維持性血液透析患者自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失功影響因素的多元回歸性分析

武貴群 ，李媛媛，陳 博，胡崟鈺

（南通市第六人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 南通 226000）

維持性血液透析是一種常見的治療慢性腎臟疾病的方法，通過清除體內(nèi)的廢物和多余液體來維持患者的生命。在血液透析治療中，選擇合適的血管通路對(duì)于患者的治療效果和生活質(zhì)量至關(guān)重要。自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺（AVF）作為血液透析的首選血管通路，具有較低的感染率和血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，且具有長期穩(wěn)定性，但是在臨床中，可能由于各種原因?qū)е翧VF 失功，致使患者管腔狹窄或閉塞，進(jìn)而減少血管通路血流量，影響患者維持性血液透析的治療效果[1]。AVF 失功的原因復(fù)雜多樣，包括血管狹窄、血栓形成、動(dòng)靜脈瘺口閉塞等[2]。因此，深入了解導(dǎo)致AVF 失功的因素對(duì)于提高血液透析患者的治療效果具有重要意義。基于此，本研究通過回顧性分析96 例維持性血液透析患者的臨床資料，旨在探討導(dǎo)致AVF 失功的不同影響因素，以期為臨床治療、預(yù)防該疾病提供指導(dǎo)依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南通市第六人民醫(yī)院2020年10 月至2023 年5 月收治的96 例維持性血液透析患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腎臟病診療指南（第3版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)等檢查及癥狀體征觀察等確診為終末期腎病；接受AVF 術(shù)，并且將內(nèi)瘺作為維持性血液透析治療的血管通路；血液透析時(shí)間在3 個(gè)月以上；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤、精神疾病、意識(shí)障礙；合并血液系統(tǒng)或免疫系統(tǒng)疾?。换加袊?yán)重感染性疾病。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 所有患者均進(jìn)行維持性血液透析治療，透析頻率為3 次/周，4 h/次，調(diào)整內(nèi)瘺血流量為500 mL/min，應(yīng)用碳酸氫鹽作為透析液，調(diào)整流量為500 mL/min。并根據(jù)患者的具體情況選擇合適的全身麻醉或局部麻醉，選取患者橈動(dòng)脈和橈靜脈作為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血管，于腕上3 cm 作豎切口，暴露橈動(dòng)脈和橈靜脈。將橈動(dòng)脈和橈靜脈進(jìn)行端側(cè)吻合。對(duì)連接處血管進(jìn)行修整，確保血流通暢，而后縫合切口。記錄患者在接受血液透析治療的3 個(gè)月內(nèi)，AVF 失功發(fā)生情況。根據(jù)AVF 失功情況進(jìn)行分組，將AVF 暢通患者的臨床資料納入暢通組，AVF 失功患者的臨床資料納入失功組。AVF 術(shù)失功判定標(biāo)準(zhǔn)：維持性血液透析時(shí)血流量低于200 mL/min，同時(shí)瘺管流出管道震顫減弱、搏動(dòng)消失，觸診過程中血管呈條索狀感覺，超聲檢測(cè)內(nèi)瘺直徑在2.7 mm 以下[4]。

1.2.2 資料收集 收集兩組患者的臨床一般資料，包括：性別、年齡、 BMI、透析時(shí)間，是否合并高血壓、糖尿病、高脂血癥，是否有吸煙史，血尿酸水平（采集患者透析治療期間的空腹靜脈血5 mL，采用液相色譜法測(cè)定血尿酸水平）、穿刺壓迫時(shí)間、血紅蛋白、纖維蛋白原（采用光電比色法檢測(cè)血紅蛋白、纖維蛋白原）、是否存在高凝傾向（血小板計(jì)數(shù)＞400×109/L，凝血酶原時(shí)間延長等）、前臂動(dòng)靜脈內(nèi)徑[應(yīng)用多功能血管超聲儀（深圳市德力凱醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：MVU-6202）掃描血管]、吻合方式（端側(cè)吻合、非端側(cè)吻合）。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)兩組患者的臨床一般資料進(jìn)行單因素分析；②將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)，納入多因素Logistic 回歸模型分析，篩選出影響AVF 失功的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均經(jīng)S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；采用多因素Logistic 回歸分析AVF 失功的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響AVF 失功的單因素分析本研究96 例維持性血液透析患者中，AVF 暢通的患者有77 例，占比為80.21%（77/96），失功的有19 例，占比為19.79%（19/96）。失功組年齡≥ 60 歲，有高血壓、有糖尿病、有高脂血癥、有吸煙史，血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間≥ 30 min、血紅蛋白＜90 g/L、纖維蛋白原＜2 g/L、前臂動(dòng)靜脈內(nèi)徑＜2 mm 的患者占比均高于暢通組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響AVF 失功單因素分析

2.2 影響AVF 失功的多因素Logistic 回歸分析將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，AVF 失功作為因變量，納入多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥ 60歲、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間≥ 30 min、血紅蛋白＜90 g/L、存在高凝傾向、前臂動(dòng)靜脈內(nèi)徑＜2 mm 均為影響AVF 失功的危險(xiǎn)因素，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（OR=3.971、4.208、1.519、3.111、4.328、9.845、2.529、4.191、6.215，均P＜0.05），見表2、表3。

表2 多因素Logistic 回歸分析變量賦值情況

表3 影響AVF 失功的多因素Logistic 回歸分析

3 討論

AVF 作為血液透析的血管通路，起著連接動(dòng)脈和靜脈的重要作用，透析時(shí)可提供穩(wěn)定和充足的血流量，減少感染和血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，延長透析通路的壽命。AVF 失功是由于管腔狹窄或閉塞導(dǎo)致血管通路血流量明顯降低，以至于無法進(jìn)行血液透析。國內(nèi)有研究顯示，248 例血液透析患者發(fā)生AVF 失功率可達(dá)22.18%[5]。而本研究中，96 例維持性血液透析患者中，AVF 失功的占19.79%，稍低于上述報(bào)道，可能是受觀察時(shí)間、地區(qū)差異等因素的影響，但仍警醒臨床需重視該現(xiàn)象。

本研究經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，年齡≥ 60 歲、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間≥ 30 min、血紅蛋白＜90 g/L、存在高凝傾向、前臂動(dòng)靜脈內(nèi)徑＜2 mm 均為影響AVF 失功的危險(xiǎn)因素，探討其原因可能與以下因素有關(guān)，年齡是一個(gè)重要的影響因素，隨著患者年齡的增長，其高血壓、糖尿病、高脂血癥等相關(guān)基礎(chǔ)疾病逐漸增多，對(duì)患者微血管和血管壁造成損傷，導(dǎo)致血管彈性下降，血液黏度增大，增加血液凝塊形成的風(fēng)險(xiǎn)，使其更容易產(chǎn)生血栓和內(nèi)瘺狹窄，影響AVF 的功能，從而增加AVF 失功的概率[6]。針對(duì)存在該類因素的維持性血液透析患者，臨床醫(yī)務(wù)人員需要落實(shí)重點(diǎn)人群的監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)工作，加強(qiáng)對(duì)老年人群及患有基礎(chǔ)疾病患者的指導(dǎo)力度，積極控制日常飲食，對(duì)飲食中的鈉鹽、糖分的攝入量進(jìn)行嚴(yán)格控制；同時(shí)落實(shí)基礎(chǔ)疾病管理工作，指導(dǎo)其合理用藥，以控制其血壓、血糖及血脂水平。

血尿酸是嘌呤代謝產(chǎn)物，其水平通常與痛風(fēng)和高尿酸血癥相關(guān)，而痛風(fēng)和高尿酸血癥可能導(dǎo)致血管炎癥和血栓形成，這可能會(huì)對(duì)AVF 的功能產(chǎn)生不良影響[7]。然而，目前尚缺乏直接證據(jù)來支持血尿酸水平與AVF 失功之間的關(guān)聯(lián)，因此，后續(xù)還待進(jìn)一步的研究調(diào)查其相關(guān)性，但同時(shí)臨床仍需注意尿酸過高的行AVF 維持性血液透析患者。穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間過長，極可能導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍有血腫表現(xiàn)，對(duì)血管血流速度產(chǎn)生影響，提高AVF 狹窄、栓塞的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[8]。此外，童昌軍等[9]研究表示，過低的血紅蛋白可能會(huì)增加血流量，增加內(nèi)瘺處渦流情況的發(fā)生，而渦流可能會(huì)導(dǎo)致該處血管內(nèi)膜損傷，進(jìn)而增加血管閉塞風(fēng)險(xiǎn)，而血紅蛋白過高可能會(huì)增加血液黏度，增加血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，因此將其控制在90～120 g/L 的范圍內(nèi)對(duì)內(nèi)瘺的影響最小。血小板計(jì)數(shù)過高、凝血酶原時(shí)間延長等存在高凝傾向的患者機(jī)體可能更容易形成血栓，從而影響AVF 的通暢性和功能；此外，該類現(xiàn)象還可能導(dǎo)致患者血管炎癥和血管壁損傷，進(jìn)一步影響AVF 的功能[10]。故而對(duì)存在上述因素的患者，需加大對(duì)醫(yī)護(hù)人員的專業(yè)化培訓(xùn)，增強(qiáng)其專業(yè)操作知識(shí)，縮短穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間；此外，還需時(shí)刻關(guān)注其血紅蛋白、血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間等變化，若有異常，則及時(shí)給予相應(yīng)抗凝干預(yù)，以最大程度避免血管閉塞或狹窄導(dǎo)致的AVF 失功的發(fā)生。較大的前臂動(dòng)靜脈內(nèi)徑有助于提供足夠的血流量，保證自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的通暢；反之，則可能導(dǎo)致血流量不足，增加自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的阻力，從而導(dǎo)致失功的發(fā)生。為此，在選擇自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通路時(shí)，應(yīng)充分考慮患者的前臂動(dòng)靜脈內(nèi)徑，選擇合適的血管通路，以提高自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的成功率和持久性。

綜上，維持性血液透析患者AVF 失功的影響因素較多有年齡≥ 60 歲、高血壓、糖尿病、高脂血癥、血尿酸≥ 360 μmol/L、穿刺點(diǎn)壓迫時(shí)間≥ 30 min、血紅蛋白＜90 g/L、存在高凝傾向、前臂動(dòng)靜脈內(nèi)徑＜2 mm 等，均可影響AVF 失功，因此，臨床醫(yī)務(wù)人員需要綜合考慮患者的自身情況，制定個(gè)體化的治療方案。