術(shù)后即刻不同宮內(nèi)節(jié)育器聯(lián)合多學(xué)科聯(lián)合診療體系的延伸護(hù)理對人工流產(chǎn)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響及安全性分析

陳煥俠，劉建平

（1.徐州市婦幼保健院計劃生育門診手術(shù)室；2.徐州市婦幼保健院計劃生育科，江蘇 徐州 221000）

隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟，人工流產(chǎn)術(shù)在臨床上被廣泛應(yīng)用。但人工流產(chǎn)術(shù)后若沒有做好避孕措施，可能會導(dǎo)致術(shù)后再次意外妊娠，多次人工流產(chǎn)術(shù)會造成子宮和宮頸的損傷，對生育功能產(chǎn)生不良影響。人工流產(chǎn)術(shù)后放置宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）是臨床上常用的避孕措施之一，其中花式IUD 避孕效果良好，但其有尾絲可能會刺激宮頸，導(dǎo)致宮頸炎[1]。吉妮致美IUD 能夠固定任何形態(tài)和大小的子宮，具有長效、可逆、接受性好等優(yōu)勢[2]。但目前臨床上對兩種IUD 效果并未達(dá)成統(tǒng)一意見。此外，人工流產(chǎn)術(shù)患者往往存在緊張不安的情緒，需要有效的干預(yù)措施以改善患者預(yù)后。多學(xué)科聯(lián)合診療（MDT）體系的延伸護(hù)理將多個學(xué)科相結(jié)合，彌補(bǔ)了單一學(xué)科較為局限性的不足，可有效利用醫(yī)療資源，為患者提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)[3]?；诖?，本研究旨在分析術(shù)后即刻置入吉妮致美IUD 聯(lián)合MDT 體系的延伸護(hù)理對人工流產(chǎn)患者的避孕效果及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019 年3 月至2022 年4 月徐州市婦幼保健院收治的49 例人工流產(chǎn)患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（24 例）和觀察組（25 例）。對照組患者年齡22～39 歲，平均（29.82±3.46）歲；孕周6～11 周，平均（8.43±1.15）周；孕次1～2 次，平均（1.45±0.13）次；宮腔深度7～11 cm，平均（9.14±0.26） cm。觀察組患者年齡23～39 歲，平均（29.85±3.42）歲；孕周6～10 周，平均（8.45±1.16）周；孕次1～3 次，平均（1.44±0.11）次；宮腔深度7～10 cm，平均（9.11±0.25） cm。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)（第8 版）》[4]中宮內(nèi)妊娠的標(biāo)準(zhǔn)；符合人工流產(chǎn)的手術(shù)指征；經(jīng)B 超證實為宮內(nèi)妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙；合并其他生殖系統(tǒng)病變；對IUD 過敏。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)本研究，患者和家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法 對照組患者在人工流產(chǎn)術(shù)后即刻置入花式IUD（煙臺計生藥械有限公司，國械注準(zhǔn)20163182411，型號：元宮型Cu365），在放置前確認(rèn)好深度和位置（緩慢將子宮拉直了解宮腔深度，放置器的位置根據(jù)子宮深度進(jìn)行調(diào)整）。在放置到宮底后往前推進(jìn)10 mm，放置完成后B 超檢查，確保放置成功，撤出放置器且輕拉尾絲，在距離宮頸口1.5～2.0 cm 位置剪斷尾絲，術(shù)后14 d 內(nèi)拒絕性生活。觀察組患者術(shù)后即刻置入吉妮致美IUD，采用含吲哚美辛硅橡膠的無支架固定式宮內(nèi)節(jié)育器（天津和杰醫(yī)療器械有限公司，國械注準(zhǔn)20153460104，型號：IN/DL-II），操作同對照組，兩組均由經(jīng)驗豐富的醫(yī)師完成操作。術(shù)后兩組患者均定期隨訪1 年。

1.2.2 護(hù)理方法 所有研究對象均接受MDT 體系的延伸護(hù)理：①建立護(hù)理團(tuán)隊，包括婦產(chǎn)科醫(yī)師和護(hù)士、臨床藥師、心理治療師、營養(yǎng)師等，明確團(tuán)隊各成員的具體職責(zé)，多科室會診制定初步診療方案。②責(zé)任護(hù)士在患者入院后主動了解患者病情，并協(xié)調(diào)MDT 成員進(jìn)行會診，各成員按照各自職責(zé)履行診療活動；若患者有異常情況，再次會診，調(diào)整護(hù)理干預(yù)措施，護(hù)士長負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)、溝通各學(xué)科成員，并監(jiān)督各項措施的實施。③通過講座、案例分享等形式糾正患者對疾病的錯誤認(rèn)知，減輕患者負(fù)性情緒，積極對待疾病。并將診療方案和患者家屬溝通，提高其配合度，獲得更好的治療效果。

1.3 觀察指標(biāo)①陰道出血量與出血時間。記錄兩組術(shù)后 2、24 h 陰道出血量和出血時間（從人工流產(chǎn)手術(shù)結(jié)束至陰道停止流血的時間）。②血清皮質(zhì)醇（Cor）、丙二醛（MDA）、多巴胺（DA）、血管緊張素- Ⅱ（Ang- Ⅱ）水平。術(shù)前、術(shù)后30 min、術(shù)后48 h，空腹?fàn)顟B(tài)下采集兩組患者靜脈血5 mL，放入離心設(shè)備，3 000 r/min 離心10 min取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平。③避孕效果。統(tǒng)計隨訪期間兩組患者脫落、帶器妊娠發(fā)生情況。④并發(fā)癥發(fā)生情況。記錄隨訪期間兩組患者發(fā)生白帶增多、不規(guī)則出血、經(jīng)期紊亂、經(jīng)量異常等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；計量資料均使用S-W 法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗，組內(nèi)術(shù)前術(shù)后比較采用配對t檢驗，多時間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者陰道出血量及出血時間比較觀察組患者陰道出血時間顯著短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后2、24 h 陰道出血量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者陰道出血量及出血時間比較(±s)

表1 兩組患者陰道出血量及出血時間比較(±s)

陰道出血時間(d)對照組 24 32.25±3.26 42.34±3.32 8.23±2.42觀察組 25 30.43±3.45 41.26±3.35 6.15±1.84 t 值 1.896 1.133 3.396 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) 術(shù)后2 h 陰道出血量(mL)術(shù)后24 h 陰道出血量(mL)

2.2 兩組患者血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比較與術(shù)前比，術(shù)后30 min、術(shù)后48 h 兩組患者血清Cor、 MDA、DA、Ang- Ⅱ水平均呈先升高再降低趨勢，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但兩組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比較(±s)

表2 兩組患者血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05，與術(shù)后30 min 比，#P＜0.05。Cor：皮質(zhì)醇；MDA：丙二醛；DA：多巴胺；Ang- Ⅱ：血管緊張素- Ⅱ。

組別 例數(shù) Cor(ng/mL) MDA(μmol/L)術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后48 h對照組 24 168.46±9.68 226.35±10.25* 172.74±7.63# 13.45±1.45 20.65±3.46* 13.97±1.15#觀察組 25 166.52±9.76 223.69±10.34* 170.72±7.62# 13.46±1.48 19.85±3.42* 13.83±1.13#t 值 0.698 0.904 0.927 0.024 0.814 0.430 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05組別 例數(shù) DA(ng/L) Ang- Ⅱ(ng/L)術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后48 h 術(shù)前 術(shù)后30 min 術(shù)后48 h對照組 24 70.28±3.54 106.24±4.67* 72.46±3.65*# 27.45±3.12 35.64±4.31* 28.14±3.24#觀察組 25 70.35±3.51 104.35±4.24* 71.53±3.62# 27.37±3.15 34.52±4.34* 28.17±3.25#t 值 0.069 1.484 0.895 0.089 0.906 0.032 P 值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 兩組患者避孕效果比較隨訪期間，對照組患者發(fā)生脫落2 例，脫落率8.33%（2/24），帶器妊娠2 例，帶器妊娠率9.09%（2/22）；觀察組患者發(fā)生脫落1 例，脫落率4.00%（1/25），帶器妊娠1 例，帶器妊娠率4.17%（1/24），組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.001、0.006，均P＞0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，觀察組、對照組并發(fā)癥總發(fā)生率進(jìn)行比較，觀察組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

宮內(nèi)放置IUD 是常見的長效避孕措施，本質(zhì)是一種長期、溫和的刮宮流產(chǎn)術(shù)，主要通過內(nèi)置的節(jié)育器引發(fā)子宮內(nèi)膜的無菌性炎癥反應(yīng)，使胚胎無法正常著床，從而達(dá)到避孕效果，但I(xiàn)UD 和子宮內(nèi)膜的機(jī)械摩擦，可加重不規(guī)則出血。人工流產(chǎn)術(shù)后即刻置入IUD 是多數(shù)女性避孕的首選措施，但不同類型IUD 的效果存在差別，何種IUD 對人工流產(chǎn)術(shù)后患者影響小、避孕效果好尚存在爭議。

花式IUD 的設(shè)計仿照了子宮生理形態(tài)、機(jī)能特點(diǎn)，由于局部壓迫發(fā)生炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生大量巨噬細(xì)胞，阻礙受精卵著床及胚胎發(fā)育，進(jìn)而達(dá)到避孕作用；其操作簡單，放置成功率高，且柔韌適中、彈性良好，可隨子宮收縮而變化，不易脫落和下移，但放置后會出現(xiàn)經(jīng)期延長、經(jīng)量增多、不規(guī)則出血等并發(fā)癥[5]。吉妮致美IUD 是第三代節(jié)育器，其為6 個銅套串聯(lián)在一根尼龍線上，頂端有一結(jié)固定在宮底肌層，懸掛在宮腔中，不宜脫落，因無支架對宮壁壓迫刺激較花式IUD 小，且銅離子具有殺傷精子的作用，從而產(chǎn)生避孕效果，但其包含吲哚美辛緩釋系統(tǒng)，緩慢釋放吲哚美辛藥物，能有效減少不規(guī)則出血、經(jīng)期過長、經(jīng)量過多等并發(fā)癥的發(fā)生；且相比花式IUD，吉妮致美IUD設(shè)計更加科學(xué)合理，沒有支架，明顯減輕了傳統(tǒng)支架對宮壁的刺激，有助于減輕對宮腔和宮腔頸造成的損傷，避免陰道長時間出血，縮短陰道出血時間，且吉妮致美IUD 體積小，柔軟可彎曲，可適應(yīng)子宮腔的形態(tài)，易于固定，避免因?qū)m腔形態(tài)與支架不適應(yīng)造成的各類不良反應(yīng)，并減少了脫落的風(fēng)險[6-7]。MDT 體系的延伸護(hù)理能夠及時發(fā)現(xiàn)診治中存在的問題，并予以改正，強(qiáng)化多學(xué)科團(tuán)隊優(yōu)勢，通過多種干預(yù)措施，提高診治效果，促進(jìn)人工流產(chǎn)術(shù)患者的術(shù)后恢復(fù)[8]。本研究中，觀察組患者陰道出血時間顯著短于對照組；隨訪期間，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組；兩組患者術(shù)后2、24 h 陰道出血量及隨訪期間脫落率、帶器妊娠率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，表明人工流產(chǎn)術(shù)后即刻置入吉妮致美IUD 或花式IUD 聯(lián)合MDT 體系的延伸護(hù)理避孕效果相當(dāng)，但吉妮致美IUD 可縮短陰道出血時間，減少并發(fā)癥，安全性較高。兩組患者術(shù)后出血量無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與兩種IUD 的手術(shù)置入方式一樣有關(guān)。

人工流產(chǎn)術(shù)會使患者產(chǎn)生一定程度的應(yīng)激反應(yīng)，且術(shù)后放置IUD，術(shù)后宮腔特異性排斥反應(yīng)也會加重患者應(yīng)激反應(yīng)，Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ等應(yīng)激因子水平過高，會導(dǎo)致機(jī)體交感神經(jīng)興奮，造成炎癥因子過量分泌，損害機(jī)體組織器官，影響手術(shù)效果[9]。本研究中，兩組患者術(shù)后血清Cor、MDA、DA、Ang- Ⅱ水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明人工流產(chǎn)術(shù)后即刻吉妮致美IUD 與花式IUD 均會對機(jī)體造成應(yīng)激反應(yīng)，但應(yīng)激反應(yīng)程度差異不明顯。分析原因可能是，吉妮致美IUD 與花式IUD 都是體外置入，花式IUD 柔韌適中且彈性良好，不易脫落，吉妮致美IUD無支架，能夠隨意彎曲，對子宮的刺激相對較輕，兩者對子宮的影響都較小，因此術(shù)后各項應(yīng)激因子水平?jīng)]有太大差異[10]。

綜上，人工流產(chǎn)術(shù)后即刻置入吉妮致美IUD聯(lián)合MDT體系的延伸護(hù)理與花式IUD 避孕效果相當(dāng)，但在縮短陰道出血時間、減少并發(fā)癥方面，吉妮致美IUD 效果更好。但本研究存在樣本量較少的不足，后續(xù)仍需多渠道、多中心擴(kuò)充樣本量進(jìn)一步探究。