檢驗證實均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨立t檢驗，對組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標比較觀察組患者住院時間、腎造瘺管留置時間均顯著短于對照組，手術(shù)時間顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標比較(±s)

組別 例數(shù) 住院時間(d) 手術(shù)時間(min) 腎造瘺管留置時間(d)對照組 47 8.54±0.31 113.12±5.15 3.33±0.08觀察組 47 7.11±0.10 128.14±8.07 2.12±0.05 t 值 30.097 10.756 87.930 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者腎功能指標比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h 兩組患者的腎功能指標水平均顯著升高，但觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者腎功能指標比較(±s)

表2 兩組患者腎功能指標比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 尿酸(μmol/L) 血肌酐(μmol/L) 中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(μg/L)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 47 275.22±10.61 347.24±7.31* 51.71±3.11 63.19±5.22* 3.44±0.34 4.34±0.40*觀察組 47 275.20±10.60 331.17±8.14* 51.73±3.10 56.43±3.01* 3.41±0.36 3.74±0.21*t 值 0.009 10.070 0.031 7.691 0.415 9.105 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血流動力學指標比較與術(shù)前比，術(shù)后24 h 兩組患者平均動脈壓均顯著升高，心率均顯著減慢，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者手術(shù)前后的中心靜脈壓與呼吸頻率及組間的各項血流動力學指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

表3 兩組患者血流動力學指標比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。1 mmHg=0.133 kPa；1 cmH2O=0.098 kPa。

組別 例數(shù) 平均動脈壓(mmHg) 中心靜脈壓(cmH2O) 心率( 次/min) 呼吸頻率( 次/min)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組 47 82.34±4.41 85.21±3.21* 6.31±1.01 6.08±0.78 74.77±5.14 71.42±4.30* 13.47±3.11 13.05±2.70觀察組 47 82.32±4.40 85.14±3.18* 6.29±1.03 6.05±0.75 74.79±5.16 71.25±4.26* 13.49±3.13 12.82±2.71 t 值 0.022 0.106 0.095 0.190 0.019 0.193 0.031 0.412 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 討論

上尿路結(jié)石多以血尿、疼痛為其主要臨床表現(xiàn)，且病情嚴重程度與結(jié)石大小、位置等存在密切聯(lián)系?，F(xiàn)臨床多采用SPCNL 治療該疾病，可有效清除結(jié)石，對患者術(shù)后恢復程度起促進作用，但該手術(shù)方式對于位置的要求較為特殊，如腎盂、腎盞等部位的結(jié)石作用較為局限[5]。FURL為通過可彎曲的軟性輸尿管進行碎石操作的一類微創(chuàng)手術(shù)方式，可彌補SPCNL 操作時的不足，充分清除位于機體各個部位的結(jié)石，且其對患者腎臟組織、血管等損傷程度相對較小。而二者聯(lián)合可起到協(xié)同作用，減少對患者尿路及輸尿管壁等部位損傷的同時，還具有術(shù)后恢復速度相對較快的特點[6]。同時，細節(jié)護理可根據(jù)患者自身的護理需求制定針對性措施，并全程以鼓勵、安慰性語言與患者進行交流，提高患者對醫(yī)護人員的信任程度，避免其出現(xiàn)不良情緒而影響治療[7]。本研究中，觀察組患者住院時間、腎造瘺管留置時間均顯著短于對照組，手術(shù)時間顯著長于對照組，表明SPCNL 聯(lián)合FURL 與全面護理雖會延長手術(shù)時間，但可顯著縮短住院時間與腎造瘺管留置時間，促進其術(shù)后恢復。

上尿路結(jié)石所造成的梗阻可引起患者出現(xiàn)局部炎癥反應，進而加重其輸尿管平滑肌痙攣、腎功能損傷等情況，而尿酸、血肌酐、中性粒細胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白均可用于評估機體腎功能，當腎臟發(fā)生病理改變時，可呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，而隨著病情的緩解其水平逐漸下降恢復正常，若患者在手術(shù)過程中出現(xiàn)嚴重創(chuàng)傷或應激反應，血流動力學相關(guān)指標也可呈異常狀態(tài)[8]。本研究中，與對照組比，術(shù)后24 h 觀察組患者的腎功能指標及平均動脈壓均降低，心率均減慢，表明SPCNL 聯(lián)合FURL 與細節(jié)護理對上尿路結(jié)石患者腎功能及血流動力學的影響均較小，與葛長龍等[9]研究結(jié)果一致。SPCNL 聯(lián)合FURL 可通過特定通道靶向進行碎石操作，更為準確、全面地消融患者體內(nèi)各個部位結(jié)石，降低對其周圍組織的損傷程度，對腎功能影響相對較小，同時減輕應激反應，避免影響其血流動力學。細節(jié)護理可對患者各項血流動力學進行密切監(jiān)測，根據(jù)患者病情變化及時調(diào)整護理措施，并時刻注意患者心理狀態(tài)，在保證患者生命體征穩(wěn)定的同時將其治療依從性提高[10]。

綜上，SPCNL 聯(lián)合FURL 與細節(jié)護理可顯著縮短患者住院時間，對患者腎功能損傷較小，不會明顯影響血流動力學指標，值得推廣與應用。