基于雙重差分模型的健康促進(jìn)銀牌學(xué)校創(chuàng)建效果評(píng)價(jià)

朱瑩瑩,董瑩,徐倩倩,馮宏偉,李玉紅,金秋妍,丁十戈

1. 寧波市疾病預(yù)防控制中心,浙江 寧波 315010;2.新明街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,浙江 寧波 315040

世界衛(wèi)生組織倡導(dǎo)的學(xué)校健康新理念,是一個(gè)有益于師生生活、學(xué)習(xí)與工作的綜合性的健康場(chǎng)所[1-4]。2005年,寧波市啟動(dòng)浙江省健康促進(jìn)學(xué)校創(chuàng)建的試點(diǎn)工作。選取同濟(jì)中學(xué)、曙光中學(xué)、寧波外事學(xué)校和鎮(zhèn)海中心學(xué)校作為試點(diǎn)學(xué)校。2011年,浙江省愛(ài)衛(wèi)會(huì)、教育廳、衛(wèi)生廳聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于印發(fā)浙江省健康促進(jìn)學(xué)?？己嗣c監(jiān)督管理辦法和浙江省健康促進(jìn)學(xué)?？己藰?biāo)準(zhǔn)的通知》[浙愛(ài)會(huì)(2011)13號(hào)],健康促進(jìn)學(xué)校創(chuàng)建工作進(jìn)入完善管理階段,創(chuàng)建分成金牌學(xué)校、銀牌學(xué)校、銅牌學(xué)校3個(gè)檔次,并規(guī)定銀牌學(xué)校的考核、命名工作由市愛(ài)衛(wèi)辦、市教育局、市衛(wèi)生局聯(lián)合完成,學(xué)校需獲得銅牌稱號(hào)滿一年后方可申報(bào)銀牌學(xué)校,并對(duì)照銀牌標(biāo)準(zhǔn)達(dá)90分授予銀牌學(xué)校稱號(hào),同時(shí),申報(bào)遵循自愿申報(bào)原則。然而,銀牌學(xué)校創(chuàng)建工作進(jìn)展緩慢,截止2018年,全市僅有18所健康促進(jìn)銀牌學(xué)校。2019年,浙江省健康促進(jìn)學(xué)校創(chuàng)建納入健康浙江考核,并于次年規(guī)定浙江省健康促進(jìn)金牌銀牌學(xué)校合計(jì)增長(zhǎng)比例不得低于全市學(xué)?？倲?shù)的2%,同時(shí)鑒于浙江省健康促進(jìn)金牌學(xué)校需要在銀牌學(xué)校創(chuàng)建成功的基礎(chǔ)上申報(bào),故該考核要求推動(dòng)了浙江省健康促進(jìn)學(xué)校銀牌創(chuàng)建工作積極性,創(chuàng)建工作順利推廣。截止2021年,寧波市共創(chuàng)建浙江省健康促進(jìn)金牌學(xué)校42所,銀牌學(xué)校137所。盡管寧波市諸多學(xué)校通過(guò)了健康促進(jìn)銀牌學(xué)校的考核標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)于實(shí)施健康促進(jìn)銀牌學(xué)校這項(xiàng)政策本身是否有效,獲得“健康促進(jìn)銀牌學(xué)?！狈Q號(hào)的學(xué)校與那些沒(méi)有獲得"健康促進(jìn)銀牌學(xué)校"稱號(hào)的學(xué)校,在具體指標(biāo)上是否有差異,不得而知。政策的實(shí)施是否確實(shí)提高學(xué)校師生健康相關(guān)指標(biāo),是否提高學(xué)校與促進(jìn)健康教學(xué)相關(guān)的硬件設(shè)備也無(wú)從考證?；诖爽F(xiàn)實(shí)需要,本次研究采用雙重差分模型進(jìn)行政策有效性的評(píng)價(jià)。

通常大范圍的公共政策有別于普通科研性研究,難以保證對(duì)于政策實(shí)施組和對(duì)照組在樣本分配上的完全隨機(jī)。此類試驗(yàn)存在較顯著的特點(diǎn),即不同組間樣本在政策實(shí)施前可能存在事前差異,僅通過(guò)單一前后對(duì)比或橫向?qū)Ρ鹊姆治龇椒〞?huì)忽略這種差異,繼而導(dǎo)致對(duì)政策實(shí)施效果的有偏估計(jì)。而雙重差分模型(difference-in-difference,DID)正是基于自然試驗(yàn)得到的數(shù)據(jù),通過(guò)建模來(lái)有效控制研究對(duì)象間的事前差異,將政策影響的真正結(jié)果有效分離出來(lái),得到最后的凈效應(yīng)[5-7]。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

以2021年寧波市所有66所浙江省健康促進(jìn)銀牌創(chuàng)建學(xué)校為創(chuàng)建學(xué)校組,66所非浙江省健康促進(jìn)學(xué)校作為非創(chuàng)建學(xué)校組。創(chuàng)建學(xué)校組分為小學(xué)、初中、高中、九年一貫制、全日制六年中學(xué)5種類型。按照創(chuàng)建學(xué)校組在縣(市、區(qū))的學(xué)校類型數(shù)量分布,按照1 ∶1的比例隨機(jī)抽取同一縣(市、區(qū))內(nèi)同類型學(xué)校作為非創(chuàng)建學(xué)校組。本次研究通過(guò)寧波市疾病預(yù)防控制中心學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并征得市教委職能部門,各區(qū)教育局,學(xué)校的知情同意。

1.2 方法

本次研究依托各縣(市、區(qū))疾控中心健康教育科組織開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,利用浙江省疾病預(yù)防控制中心健康教育所統(tǒng)一編制的《健康促進(jìn)學(xué)?；厩闆r調(diào)查表》收集相關(guān)信息,該問(wèn)卷內(nèi)部一致性系數(shù)Cronbach’s α值為0.891,累積方差貢獻(xiàn)率為87.571%,問(wèn)卷信度效度較好。問(wèn)卷內(nèi)容包括基本情況、健康服務(wù)提供、師生健康狀況、健康相關(guān)課程等,同時(shí)由工作人員按照要求現(xiàn)場(chǎng)觀察學(xué)校的相關(guān)情況。本次調(diào)查研究共分兩個(gè)流程,基線調(diào)查:2020年12月1日起,對(duì)創(chuàng)建學(xué)校組和非創(chuàng)建學(xué)校組開(kāi)展為期1個(gè)月的基線調(diào)查。其后對(duì)創(chuàng)建學(xué)校組實(shí)行為期 1 年的健康促進(jìn)學(xué)校銀牌創(chuàng)建,非創(chuàng)建學(xué)校組進(jìn)行傳統(tǒng)的健康教育工作。追蹤調(diào)查:2021年12月1日起,對(duì)創(chuàng)建學(xué)校組和非創(chuàng)建學(xué)校組開(kāi)展為期1個(gè)月的追蹤調(diào)查。

1.3 指標(biāo)的確定

本次研究中結(jié)局指標(biāo)包括健康服務(wù)提供、師生健康狀況、健康相關(guān)課程設(shè)置3個(gè)維度。健康服務(wù)提供包括醫(yī)務(wù)室/保健室面積(m2)、專職衛(wèi)技人員(人)、專職保健教師(人)、學(xué)校心理輔導(dǎo)室每周開(kāi)放時(shí)間(小時(shí))。師生健康狀況包括學(xué)生肥胖率(%)、學(xué)生視力不良率(%)、學(xué)生貧血率(%)、學(xué)生因病缺課率(%)、體質(zhì)健康良好率(%)、教職工高血壓患病率(%)、甘油三酯異常率(%)、甲狀腺結(jié)節(jié)患病率(%)。健康相關(guān)課程設(shè)置包括每周體育課程設(shè)置(節(jié))、每學(xué)期健康教育課程設(shè)置(節(jié))。

1.4 質(zhì)量控制

本次研究中每個(gè)學(xué)校前后兩次問(wèn)卷調(diào)查均由該校分管學(xué)校衛(wèi)生的副校長(zhǎng)完成。為防止偏倚,向問(wèn)卷填寫人發(fā)放統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)、問(wèn)卷填寫說(shuō)明,填寫過(guò)程中碰到疑問(wèn),由統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員進(jìn)行解釋,最后由現(xiàn)場(chǎng)工作人員檢查問(wèn)卷后收回。

1.5 統(tǒng)計(jì)分析

對(duì)問(wèn)卷收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和分類,由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的錄入員采用EpiData 3.1進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入,并進(jìn)行一致性檢驗(yàn),以確保收集數(shù)據(jù)的邏輯性和完整性。數(shù)據(jù)分析采用Stata 15.0軟件建立 DID 模型評(píng)估健康促進(jìn)學(xué)校銀牌創(chuàng)建效果。雙重差分(Difference-in-Difference,DiD)法是一種常用于評(píng)估政策效應(yīng)的計(jì)量方法,基本思想是將政策實(shí)施看作一個(gè)自然實(shí)驗(yàn),根據(jù)是否受到政策影響或受影響程度的不同,將樣本數(shù)據(jù)分為處理組和對(duì)照組,選擇一個(gè)待評(píng)價(jià)的結(jié)局指標(biāo),分別計(jì)算處理組和對(duì)照組在政策實(shí)施前后結(jié)局指標(biāo)的變化量,經(jīng)過(guò)第一次差分可以消除不隨時(shí)間變化的個(gè)體異質(zhì)性對(duì)政策效果評(píng)估的影響,隨后再計(jì)算這兩組變化量的差值,經(jīng)過(guò)第二次差分可以消除隨時(shí)間變化且對(duì)處理組和對(duì)照組有共同作用的混雜因素的影響,最終得到的雙重差分的值即為政策實(shí)施的凈效果[8-9]。檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

DID 模型公式為:

y=β0+β2×group+β2×time+β3group×time+φX+ε

式中y為被解釋變量,time和group分別代表時(shí)間和組別的虛擬變量,time代表不同時(shí)間點(diǎn),樣本處于創(chuàng)建前,則time取值為0;處于創(chuàng)建后,則time取值為1;group代表組別,創(chuàng)建學(xué)校組group取值為1,非創(chuàng)建學(xué)校組group取值為0。group×time是組別和時(shí)間虛擬變量的交互項(xiàng),交互項(xiàng)系數(shù)β3代表健康促進(jìn)學(xué)校銀牌創(chuàng)建對(duì)健康服務(wù)提供,師生健康狀況,健康相關(guān)課程設(shè)置的評(píng)價(jià)指標(biāo)的凈影響,推導(dǎo)過(guò)程見(jiàn)表1,X為一組控制變量,這里選用學(xué)校類型(小學(xué)=1,其它=0),學(xué)校所在地(市區(qū)或縣城=1,其它=0),學(xué)校性質(zhì)(公辦=1,其它=0);φ為控制變量的系數(shù),ε是隨機(jī)誤差項(xiàng)。

表1 雙重差分模型凈影響推導(dǎo)表

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本次評(píng)估132所學(xué)校,其中創(chuàng)建學(xué)校組66所,非創(chuàng)建學(xué)校組66所,創(chuàng)建學(xué)校組和非創(chuàng)建學(xué)校組中,小學(xué)教學(xué)點(diǎn)均為38所,在各組別中占比均為57.6%;普通初中均為18所,占比均為27.3%;高中均為2所,占比均為3.0%;九年一貫制均為7所,占比均為10.6%。學(xué)校性質(zhì)為公辦的均為62所,占比均為93.9%。市區(qū)學(xué)校均為18所,占比均為27.3%。兩組在學(xué)生性別比例,教職工性別比例,教職工吸煙等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前兩組研究對(duì)象基本情況的均衡性比較

2.2 創(chuàng)建前后健康服務(wù)提供變化情況

雙重差分模型分析顯示,調(diào)整學(xué)校類型,學(xué)校所在地,學(xué)校性質(zhì)因素后,創(chuàng)建使學(xué)校心理輔導(dǎo)室每周開(kāi)放時(shí)長(zhǎng)提高了4.469小時(shí)(t=1.993,P=0.047);對(duì)醫(yī)務(wù)室/保健室面積、專職衛(wèi)技人員、專職保健教師的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 創(chuàng)建前后兩組學(xué)校健康服務(wù)提供變化情況

2.3 創(chuàng)建前后師生健康狀況變化情況

調(diào)整學(xué)校類型,學(xué)校所在地,學(xué)校性質(zhì)因素后,創(chuàng)建對(duì)學(xué)生肥胖率、學(xué)生貧血率、體質(zhì)健康良好以上人數(shù)占比、教職工高血壓患病率、甘油三酯異常率產(chǎn)生了顯著影響(P值均<0.05),即創(chuàng)建使學(xué)生總肥胖率下降了3.704%(t=-2.743,P=0.007),學(xué)生總貧血率下降了6.843%(t=-7.211,P<0.05),體質(zhì)健康良好以上人數(shù)占比升高了9.581%(t=2.086,P=0.038),教職工高血壓患病率下降了3.632%(t=-2.135,P=0.034),甘油三酯異常率下降了5.24%(t=-2.405,P=0.017)。創(chuàng)建對(duì)學(xué)生視力不良率、學(xué)生因病缺課率、教師甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的變化沒(méi)有產(chǎn)生顯著影響。見(jiàn)表4。

表4 創(chuàng)建前后兩組學(xué)校師生健康狀況變化情況

2.4 創(chuàng)建前后健康相關(guān)課程設(shè)置變化情況

調(diào)整學(xué)校類型,學(xué)校所在地,學(xué)校性質(zhì)因素后,創(chuàng)建對(duì)每學(xué)期健康教育課程設(shè)置產(chǎn)生了顯著變化(P<0.05),雙重差值為3.303,說(shuō)明創(chuàng)建增加了每學(xué)期健康教育課程的節(jié)數(shù);創(chuàng)建對(duì)每周體育課程數(shù)量的影響不顯著。見(jiàn)表5。

表5 創(chuàng)建前后兩組學(xué)校健康相關(guān)課程設(shè)置變化情況

3 討論

調(diào)查結(jié)果顯示,在健康服務(wù)提供方面,健康促進(jìn)學(xué)校銀牌創(chuàng)建對(duì)學(xué)校醫(yī)務(wù)室/保健室面積、專職衛(wèi)技人員、專職保健教師的提升影響不明顯,與羅春燕等研究結(jié)果一致[10-11]。這可能是因?yàn)閷Ｂ毿l(wèi)技人員、專職保健教師由于學(xué)校編制和職稱晉升等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題,使得這種配備形式短期內(nèi)無(wú)法改變[12-15]。健康促進(jìn)學(xué)校銀牌的創(chuàng)建使學(xué)校心理輔導(dǎo)室每周開(kāi)放時(shí)長(zhǎng)提高了4.469個(gè)小時(shí),提示創(chuàng)建可促進(jìn)學(xué)校對(duì)健康服務(wù)的項(xiàng)目保障。

在學(xué)校師生健康狀況變化方面,健康促進(jìn)銀牌學(xué)校的創(chuàng)建使學(xué)生肥胖率,學(xué)生貧血率得到顯著下降,體質(zhì)健康良好以上人數(shù)占比得到顯著上升,說(shuō)明健康促進(jìn)銀牌學(xué)校的建設(shè)工作對(duì)學(xué)生健康狀況的提升具有較好的促進(jìn)作用,與呂曉霞等、錢琴等人[16-17]研究的健康促進(jìn)學(xué)校學(xué)生健康狀況、個(gè)人衛(wèi)生和健康相關(guān)行為形成率高于非健康促進(jìn)學(xué)校結(jié)果存在共性。此外,健康促進(jìn)學(xué)校銀牌的創(chuàng)建使學(xué)生的視力不良率下降了4.613%,但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果提示本次研究中銀牌健康學(xué)校的創(chuàng)建對(duì)視力不良率下降無(wú)影響,對(duì)青少年視力不良率的宣傳、教育和干預(yù)需進(jìn)一步加強(qiáng)。近年來(lái)我國(guó)數(shù)次大規(guī)模學(xué)生體質(zhì)健康調(diào)研都表明,視力不良患病率在兒童青少年中不斷增長(zhǎng)[18-19],視力不良嚴(yán)重影響青少年的健康成長(zhǎng),這已經(jīng)不是單純的醫(yī)學(xué)問(wèn)題,已上升為復(fù)雜的社會(huì)問(wèn)題[20-21]。健康促進(jìn)學(xué)校要針對(duì)這些多因素的復(fù)雜問(wèn)題進(jìn)行長(zhǎng)期連續(xù)的監(jiān)測(cè),深入探討主要影響因素,找到針對(duì)性的解決措施,從而達(dá)到不良行為矯正目的。調(diào)查發(fā)現(xiàn),創(chuàng)建使教職工高血壓患病率,甘油三酯異常率得到明顯改善,提示健康促進(jìn)學(xué)校銀牌創(chuàng)建可以提高教師群體的健康水平。教師作為實(shí)現(xiàn)教育的主體,教師的健康狀況不僅影響個(gè)人的生活質(zhì)量,而且直接關(guān)系到學(xué)生健康和人格發(fā)展[22]。因此在健康促進(jìn)學(xué)校創(chuàng)建過(guò)程中,持續(xù)提升教師群體的健康水平是必不可少的。在學(xué)校健康相關(guān)課程設(shè)置變化方面,創(chuàng)建后學(xué)校體育課約為每周4節(jié),創(chuàng)建前后學(xué)校的體育課設(shè)置變化總體不明顯,這可能跟創(chuàng)建前,非創(chuàng)建組和創(chuàng)建組學(xué)校體育課總體已經(jīng)保持每周3節(jié),已符合省級(jí)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)[23]。健康促進(jìn)學(xué)校創(chuàng)建使每學(xué)期健康教育課時(shí)提升3.303課時(shí),高于嚴(yán)麗萍等人對(duì)全國(guó)健康促進(jìn)學(xué)校的調(diào)查結(jié)果[24]。這可能是因?yàn)閷幉ㄊ薪陙?lái)結(jié)合健康浙江考核要求,健康促進(jìn)學(xué)校的創(chuàng)建工作得到大幅度的深入與推廣,有力地推進(jìn)了將健康教育課融入到日常教育體系中。

DID模型主要用于政策的效果評(píng)價(jià),體現(xiàn)了政策實(shí)施組和未實(shí)施組在時(shí)間節(jié)點(diǎn)前后政策效果的差異[25-26]。本次研究是雙重差分模型在健康促進(jìn)學(xué)校評(píng)價(jià)的較好應(yīng)用,科學(xué)的展示了銀牌學(xué)校創(chuàng)建措施帶來(lái)健康效應(yīng)的“凈措施”。從結(jié)果方面分析,問(wèn)卷由每個(gè)學(xué)校分管副校長(zhǎng)在疾控工作人員信息溝通下填寫完整,問(wèn)卷信息可靠、完整,不存在失訪現(xiàn)象,同時(shí)研究對(duì)象包含學(xué)校種類全面,具有一定外推性。但本次研究存在一定局限性,首先創(chuàng)建學(xué)校組研究對(duì)象并非隨機(jī)抽樣獲得,可能導(dǎo)致抽樣偏移。其次,本次課題項(xiàng)目真正開(kāi)始于2019年中下旬,因此能收集到的完整的年份數(shù)據(jù)為2020年和2021年,其他年份已經(jīng)創(chuàng)建銀牌的學(xué)校,創(chuàng)建前的研究相關(guān)的數(shù)據(jù)未收集,所以沒(méi)法納入研究,筆者將在今后的工作中及時(shí)整理數(shù)據(jù),擴(kuò)充年份,使研究結(jié)果更有說(shuō)服力。

利益沖突無(wú)