重癥超聲與脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)在重癥監(jiān)護(hù)室急性腎損傷患者液體管理中的對(duì)比研究

謝馥懋 ，劉鳳鳴，易文楓

（南寧市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，廣西 南寧 530022）

急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）是重癥監(jiān)護(hù)室患者常見(jiàn)的一種器官功能障礙，低血容量、有效動(dòng)脈血容量減少及腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變等是其常見(jiàn)的病因，而研究顯示，血容量不足可導(dǎo)致患者出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙、線粒體功能障礙、組織灌注不足、氧輸送降低、器官衰竭等癥狀的發(fā)生，可進(jìn)一步引起不同程度的腎臟結(jié)構(gòu)和功能缺陷，從而增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[1]。因此，采用適宜的監(jiān)測(cè)方法對(duì)AKI 患者的血容量進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)化液體管理，尤為重要。脈搏指示連續(xù)心排出量監(jiān)測(cè)（PICCO）作為一種應(yīng)用脈搏輪廓分析法和經(jīng)肺熱稀釋法實(shí)施的微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)，可有效獲得多個(gè)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，反映體液變化，從而指導(dǎo)體液復(fù)蘇，但其需進(jìn)行中心靜脈壓和動(dòng)脈穿刺置管，會(huì)使相關(guān)導(dǎo)管感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加[2]。超聲具有方便、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)性高的檢查方式，可直觀地反映患者的容量狀態(tài)，對(duì)判斷液體反應(yīng)性及休克分型均具有較高的應(yīng)用價(jià)值。而隨重癥醫(yī)學(xué)理論指導(dǎo)，重癥超聲逐漸被應(yīng)用于危重癥患者，其通過(guò)運(yùn)用超聲技術(shù)實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的多目標(biāo)整合動(dòng)態(tài)評(píng)估，是血流動(dòng)力學(xué)的治療方向及指導(dǎo)精細(xì)調(diào)整的重要手段[3]。基于此，本研究通過(guò)對(duì)比重癥超聲與PICCO 對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室AKI 患者的液體管理應(yīng)用效果，旨在探討重癥超聲對(duì)患者液體管理的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南寧市第一人民醫(yī)院2018 年2 月至2020 年5 月收治的采用PICCO 指導(dǎo)液體復(fù)蘇的50例AKI 患者的臨床資料，將其作為A 組，另回顧性分析同時(shí)間采用重癥超聲檢查指導(dǎo)液體復(fù)蘇的50 例AKI 患者的臨床資料，將其作為B 組。A 組中男、女性患者分別為24、26 例；年齡23～78 歲，平均（48.36±5.21）歲；原發(fā)疾病：外科術(shù)后并發(fā)深部感染20 例，燒傷或創(chuàng)傷后感染11 例，急性胰腺炎8 例，肺炎7 例，膽道感染4 例。B 組中男、女性患者分別為22、28 例；年齡24～76 歲，平均（48.41±5.28）歲；原發(fā)疾病：外科術(shù)后并發(fā)深部感染18 例，燒傷或創(chuàng)傷后感染10 例，急性胰腺炎9 例，肺炎9 例，膽道感染4 例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《急性腎損傷診斷與分類專家共識(shí)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均進(jìn)行液體管理、器官保護(hù)、糾正水與電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、營(yíng)養(yǎng)支持等治療；③病歷資料數(shù)據(jù)齊全；④≥ 18 歲；⑤存在以下任意1 種情況：于48 h 內(nèi)，血清肌酐增加≥ 0.3 mg/dL；或7 d 內(nèi)，血清肌酐增加到基線值的1.5 倍及以上；或尿量＜0.5 mL/（kg·h），持續(xù)時(shí)間＞6 h。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在動(dòng)脈置管禁忌，如動(dòng)脈條件差、動(dòng)脈斑塊、靜脈血栓、凝血功能障礙；②胸部損傷、胸部手術(shù)等難以獲得穩(wěn)定超聲圖像；③心律失常；④住院期間放棄治療；⑤治療不超過(guò)7 d 死亡。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核且獲得批準(zhǔn)。

1.2 監(jiān)測(cè)方法A 組患者采用PICCO 技術(shù)指導(dǎo)液體管理，于患者頸內(nèi)或鎖骨下靜脈中留置深靜脈導(dǎo)管，并于股動(dòng)脈中置入PICCO 導(dǎo)管，將帶PICCO 模塊的病人監(jiān)護(hù)儀（愛(ài)德華茲生命科學(xué)有限責(zé)任公司，型號(hào)：EV1000）連接導(dǎo)管電極，PICCO 溫度傳感器接深靜脈監(jiān)測(cè)中心的靜脈壓端，并連接熱敏電阻探頭，采用熱稀釋法測(cè)心排血量（自深靜脈導(dǎo)管5 s 內(nèi)快速注入0 ℃的0.9%氯化鈉溶液15 mL，連續(xù)3 次，將測(cè)量結(jié)果取平均值輸入監(jiān)護(hù)儀自動(dòng)計(jì)算）。PICCO 操作者已經(jīng)獲得相關(guān)的專業(yè)資質(zhì)。

B 組患者采用重癥超聲指導(dǎo)液體管理，使用超聲診斷系統(tǒng)（愛(ài)飛紐醫(yī)療系統(tǒng)有限公司，型號(hào)：E-CUBE i7）進(jìn)行超聲測(cè)量，采用1～6 MHz 心臟探頭在劍突下測(cè)量心臟四腔，探頭置于劍突下，方向指向患者胸前2 點(diǎn)鐘方向，獲得左心室、左心房、右心室、右心房四腔圖像，之后將探頭旋轉(zhuǎn)與患者軀干平行，獲得下腔靜脈聲像圖，在下腔靜脈內(nèi)膜清晰后在M 模式下測(cè)量下腔靜脈（IVC）最大直徑與最小直徑，檢測(cè)下呼氣末、吸氣末最大徑（IVCmax）和最小徑（IVCmin），計(jì)算下腔靜脈變異指數(shù)（IVC）=[（IVCmax - IVCmin）/IVCmax]×100%；采用2～5 MHz 凸面腹部探頭，探測(cè)腎臟長(zhǎng)軸及腎內(nèi)血管，定位葉間動(dòng)脈、弓狀動(dòng)脈，在多普勒模式下測(cè)定血流速，取樣容積為2～5 mm，采用最低脈沖刷新頻率，最低的壁濾波水平，同時(shí)降低背景噪聲，測(cè)量收縮期峰流速（PSV）和舒張末期最小流速（EDV），每個(gè)參數(shù)測(cè)量3 次，結(jié)果取3 次的平均值。兩組腎臟指標(biāo)均來(lái)源于右腎，監(jiān)測(cè)同一側(cè)腎臟復(fù)蘇前后的參數(shù)，選擇腎弓形動(dòng)脈進(jìn)行腎臟檢查以指導(dǎo)復(fù)蘇液體量及速度。于治療1、3、6 h 后行肺部雙側(cè)超聲掃描，記錄B 線束數(shù)，評(píng)估患者肺水變化情況。此外，當(dāng)IVC 大于18%時(shí)，提示可能存在容量反應(yīng)性；或肺部B 線滿足肺間質(zhì)綜合征（間距小于3 mm 的B 線）的條件，則停止進(jìn)一步的補(bǔ)液治療；然而，如果肺部B 線不滿足肺間質(zhì)綜合征的標(biāo)準(zhǔn)，則可繼續(xù)進(jìn)行補(bǔ)液治療。

兩組患者6 h 內(nèi)復(fù)蘇目標(biāo)：尿量≥ 0.5 mL/（kg·h），平均動(dòng)脈壓（MAP）≥ 65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥ 70%，胸腔內(nèi)血容積指數(shù)（ITBVI）：850～1 000 mL/m2，同時(shí)B 組還應(yīng)同時(shí)滿足左室舒張末容積（LVEDV）：90～130 mL[5]。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組患者重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、液體復(fù)蘇量、6 h 復(fù)蘇率、肺水腫發(fā)生率、28 d 病死率等臨床指標(biāo)。②比較兩組患者治療前和治療6 h 后急性生理功能與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）[6]、序貫器官衰竭估計(jì)（SOFA）評(píng)分[7]。其中APACHE Ⅱ分值為0～71 分，分?jǐn)?shù)越高提示病情越嚴(yán)重；SOFA 評(píng)分包括呼吸、凝血、肝、循環(huán)、神經(jīng)、腎臟6個(gè)器官，各0～4 分，分?jǐn)?shù)越高，表示預(yù)后越差。③比較兩組患者治療前與治療6 h 后氧合指數(shù)（PAO2/FiO2）、MAP、中心靜脈壓（CVP）、心率（HR）、ScvO2、血乳酸及堿剩余變化情況。采用血?dú)馍治鰞x（南京晶捷生物科技有限公司，型號(hào)：EG-i10）檢測(cè)ScvO2、PAO2、FiO2、血乳酸、堿剩余，并計(jì)算PAO2/FiO2，采用便攜式多功能監(jiān)護(hù)儀（吉林省正航源醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：ZHY-EM01）檢測(cè)MAP、CVP、HR。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，經(jīng)K-S 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[ 例(%)]表示，兩組間行χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床指標(biāo)比較B 組患者重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于A 組，液體復(fù)蘇量少于A 組，6 h 復(fù)蘇率高于A 組，肺水腫發(fā)生率及住院28 d 病死率均低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床指標(biāo)比較

2.2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分比較與治療前比，治療6 h 后，兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分均降低，且B 組低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分比較( 分，±s)

表2 兩組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分比較( 分，±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。APACHE Ⅱ：急性生理功能與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ；SOFA：序貫器官衰竭估計(jì)。

組別 例數(shù) APACHE Ⅱ評(píng)分 SOFA 評(píng)分治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后A 組 50 20.79±6.35 16.40±3.62* 13.26±3.73 9.04±2.15*B 組 50 20.16±6.52 13.75±3.44* 12.59±3.02 7.64±1.27*t 值 0.489 3.752 0.987 3.964 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較與治療前比，治療6 h后兩組患者PAO2/FiO2、MAP、CVP、ScvO2水平均升高，且B 組均高于A 組；HR、血乳酸及堿剩余均降低，且B 組均低于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PAO2/FiO2：氧合指數(shù)；MAP：平均動(dòng)脈壓；CVP：中心靜脈壓；HR：心率；ScvO2：中心靜血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa。

組別 例數(shù) PAO2/FiO2 MAP(mmHg) CVP(mmHg)治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后A 組 50 250.47±69.53 367.15±26.49* 68.16±13.08 76.67±13.87* 4.87±1.31 8.09±2.93*B 組 50 255.19±70.26 390.46±20.29* 67.35±12.75 81.94±12.46* 4.45±1.02 10.45±2.11*t 值 0.338 4.940 0.314 1.999 1.789 4.622 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù) HR( 次/min) ScvO2(%) 血乳酸(mmol/L) 堿剩余(mmol/L)治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后 治療前 治療6 h 后A 組 50 115.45±14.22 108.10±14.20* 52.32±5.28 58.31±3.90* 8.12±2.62 6.50±2.14* 5.55±2.11 3.88±0.80*B 組 50 118.08±15.06 101.05±11.44* 51.75±4.81 60.73±4.50* 8.30±2.53 5.31±1.77* 5.24±2.28 3.10±0.52*t 值 0.898 2.734 0.564 2.874 0.349 3.030 0.706 5.780 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

AKI 是一種臨床綜合征，其特征是腎小球?yàn)V過(guò)率迅速下降并導(dǎo)致代謝廢物的積累，從而出現(xiàn)肌酐、尿素氮等潴留，水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，致使機(jī)體容量負(fù)平衡，進(jìn)而易引起腎小管壞死，加快進(jìn)入終末期腎病，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于重癥AKI 患者，應(yīng)提倡在詳細(xì)評(píng)估與充分理解腎臟及心血管功能的基礎(chǔ)上，制定合理的液體管理策略，以避免液體負(fù)荷過(guò)重帶來(lái)的不利影響。PICCO 技術(shù)可以直接獲取容積指標(biāo)，能夠及時(shí)有效地獲取心肌收縮力、流量/后負(fù)荷、容量/前負(fù)荷等完整的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，從而更準(zhǔn)確地反映患者體液變化，指導(dǎo)液體復(fù)蘇終點(diǎn)，但其屬于有創(chuàng)操作，數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性需經(jīng)過(guò)低溫鹽水的校正，因此，每次進(jìn)行熱稀釋測(cè)量前需調(diào)零點(diǎn)、定標(biāo)，測(cè)量時(shí)溫度需低于8 ℃；此外，還需避免操作者手溫影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。

重癥超聲具有快捷、無(wú)創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，可反復(fù)進(jìn)行，而后根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整治療方案，可實(shí)現(xiàn)連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，優(yōu)化心臟功能，從而達(dá)到目標(biāo)導(dǎo)向的超聲評(píng)估；此外，其還在鑒別呼吸困難的原因、評(píng)估容量狀態(tài)及容量反應(yīng)性、指導(dǎo)液體復(fù)蘇、引導(dǎo)血管穿刺等方面具有重要價(jià)值[8]。本研究中，B 組患者重癥監(jiān)護(hù)室住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間均短于A 組，液體復(fù)蘇量少于A 組，6 h 復(fù)蘇率高于A 組，肺水腫發(fā)生率及住院28 d 病死率均低于A 組，表明相較于PICCO 技術(shù)指導(dǎo)液體管理，采用重癥超聲指導(dǎo)AKI 患者液體管理，能有效縮短患者機(jī)械通氣與住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，減少液體復(fù)蘇量，進(jìn)而減少因微循環(huán)障礙誘發(fā)的各重要器官功能代謝發(fā)生紊亂和結(jié)構(gòu)損傷，如肺水腫，從而促進(jìn)患者病情緩解，降低病死率。

APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分在臨床中可用來(lái)幫助醫(yī)師評(píng)估患者疾病的嚴(yán)重性和預(yù)后。本研究中，治療6 h 后B 組患者APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分均低于A 組，說(shuō)明采用重癥超聲指導(dǎo)AKI 患者液體管理可有效緩解AKI 患者病情，改善預(yù)后。這可能與重癥超聲較PICCO 技術(shù)可以更準(zhǔn)確地評(píng)估AKI 患者機(jī)體容量狀態(tài)，從而更有效地指導(dǎo)患者液體管理，進(jìn)而維持患者機(jī)體容量平衡有關(guān)。PAO2/FiO2、MAP、CVP、HR、ScvO2是用于評(píng)估AKI 患者容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的常見(jiàn)指標(biāo)，血乳酸是糖酵解的一種產(chǎn)物，可作為組織灌注的客觀替代指標(biāo)；堿剩余可用來(lái)評(píng)估機(jī)體酸堿平衡，對(duì)代謝狀態(tài)和酸堿紊亂的判斷有重要意義[9]。本研究中，治療6 h 后B 組患者PAO2/FiO2、MAP、CVP、ScvO2水平均高于A 組；HR、血乳酸及堿剩余均低于A 組，表明相較于PICCO 技術(shù)指導(dǎo)液體管理，采用重癥超聲指導(dǎo)AKI 患者液體管理，更利于維持患者氧供需平衡。究其原因可能為，PICCO 技術(shù)屬于有創(chuàng)監(jiān)測(cè)方式，監(jiān)測(cè)時(shí)需進(jìn)行中心靜脈和動(dòng)脈穿刺置管，加大導(dǎo)管相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，且無(wú)法評(píng)估心臟的舒張功能；而相對(duì)來(lái)說(shuō)，重癥超聲可對(duì)AKI患者血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行持續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、反復(fù)性監(jiān)測(cè)，可以提供即時(shí)的心臟功能和容量狀態(tài)評(píng)估資料，幫助醫(yī)師監(jiān)測(cè)血液循環(huán)的狀態(tài)，并根據(jù)各項(xiàng)血?dú)夥治鲋笜?biāo)進(jìn)行精準(zhǔn)容量管理指導(dǎo)和血管活性藥物使用及通氣支持，有助于維持良好的氧供需平衡，使HR 保持適當(dāng)?shù)乃?，血液酸堿平衡得以維持[10]。

綜上，采用重癥超聲指導(dǎo)重癥監(jiān)護(hù)室AKI 患者液體管理的應(yīng)用效果相對(duì)于PICCO 技術(shù)更佳，可精準(zhǔn)地評(píng)估患者機(jī)體容量狀態(tài)，給予相應(yīng)治療以維持容量平衡，從而縮短患者機(jī)械通氣與住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)間，減少液體復(fù)蘇量，減少因微循環(huán)障礙誘發(fā)的肺水腫，促進(jìn)患者病情緩解，降低病死率，改善預(yù)后。但由于本研究樣本量較小且為回顧性分析，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定的偏差，因此，還需要更多大樣本量前瞻性研究來(lái)驗(yàn)證該結(jié)果。