影響子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的高危因素及預(yù)防措施探討

莫紫文 ，李培源，張應(yīng)亮

（南寧市第九人民醫(yī)院婦科，廣西 南寧 530409）

子宮內(nèi)膜癌是婦科常見的惡性腫瘤性疾病，指發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一種上皮性惡性腫瘤，該病好發(fā)于絕經(jīng)或長(zhǎng)期服用單一激素而無孕酮拮抗的群體中，患者早期無明顯癥狀，多為絕經(jīng)后陰道出血、陰道排液、下腹隱痛不適等，通常是在普查或其他原因檢查中被偶然發(fā)現(xiàn)。子宮內(nèi)膜癌患者整體預(yù)后情況較好，生存率較高，但臨床患者經(jīng)治療后仍會(huì)出現(xiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況[1]。子宮內(nèi)膜癌的治療以手術(shù)治療為主，輔以放療、化療和激素等綜合治療。治療方案應(yīng)根據(jù)病理診斷和組織學(xué)類型，以及患者全身狀況等綜合評(píng)估以制訂治療方案。但經(jīng)治療后如何預(yù)防復(fù)發(fā)、避免轉(zhuǎn)移是臨床工作中的重點(diǎn)，分析影響患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，制定合理的術(shù)后輔助治療是降低患者復(fù)發(fā)率、改善預(yù)后情況的關(guān)鍵?；诖嗽O(shè)立本研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南寧市第九人民醫(yī)院2018 年4 月至2020 年4 月收治的214 例子宮內(nèi)膜癌患者的臨床資料，患者經(jīng)治療后均隨訪3 年，隨訪期間定期詢問患者癥狀、進(jìn)行體檢，以及檢查盆腔，若發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則為復(fù)發(fā)。根據(jù)是否復(fù)發(fā)將患者分為復(fù)發(fā)組（43 例）、未復(fù)發(fā)組（171 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《婦產(chǎn)科疾病診療指南（第3 版）》[2]中子宮內(nèi)膜癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床分期[3]診斷為Ⅰ ～ Ⅱ期；②接受標(biāo)準(zhǔn)的全面分期手術(shù)治療，術(shù)后采取相應(yīng)放、化療措施進(jìn)行輔助治療；③所提供的資料準(zhǔn)確完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他惡性腫瘤；②患有嚴(yán)重心、肝、腎等器官功能不全；③不耐受手術(shù)治療。本研究經(jīng)南寧市第九人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法①收集比較兩組患者一般資料，進(jìn)行單因素分析。一般資料包括年齡、BMI、腫瘤大?。? cm（是，否）、淋巴血管間隙侵犯（是，否）、肌層浸潤(rùn)深度≥ 1/2（是，否）、病理分級(jí)（G1、G2、G3）、雌激素受體（ER）（陽性，陰性）、孕激素受體（PR）（陽性，陰性）、放化療史（是，否）、細(xì)胞增殖相關(guān)蛋白（Ki-67）表達(dá)[免疫組化染色結(jié)果顯示陽性細(xì)胞數(shù)為10%～26%即為弱陽性（+）、26%＜陽性細(xì)胞數(shù)為≤ 50%即為陽性（++）、＞50%即為強(qiáng)陽性（+++）]。②以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，是否復(fù)發(fā)為因變量，納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多組間比較采用χ2趨勢(shì)分析；計(jì)量資料經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸模型，篩選影響子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的單因素分析復(fù)發(fā)組患者年齡大于未復(fù)發(fā)組，腫瘤大小＞2 cm、淋巴血管間隙侵犯、肌層浸潤(rùn)深度≥ 1/2、病理分級(jí)G3級(jí)、ER 陰性、PR 陰性、無放化療史、Ki-67 表達(dá)（++）患者占比均高于未復(fù)發(fā)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），兩組患者BMI 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 影響子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的單因素分析

2.2 影響子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析以單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，以是否復(fù)發(fā)作為因變量，納入多因素Logistic 回歸模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，年齡大、腫瘤大小＞2 cm、有淋巴血管間隙侵犯、肌層浸潤(rùn)深度≥ 1/2、病理分級(jí)G3級(jí)、ER 陰性、PR 陰性、無放化療史、Ki-67 表達(dá)（++）是影響子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=1.933、2.956、3.743、3.466、3.165、3.053、1.846、3.504、2.168，均P＜0.05），見表2。

表2 影響子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

子宮內(nèi)膜癌與卵巢癌、宮頸癌并列為女性最常見的三大惡性腫瘤，該病臨床癥狀不具有特異性，易被漏診或誤診。目前子宮內(nèi)膜癌最主要的治療方式仍是手術(shù)治療，通過病理分期準(zhǔn)確判斷病變范圍和轉(zhuǎn)移程度，及時(shí)切除病變部位和可能發(fā)生轉(zhuǎn)移的病灶，能夠取得較高的治愈率。通常Ⅰ期患者分化好，可行全子宮及雙側(cè)附件切除術(shù)；Ⅱ期患者行廣泛子宮切除及雙側(cè)附件切除術(shù)，同時(shí)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除；Ⅲ期和Ⅳ期患者子宮內(nèi)膜癌手術(shù)除切除子宮、附件外，還應(yīng)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，切除肉眼可見的所有病灶。雖然早期子宮內(nèi)膜癌5 年相對(duì)生存率較高，但是如果患者就診時(shí)已處于晚期，或早期治療后出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，5 年生存率較低[4]。當(dāng)患者出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)現(xiàn)象時(shí)，治療難度則會(huì)相應(yīng)增加，因此尋找影響患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)因素對(duì)于改善預(yù)后意義重大。

本研究中，經(jīng)單因素與多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡大、腫瘤大?。? cm、有淋巴血管間隙侵犯、肌層浸潤(rùn)深度≥ 1/2、病理分級(jí)G3級(jí)、ER 陰性、PR 陰性、無放化療史、Ki-67 表達(dá)（++）是影響子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析其原因可能在于：①高齡患者免疫力較低，機(jī)體各項(xiàng)器官會(huì)出現(xiàn)不同程度的衰退，且通常伴有多種合并癥，對(duì)術(shù)后恢復(fù)造成不利影響，復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)隨之增大[5]。針對(duì)年齡較高的患者，臨床在遵醫(yī)囑情況治療原發(fā)疾病以控制病情的同時(shí)，可建議其適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，增強(qiáng)自身體質(zhì)，另注意清淡飲食、保持良好的心態(tài)，進(jìn)而輔助提高治療效果，降低患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。②腫瘤直徑越大表明腫瘤對(duì)機(jī)體的浸潤(rùn)程度越深，當(dāng)腫瘤大?。? cm 時(shí)，癌細(xì)胞會(huì)逐漸滲透至血管內(nèi)部，進(jìn)而加重病情，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高[6]。針對(duì)腫瘤大小＞2 cm 的患者，患者術(shù)后若能夠接受化學(xué)治療，可以達(dá)到鞏固手術(shù)效果的作用，因此也有助于降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。③經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移是子宮內(nèi)膜癌重要的擴(kuò)散方式，腫瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到淋巴、血管中，然后通過淋巴流和血流運(yùn)送到身體的其他部位，也是導(dǎo)致子宮內(nèi)膜癌患者疾病復(fù)發(fā)的重要因素之一[7]。針對(duì)此類患者，應(yīng)當(dāng)對(duì)患者生命體征進(jìn)行密切監(jiān)護(hù)，并在醫(yī)師的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行腫瘤細(xì)胞化學(xué)治療，以保證患者生命質(zhì)量，進(jìn)而降低復(fù)發(fā)率。④子宮內(nèi)膜肌層浸潤(rùn)是指腫瘤浸潤(rùn)到子宮的肌層，由于腫瘤浸潤(rùn)的深度不同，腫瘤分期情況也不同，腫瘤浸潤(rùn)越深，表明腫瘤分期越晚，則復(fù)發(fā)的概率也越大[8]。肌層浸潤(rùn)深度≥ 1/2 患者經(jīng)手術(shù)治療后應(yīng)結(jié)合患者自身情況選取合適的放化療方案，有利于以降低復(fù)發(fā)率。⑤G1、G2、G3分別對(duì)應(yīng)著高分化、中分化、低分化，分化程度越低提示病灶惡性程度越高，腫瘤轉(zhuǎn)移、侵襲能力越強(qiáng)，手術(shù)越難徹底清除腫瘤病灶，因此病理分級(jí)G3級(jí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)更高[9]。對(duì)于此類患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)結(jié)合輔助化療、激素治療或靶向免疫治療以降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。⑥ER、PR 均為子宮內(nèi)膜癌的常用標(biāo)志物，ER 陽性反映雌激素可以與ER 結(jié)合，ER陰性表達(dá)則其對(duì)應(yīng)的生物學(xué)活性逐漸喪失，部分組織細(xì)胞可失去性激素受體，受體蛋白合成受阻，進(jìn)而會(huì)促進(jìn)子宮內(nèi)膜再次發(fā)生病變；而PR 陰性可反映孕激素?zé)o法與PR 有效結(jié)合，進(jìn)而難以在子宮內(nèi)膜組織中發(fā)揮對(duì)抗雌激素的作用，進(jìn)而患者預(yù)后較差，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較高。ER、PR 陰性患者后續(xù)可持續(xù)進(jìn)行放化療的方法控制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，同時(shí)術(shù)后需及時(shí)檢測(cè)兩項(xiàng)指標(biāo)的表達(dá)情況，更利于對(duì)復(fù)發(fā)及預(yù)后情況的預(yù)測(cè)[10]。⑦經(jīng)手術(shù)治療后的患者體內(nèi)仍然會(huì)存留亞臨床病灶，若術(shù)后無放化療的抑制及殺傷作用，腫瘤細(xì)胞仍會(huì)出現(xiàn)增殖，會(huì)導(dǎo)致癌細(xì)胞失控生長(zhǎng)，會(huì)引起子宮內(nèi)膜癌的復(fù)發(fā)[11]。因此建議經(jīng)手術(shù)治療后的患者繼續(xù)進(jìn)行放化療，以改善預(yù)后。⑧Ki-67 高表達(dá)提示細(xì)胞增生活躍，具有更強(qiáng)的侵襲性，其與細(xì)胞的惡性程度增強(qiáng)、增殖活躍有一定關(guān)系，其表達(dá)水平高可加快內(nèi)膜癌的病情進(jìn)展[12]。對(duì)于Ki-67 高表達(dá)患者，臨床上可通過定期檢測(cè)Ki-67 表達(dá)情況評(píng)估患者的預(yù)后，結(jié)合檢測(cè)結(jié)果給予適當(dāng)?shù)男g(shù)后輔助治療（靶向治療、局部放射治療等），以降低復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。但本研究仍存在不足，本研究所納入病例Ki-67 表達(dá)實(shí)際檢測(cè)過程中均為陽性，無陰性表達(dá)的病例，因此，后期需針對(duì)子宮內(nèi)膜癌患者Ki-67 表達(dá)情況是否會(huì)影響復(fù)發(fā)，進(jìn)行更加深入的研究。

綜上，年齡大、腫瘤大小＞2 cm、有淋巴血管間隙侵犯、肌層浸潤(rùn)深度≥ 1/2、病理分級(jí)G3級(jí)、ER 陰性、PR陰性、無放化療史、Ki-67 表達(dá)（++）是影響子宮內(nèi)膜癌患者復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床上可針對(duì)上述因素給予針對(duì)性干預(yù)措施，進(jìn)而降低患者復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。