肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)CT 影像特征、診斷價(jià)值與病理對照分析研究

李士光

（東莞臺心醫(yī)院有限公司放射科，廣東 東莞 523125）

磨玻璃結(jié)節(jié)根據(jù)結(jié)界內(nèi)是否含有實(shí)質(zhì)成分可分為純磨玻璃結(jié)節(jié)、混合磨玻璃結(jié)節(jié)，由于不同類型的肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)在采用臨床干預(yù)方案及患者預(yù)后方面存在一定差異，因此，臨床準(zhǔn)確鑒別、診斷肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)至關(guān)重要?，F(xiàn)階段，臨床診斷、鑒別肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)主要是以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，其雖可準(zhǔn)確診斷患者病情，但其在應(yīng)用中屬于創(chuàng)傷性檢查，部分患者難以接受[1]。CT 不僅可以對病灶形態(tài)特征進(jìn)行清晰顯示，有利于病情分析，同時(shí)還具有操作方便、無創(chuàng)等優(yōu)勢，且目前已在肝細(xì)胞癌、食管癌等疾病的診斷、鑒別中取得了良好的診斷效果[2]?；诖?，本研究旨在進(jìn)一步明確肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)CT 影像特征、診斷價(jià)值與病理類型的關(guān)系，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2021 年2 月至2023 年2 月東莞臺心醫(yī)院有限公司收治的97 例肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)患者（共97 個(gè)結(jié)節(jié)）的臨床資料。所有患者均接受CT 檢查及病理檢查，并以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。所有患者中男性52例，女性45 例；年齡31～75 歲，平均（58.47±6.85）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（21.47±1.85） kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《呼吸疾病診療指南（第3 版）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理確診為肺腺癌；無縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移；臨床資料完整；無CT 檢查禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：入院前接受過相關(guān)治療；CT 存在嚴(yán)重偽影，使病灶不易觀測；存在胸廓手術(shù)史；合并其他部位腫瘤。本研究獲東莞臺心醫(yī)院有限公司醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢查方法所有患者入院后，均接受CT 檢查及病理檢查。CT 檢查：患者取仰臥位，應(yīng)用64 排128 層螺旋CT（荷蘭飛利浦公司，型號： Brilliance CT）進(jìn)行常規(guī)檢查，掃描范圍：胸腔入口至肋膈角下方，掃描參數(shù)：層間隔為5.0 mm，管電流為200～280 mA，矩陣為512×512，層厚為5.0～7.0 mm，管電壓80～120 kV。待掃描結(jié)束后，使用1.0 mm 層厚對原始圖像進(jìn)行薄層重建。其中依據(jù)病灶情況（直徑、密度），選擇縱隔窗窗寬：250～350 HU，窗位：30～50 HU；肺窗窗寬：1 600～2 000 HU，窗位為-800～-600 HU，必要時(shí)需及時(shí)調(diào)整窗寬和窗位至最佳。由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師觀察分析CT 圖像特征，包括位置、形態(tài)（圓形/橢圓形、形態(tài)不規(guī)則）、邊緣形態(tài)（分葉征、毛刺征）、結(jié)節(jié)大?。ㄗ畲蠼孛嬷睆剑⑿啬ぐ枷菡鳎@示一條線性征象，向胸膜延伸）、空氣支氣管征（顯示支氣管充氣）、空泡征（顯現(xiàn)氣泡影）、肺瘤界面（清晰或不清晰）等；記錄CT 定量指標(biāo)，包括實(shí)性占比、平均結(jié)節(jié)大小、平均實(shí)性成分大小、實(shí)性成分平均CT 值等。病理檢查：通過手術(shù)方式將病變處肺組織及周圍淋巴結(jié)切除，并對其進(jìn)行快速冰凍病理檢查：對病變組織進(jìn)行固定、切片及染色以進(jìn)一步明確肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)情況。依據(jù)《WHO（2015）胸膜腫瘤組織學(xué)分類》[4]鑒別肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)的病理類型，分為原位腺癌：瘤沿肺泡壁貼壁生長，無間質(zhì)、血管浸潤，直徑≤ 3 cm；微浸潤腺癌：多為孤立性、貼壁生長，浸潤灶直徑在5 mm 范圍內(nèi)；浸潤性腺癌：多種生長方式（乳頭狀、實(shí)性生長、腺泡樣等），浸潤灶直徑＞5 mm。

1.3 觀察指標(biāo)①統(tǒng)計(jì)所有患者病理檢查結(jié)果。②統(tǒng)計(jì)所有患者經(jīng)CT 檢查的影像特征。③統(tǒng)計(jì)所有患者經(jīng)CT檢查的定量指標(biāo)。④采用受試者工作特征（ROC）曲線分析CT 定量指標(biāo)對浸潤性腺癌的診斷價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，多組間比較行χ2趨勢檢驗(yàn)；兩組間比較行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料均使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多組間比較采用重復(fù)測量方差，兩兩比較采用 SNK-q檢驗(yàn)。繪制ROC 曲線，分析CT 定量指標(biāo)對浸潤性腺癌的診斷價(jià)值。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 所有患者病理檢查結(jié)果97 例患者經(jīng)病理檢查，結(jié)果顯示：肺原位腺癌25 例（25.77%），微浸潤腺癌40例（41.24%），浸潤性腺癌32 例（32.99%），3 種病理類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.227，P＞0.05）；右肺59例（60.82%），其中上葉30 例、下葉7 例、中葉22 例，左肺38 例（39.18%），其中上葉28 例、下葉10 例，右肺發(fā)生率顯著高于左肺，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.093，P＜0.05）。

2.2 不同病理類型患者CT 檢查的影像特征比較不同病理類型患者形態(tài)不規(guī)則、分葉征、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、肺瘤界面清晰等影像特征比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其中浸潤性腺癌患者形態(tài)不規(guī)則、分葉征、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、肺瘤界面清晰的占比均顯著高于肺原位腺癌，浸潤性腺癌胸膜凹陷征占比顯著高于微浸潤腺癌，微浸潤腺癌空氣支氣管征顯著高于肺原位腺癌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 不同病理類型患者CT 檢查的影像特征比較[ 例(%)]

2.3 不同病理類型患者CT 檢查定量指標(biāo)比較浸潤性腺癌結(jié)節(jié)實(shí)性占比、平均結(jié)節(jié)大小、平均實(shí)性成分大小、實(shí)性成分平均CT 值均顯著高于肺原位腺癌、微浸潤腺癌，且微浸潤腺癌顯著高于肺原位腺癌，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同病理類型患者CT 檢查定量指標(biāo)比較(±s)

表2 不同病理類型患者CT 檢查定量指標(biāo)比較(±s)

注：與肺原位腺癌比，*P＜0.05，與微浸潤腺癌比，#P＜0.05。

平均實(shí)性成分大小(mm)病理類型 結(jié)節(jié)數(shù) 實(shí)性占比(%)平均結(jié)節(jié)大小(mm)實(shí)性成分平均CT 值(HU)肺原位腺癌 25 31.68±5.34 12.64±3.13 4.37±0.65 -578.68±31.99微浸潤腺癌 40 36.35±6.21* 16.17±2.12* 6.04±0.57* -492.75±42.86*浸潤性腺癌 32 42.46±6.57*#20.38±3.25*# 8.45±1.25*#-318.52±45.47*#F 值 22.336 54.554 160.090 303.444 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 CT 定量指標(biāo)對浸潤性腺癌的診斷價(jià)值對97 例患者進(jìn)行重新分組，即肺原位腺癌、微浸潤腺癌患者共65例，浸潤性腺癌患者32 例。對兩組CT 定量指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行ROC 曲線分析，得出CT 定量指標(biāo)均能診斷浸潤性腺癌，且實(shí)性成分平均CT 值曲線下面積（AUC）、敏感度和特異度最高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3、圖1。

表3 CT 定量指標(biāo)對浸潤性腺癌的診斷價(jià)值

3 討論

現(xiàn)階段，臨床診斷、鑒別肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)主要是應(yīng)用手術(shù)病理檢查，其雖具有較高的臨床檢出率，但其在應(yīng)用中存在不易重復(fù)操作、成本較高等局限性[5]。而CT 不僅可以通過多角度對病灶特征進(jìn)行觀察，以有利于分析病灶特點(diǎn)，確定病灶性質(zhì)，增加診斷準(zhǔn)確性，從而有助于制定相應(yīng)的治療計(jì)劃，還具有密度分辨率高、掃描速度快等特點(diǎn)[6]。

肺原位腺癌、微浸潤腺癌作為肺腺癌的初期，其病灶直徑一般較小，多表現(xiàn)為圓形、類圓形，此時(shí)，CT 在檢查中不能非常明顯地表現(xiàn)出惡性征象，但隨著浸潤程度的加重，病灶生長分化速度加快，肺泡壁塌陷增加，生長浸潤不均，可逐漸表現(xiàn)為不規(guī)則形，進(jìn)而使得分葉征征象顯現(xiàn)，且隨著腫瘤浸潤程度的增加和分化程度降低，其在結(jié)節(jié)邊緣呈現(xiàn)更加清晰；同時(shí)由于內(nèi)部纖維組織增生可引起周圍組織收縮，進(jìn)而會導(dǎo)致CT 上出現(xiàn)胸膜凹陷征，顯現(xiàn)程度與病灶的惡性程度密切相關(guān)；當(dāng)支氣管壁被腫瘤細(xì)胞侵犯導(dǎo)致支氣管走行僵硬、扭曲，內(nèi)部促纖維化反應(yīng)，支氣管會被牽拉擴(kuò)張，且隨著磨玻璃結(jié)節(jié)的直徑增大，病變浸潤可能性增加，空氣支氣管征則會更加明顯[7-8]。本研究中，浸潤性腺癌患者形態(tài)不規(guī)則、分葉征、胸膜凹陷征、空氣支氣管征、肺瘤界面清晰的占比均顯著高于肺原位腺癌，浸潤性腺癌胸膜凹陷征占比高于微浸潤腺癌，微浸潤腺癌空氣支氣管征顯著高于肺原位腺癌，表明不同病理類型的肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)在CT 影像特征中存在一定差異，其中浸潤性腺癌的惡性征象最多。

實(shí)性占比、平均結(jié)節(jié)大小、平均實(shí)性成分大小、實(shí)性成分平均CT 值是CT 定量指標(biāo)。腫瘤細(xì)胞浸潤、堆積，可造成肺泡細(xì)胞塌陷，且患者病灶浸潤程度越高，則實(shí)性成分越多，CT 密度越高，值越大[9]。結(jié)節(jié)大小也是判斷病變惡性程度的重要指標(biāo)，隨著病灶病理浸潤程度的加重，肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)的直徑也逐漸增大[10]。因此實(shí)性成分和結(jié)節(jié)大小可用于評估疾病嚴(yán)重程度，結(jié)節(jié)中的實(shí)性成分越多，結(jié)節(jié)越大，則患者預(yù)后越差。本研究中，浸潤性腺癌結(jié)節(jié)實(shí)性占比、平均結(jié)節(jié)大小、平均實(shí)性成分大小、實(shí)性成分平均CT 值均高于肺原位腺癌、微浸潤腺癌，且微浸潤腺癌高于肺原位腺癌，CT 定量指標(biāo)均具有較好的AUC、敏感度和特異度，但實(shí)性成分平均CT 值A(chǔ)UC、敏感度和特異度最高，表明不同病理類型的肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)在CT定量指標(biāo)中存在一定差異，且實(shí)性成分平均CT 值診斷浸潤性腺癌的診斷價(jià)值最高。分析其原因在于，腺癌的浸潤程度較高，其結(jié)節(jié)的實(shí)性成分多而大，因而使其在CT 上的密度越高，CT 值越大，故越易準(zhǔn)確診斷疾病，診斷價(jià)值較高。

綜上，不同病理類型的肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)在CT 影像特征、CT 定量指標(biāo)中存在一定差異，且CT 定量指標(biāo)對診斷浸潤性腺癌具有較高診斷價(jià)值，其中實(shí)性成分平均CT值的診斷價(jià)值最高。因此，臨床可應(yīng)用CT 檢查結(jié)果、影像特征及定量指標(biāo)對肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)進(jìn)行診斷、鑒別，以提高其檢出率。但本研究為樣本量有限、中心單一的研究，因此，統(tǒng)計(jì)結(jié)果可能存在一定的偏倚，為提高結(jié)果的可靠性，臨床可擴(kuò)大樣本量，并進(jìn)行多中心研究，從而進(jìn)一步明確CT檢查診斷鑒別肺混合磨玻璃結(jié)節(jié)的臨床價(jià)值。