“All-on-4”種植修復(fù)技術(shù)在牙列缺失患者中的應(yīng)用及其短期療效觀察

馮 煉，陳柳蘭，徐海鴻，劉 宇

（梅州市人民醫(yī)院口腔醫(yī)學(xué)門診，廣東 梅州 514031）

牙列缺失是一類由于牙周病、外傷等各類因素引起的上頜、下頜牙列部分或全部缺失的疾病，該疾病可影響患者咀嚼功能、輔助發(fā)音功能，還可影響美觀，對(duì)其口頜系統(tǒng)產(chǎn)生危害。目前臨床多采用種植修復(fù)進(jìn)行治療，傳統(tǒng)種植修復(fù)通常需要3 個(gè)月的無負(fù)重愈合期才能植入修復(fù)體，患者前期長(zhǎng)時(shí)間處于牙缺失狀態(tài)，會(huì)影響患者的語言、飲食功能及美觀度，并影響牙槽骨的垂直吸收效果，手術(shù)治療時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)濟(jì)成本高，患者滿意度和配合度普遍不高[1]。而“All-on-4”種植修復(fù)技術(shù)是將4 枚種植體植入骨質(zhì)量較好的頜骨前部，即可支持10～12 個(gè)修復(fù)體，可避開上頜竇和下齒槽神經(jīng)管，避免進(jìn)行植骨及上頜竇底提升手術(shù)，化繁為簡(jiǎn)；另外植入種植體后可即刻安裝固定牙床，實(shí)現(xiàn)即刻修復(fù)，有效縮短患者的治療時(shí)間，提高患者滿意度[2]。但由于“All-on-4”種植修復(fù)技術(shù)操作要求高，雖然國(guó)外已推行10 余年，但國(guó)內(nèi)外關(guān)于“All-on-4”的研究不多，大多均為近期或中短期研究?；诖?，本研究旨在針對(duì)牙列缺失患者應(yīng)用“All-on-4”種植修復(fù)技術(shù)治療后的效果進(jìn)行觀察與探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020 年1 月至2021 年4 月期間梅州市人民醫(yī)院收治的60 例牙列缺失患者，并通過隨機(jī)數(shù)字表法將其均分為對(duì)照組和觀察組，各30 例。對(duì)照組中男、女患者分別為16、14 例；年齡50～80 歲，平均（66.69±2.47）歲。觀察組中男、女患者分別為15、15 例；年齡51～79 歲，平均（66.63±2.45）歲。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《口腔疾病診療指南（第3 版）》[3]中牙列缺失的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；需種植≥ 4 顆種植體；自身狀況無異常且對(duì)手術(shù)耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：認(rèn)知功能存在障礙；合并患有嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。话橛袊?yán)重心血管疾病。本研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)。本研究所有內(nèi)容、風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的收益均已告知患者及其家屬，且均自愿簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法對(duì)照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)種植修復(fù)術(shù)。術(shù)前應(yīng)通過錐束計(jì)算機(jī)斷層成像（CBCT）確定牙列缺失部位及頜部的關(guān)系。對(duì)患者進(jìn)行局部麻醉，全口消毒，取出手術(shù)區(qū)域已松動(dòng)的牙齒，清除牙窩內(nèi)肉芽組織，并進(jìn)行徹底消毒，于牙齦乳頭附近作切口，待植骨區(qū)充分暴露后，植入5～8 個(gè)種植體，后進(jìn)行縫合處理，術(shù)后7 d 拆線，并在種植體植入3 個(gè)月后實(shí)施二期全瓷冠修復(fù)手術(shù)[4]。觀察組患者采用“All-on-4”即刻種植技術(shù)，根據(jù)CBCT 片評(píng)估骨質(zhì)及骨量，確定種植體的型號(hào)、植入的位置，完成手術(shù)設(shè)計(jì)并制作數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板，應(yīng)用碘伏全口消毒，進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉，拔除無法保留的松動(dòng)牙，刮凈拔牙窩內(nèi)的肉芽組織，暴露新鮮的牙槽骨，分離暴露頦神經(jīng)后，在數(shù)字化種植手術(shù)導(dǎo)板下，植入4 顆種植體，利用4 顆種植體支持的單頜螺絲固定一段式固定橋，頜骨前部的2 顆種植體為垂直植入，后部的2 顆種植體為角度植入，植入扭矩＞35（N·cm）以確保種植體的初期穩(wěn)定性，接入多功能基臺(tái)，后牙區(qū)2 顆種植體接入合適角度的二段式基臺(tái)，前牙區(qū)2 顆種植體接入直二段式基臺(tái)，拍攝CBCT 確定種植體情況以及基臺(tái)是否完全就位，位置滿意后，常規(guī)縫合創(chuàng)口。于種植手術(shù)完成后4 h 內(nèi)，制取印模并灌注模型，試戴義齒，調(diào)整咬合關(guān)系。兩組患者術(shù)后常規(guī)抗炎處理，術(shù)后7 d 拆線，隨訪12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①主觀滿意度、牙槽嵴骨吸收高度：通過主觀滿意度量表[5]評(píng)估并比較兩組患者修復(fù)后12 個(gè)月的滿意度，主要包括軟組織色澤、附著高度、咀嚼功能及整體美觀等項(xiàng)目，每項(xiàng)總分均為10 分，得分越高，患者主觀滿意度越高；修復(fù)后12 個(gè)月后測(cè)量牙槽嵴頂及鄰牙釉牙骨質(zhì)界面間的距離，即為牙槽嵴骨吸收高度，牙槽嵴骨吸收高度通過電子計(jì)算機(jī)斷層掃描成像處理軟件（長(zhǎng)沙影動(dòng)醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：RaDynCT）將方位線定位于患者牙冠、牙根的交界處并將切面平行于患者下頜體軸線處，保存全景圖、剖面圖，后使用工作站自帶的距離測(cè)量工具進(jìn)行測(cè)量。②菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探診深度：于修復(fù)后6、12 個(gè)月對(duì)各個(gè)種植體的菌斑情況進(jìn)行評(píng)定，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為0～3 分，無菌斑為0 分，一次性使用牙探針（上海生大醫(yī)保股份有限公司，型號(hào)：通用）刮出少量菌斑為1 分，刮出中等量菌斑為2 分，刮出大量軟垢為3 分[6]；采用一次性使用牙探針以0.2 N 的力度沿種植體齦緣探診，齦緣及齦乳頭外觀均無異常且無出血為0 分；齦緣及齦乳頭存在出血，但無腫脹及顏色改變?yōu)? 分；齦緣及齦乳頭存在出血及顏色改變，但無腫脹為2 分；齦緣及齦乳頭存在出血及顏色改變，出現(xiàn)輕微腫脹為3 分；齦緣及齦乳頭存在出血及顏色改變，出現(xiàn)明顯腫脹為4 分；齦緣及齦乳頭除探診時(shí)存在出血之外，還存在自發(fā)性出血及顏色改變，出現(xiàn)顯著腫脹或潰瘍?yōu)? 分[7]；以0.2 N 的力度采用牙周袋深度探測(cè)儀（西安蘇茂醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：DP-1）探測(cè)齦緣到袋底的距離，即探診深度。將每個(gè)種植體的評(píng)分或數(shù)據(jù)相加除以總種植體數(shù)得出最終結(jié)果。③種植體成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況：隨訪期間種植成功的標(biāo)準(zhǔn)：在行使功能時(shí)未出現(xiàn)臨床活動(dòng)度、周圍無X 線透射影、周圍黏膜組織健康、未出現(xiàn)任何形式的下頜管、上頜竇、鼻底組織的損傷、感染及疼痛、麻木等癥狀。種植體成功率=種植成功數(shù)量/種植體總數(shù)量×100%。記錄并比較兩組隨訪期間種植體周炎、食物嵌塞、咬傷軟組織等并發(fā)癥發(fā)生情況。④典型病例分析。對(duì)兩種手術(shù)患者的影像學(xué)圖片進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W 法檢驗(yàn)證實(shí)計(jì)量資料數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，兩個(gè)不同時(shí)間點(diǎn)之間的比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者主觀滿意度、牙槽嵴骨吸收高度比較修復(fù)后12 個(gè)月觀察組患者主觀滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，牙槽嵴骨吸收高度顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者修復(fù)后12 個(gè)月主觀滿意度、牙槽嵴骨吸收高度比較(±s)

表1 兩組患者修復(fù)后12 個(gè)月主觀滿意度、牙槽嵴骨吸收高度比較(±s)

主觀滿意度(分)組別 例數(shù)牙槽嵴骨吸收高度(mm)軟組織色澤 附著高度 咀嚼功能 整體美觀對(duì)照組 30 6.05±1.20 6.11±1.03 5.79±1.54 6.10±1.07 0.89±0.03觀察組 30 8.33±0.59 8.61±0.66 8.26±0.78 8.67±0.32 0.44±0.04 t 值 9.339 11.193 7.837 12.604 49.295 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探診深度比較與修復(fù)后6 個(gè)月相比，兩組患者修復(fù)后12 個(gè)月的菌斑指數(shù)、出血指數(shù)均顯著升高，探診深度均顯著降低，修復(fù)后6、12 個(gè)月觀察組均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探診深度比較(±s)

表2 兩組患者菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探診深度比較(±s)

注：與修復(fù)后6 個(gè)月比，*P＜0.05。

組別 例數(shù)菌斑指數(shù)(分) 出血指數(shù)(分) 探診深度(mm)修復(fù)后6 個(gè)月 修復(fù)后12 個(gè)月 修復(fù)后6 個(gè)月 修復(fù)后12 個(gè)月 修復(fù)后6 個(gè)月 修復(fù)后12 個(gè)月對(duì)照組 30 1.12±0.11 1.64±0.05* 1.16±0.13 1.71±0.37* 3.48±0.13 3.02±0.11*觀察組 30 0.61±0.12 0.97±0.04* 0.85±0.11 1.14±0.10* 3.10±0.15 2.57±0.08*t 值 17.160 57.312 9.971 8.146 10.486 18.121 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者種植體成功率、并發(fā)癥發(fā)生情況比較隨訪期間，觀察組120 顆種植體共有117 顆穩(wěn)固無異常，成功率為97.50%，而對(duì)照組180 顆種植體共有176 顆穩(wěn)固無異常，成功率為97.78%，兩組種植體成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.055，P＞0.05）；兩組隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者種植并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

2.4 典型病例分析患者1，男性，67 歲，術(shù)前CBCT 檢查發(fā)現(xiàn)下頜除33、43 外全部缺失，下頜缺牙區(qū)骨高度較理想，剩余33、43 Ⅱ度松動(dòng)，余缺牙區(qū)牙床呈刃狀，見圖1-A；患者要求拔除下頜余牙后種植。即刻拔除33、43 后下頜傳統(tǒng)種植6 顆植體，方向基本一致，見圖1-B；3 個(gè)月后行二期手術(shù)，二期手術(shù)6 顆植體分別接直復(fù)合基臺(tái)，然后接馬瀧橋支架后，采用全瓷冠修復(fù)體修復(fù)47～37（14 顆牙齒），見圖1-C?；颊?，女性，66 歲，全口牙大部分缺失要求種植修復(fù)。術(shù)前CBCT 檢查發(fā)現(xiàn)下頜牙全部缺失，缺牙區(qū)牙床呈刃狀，下頜缺牙區(qū)骨高度欠理想，雙側(cè)頦孔后區(qū)牙槽骨高度不足，頦孔間牙槽骨高度尚可，見圖2-A。患者要求下頜牙先種植，于下頜前牙區(qū)垂直方向32、42 各種植1 顆，雙側(cè)頦孔前35、45向遠(yuǎn)中傾斜30°各種植1 顆植體，見圖2-B；35、45 分別接30°復(fù)合角度基臺(tái)，32、42 接直基臺(tái)，然后取模利用計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)和制造技術(shù)（CAM/CAD）技術(shù)制作鈦支架（36～-46，懸臂不超過15 mm），上聚合瓷，試戴調(diào)頜，見圖2-C。

圖1 傳統(tǒng)種植修復(fù)術(shù)CBCT 圖片

圖2 “All-on-4”即刻種植修復(fù)技術(shù)CBCT 圖片

3 討論

傳統(tǒng)種植修復(fù)為目前臨床常用牙列缺失患者的修復(fù)方式，種植體在植入后通常需要經(jīng)過3個(gè)月無負(fù)荷愈合期，使種植體與骨組織形成良好的結(jié)合界面才能進(jìn)行修復(fù)體的植入，時(shí)效相對(duì)較長(zhǎng)，且拔牙后可能導(dǎo)致牙槽骨吸收嚴(yán)重，引發(fā)牙齦萎縮甚至缺損等異常情況，影響軟組織形態(tài)，造成延期修復(fù)效果不理想，影響患者治療的依從性[8]。

“All-on-4”種植修復(fù)技術(shù)使植入的4 枚種植體能夠承擔(dān)10～12 個(gè)人工牙的即刻義齒的功能要求，相對(duì)6～8 顆植體，手術(shù)創(chuàng)傷小，在術(shù)中可對(duì)上頜竇及下齒槽神經(jīng)管進(jìn)行有效避讓，降低植入骨骼以及上頜竇的操作頻率，并在將種植體植入后可立即行修復(fù)體植入，不需另外佩戴過渡義齒，進(jìn)一步降低了患者術(shù)后的創(chuàng)傷，降低手術(shù)對(duì)局部牙齦組織的刺激，患者舒適度相對(duì)較高[9]。并且“All-on-4”種植技術(shù)可根據(jù)種植體周圍受力情況合理分布骨小梁，有利于促進(jìn)骨組織重建，減少軟組織吸收，維持種植體周圍骨量及種植面牙槽骨高度，術(shù)后美學(xué)效果好，患者滿意度高[10]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后12 個(gè)月觀察組患者各項(xiàng)主觀滿意度評(píng)分均明顯高于對(duì)照組，而牙槽嵴骨吸收高度明顯低于對(duì)照組，表示牙列缺失患者應(yīng)用“All-on-4”種植技術(shù)治療可有效提高患者的滿意程度，降低牙槽嵴骨吸收高度。

當(dāng)牙列缺失患者植入種植體后，修復(fù)體邊緣極易產(chǎn)生細(xì)菌附著而導(dǎo)致菌斑聚集，引起牙齦炎癥種植體周圍軟組織健康不僅影響種植體的長(zhǎng)期穩(wěn)定，也影響種植修復(fù)后的美觀效果，使種植體、修復(fù)體周圍發(fā)生炎癥，或可出現(xiàn)出血的情況，對(duì)患者各項(xiàng)口腔功能造成一定的影響?！癆ll-on-4”種植修復(fù)技術(shù)在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者情況進(jìn)行有效評(píng)估，將術(shù)中懸臂梁的游離長(zhǎng)度降低，并在患者的修復(fù)體安裝時(shí)根據(jù)其自身情況合理進(jìn)行種植體修復(fù)的選擇，及時(shí)對(duì)修復(fù)體與病灶部位的咬合程度進(jìn)行調(diào)整，避免過強(qiáng)的咬合關(guān)系造成的種植體損傷；同時(shí)可通過即刻種植保護(hù)牙周支持組織，降低牙槽骨吸收，避免牙槽骨間隔增大，減少牙齦乳頭的退縮，為附著齦重建創(chuàng)造良好的硬組織支持環(huán)境，防止因種植與修復(fù)時(shí)間間隔較久所造成的各項(xiàng)內(nèi)皮功能損傷情況，加快患者局部病灶牙齦軟組織內(nèi)皮功能的修復(fù)，穩(wěn)定牙周狀況，改善預(yù)后[11]。本研究結(jié)果顯示，與修復(fù)后6、12 個(gè)月相比，觀察組患者菌斑指數(shù)、出血指數(shù)、探診深度均顯著低于對(duì)照組，而兩組種植成功率及隨訪期間并發(fā)癥總發(fā)生率經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表示兩種種植技術(shù)療效相當(dāng)，但“All-on-4”種植修復(fù)技術(shù)對(duì)患者牙周狀態(tài)影響小。分析觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低的原因?yàn)?，即刻種植即拔牙后立即在新鮮創(chuàng)面內(nèi)植入種植體，治療周期短，有利于減少因影響牙槽骨生理性吸收所致的種植相關(guān)不良后果，使患者獲得較為理想的治療效果及預(yù)后。

綜上，應(yīng)用傳統(tǒng)種植修復(fù)術(shù)與“All-on-4”種植修復(fù)技術(shù)治療牙列缺失患者療效相當(dāng)，但“All-on-4”種植修復(fù)技術(shù)可提高患者的滿意度，降低牙槽嵴骨吸收高度，且對(duì)術(shù)后牙周狀態(tài)影響小。但本研究樣本量較少，后續(xù)可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究以證實(shí)本研究的結(jié)論。