我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問(wèn)題分析與建議

張嘉穎,王軍永,李欣咪,萬(wàn)兆偉,梅杰,王力

1. 江西中醫(yī)藥大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院,江西 南昌 330004;2. 江西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥與大健康發(fā)展研究院,江西 南昌 330004

“十四五”時(shí)期,我國(guó)轉(zhuǎn)向高質(zhì)量發(fā)展階段,人民健康處于優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,構(gòu)建新時(shí)代衛(wèi)生健康服務(wù)體系需要充分發(fā)揮中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)在治未病、康復(fù)、養(yǎng)老、預(yù)防保健中的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。但是,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)能力與人民群眾日益增長(zhǎng)的中醫(yī)藥健康需求還有較大差距,根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒(2022)》數(shù)據(jù)顯示,全國(guó)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)量?jī)H占醫(yī)療服務(wù)總量的16.9%,中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院人次數(shù)占總出院人次數(shù)的15.4%,中醫(yī)醫(yī)院病床使用率為73.9%,由此可見(jiàn),中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)量占比偏低,總體規(guī)模仍然偏小。當(dāng)前我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問(wèn)題繁多,且當(dāng)前研究缺乏對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問(wèn)題主次進(jìn)行系統(tǒng)性梳理。本研究旨在厘清近年來(lái)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問(wèn)題的主次關(guān)系,通過(guò)計(jì)算問(wèn)題的嚴(yán)重性指數(shù)進(jìn)一步明確需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題及優(yōu)先解決順序,以期構(gòu)建更加完善、符合中醫(yī)特色的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系,為推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域改革提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)資料來(lái)源

文獻(xiàn)來(lái)源于中國(guó)知網(wǎng)( CNKI) 、維普( VIP)、萬(wàn)方三大中文文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù),檢索式為主題=“中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)”or“中醫(yī)藥衛(wèi)生服務(wù)” and“問(wèn)題”,使其精確匹配設(shè)定主題,限定文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2017—2021年,限定文獻(xiàn)發(fā)表類(lèi)型為期刊文獻(xiàn),通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)的梳理與剔除,共篩選出60篇有效文獻(xiàn),構(gòu)成本文分析的資料來(lái)源。文獻(xiàn)剔除標(biāo)準(zhǔn):①與中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)主題不相關(guān)的文獻(xiàn)(文獻(xiàn)內(nèi)容沒(méi)有涉及中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)問(wèn)題);②非學(xué)術(shù)性文獻(xiàn)(包括各省份的中醫(yī)藥條例、征稿啟事、書(shū)評(píng)、告知、新聞消息、領(lǐng)導(dǎo)講話和政府文件等)。

2 研究方法

2.1 問(wèn)題歸納與分類(lèi)方法

鑒于文獻(xiàn)計(jì)量分析的客觀性及其在人財(cái)物等方面的成本優(yōu)勢(shì)[1],研究選用文獻(xiàn)計(jì)量分析法,通過(guò)對(duì)60篇有效文獻(xiàn)的評(píng)閱,摘錄文獻(xiàn)中對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問(wèn)題的描述,按照獨(dú)立性、互斥性的原則,以衛(wèi)生系統(tǒng)宏觀模型[2]作為理論研究框架,從結(jié)構(gòu)、過(guò)程、結(jié)果和社會(huì)經(jīng)濟(jì)、政治、文化6個(gè)維度對(duì)問(wèn)題進(jìn)行歸類(lèi),明確文獻(xiàn)集中的問(wèn)題數(shù)量,通過(guò)集體討論歸納問(wèn)題,并依據(jù)精準(zhǔn)獨(dú)立的原則最終形成本文研究中的問(wèn)題清單。

2.2 問(wèn)題嚴(yán)重性分析方法

問(wèn)題嚴(yán)重性指的是問(wèn)題受社會(huì)關(guān)注的程度,在一定程度上表明某個(gè)社會(huì)問(wèn)題對(duì)社會(huì)造成的危害程度[3]。將納入分析的60篇有效文獻(xiàn)中整理收集的20類(lèi)問(wèn)題所涉及的全部文獻(xiàn)整理歸納,進(jìn)一步計(jì)算問(wèn)題的嚴(yán)重性指數(shù),問(wèn)題的嚴(yán)重性指數(shù)主要從問(wèn)題受社會(huì)關(guān)注的廣度和深度兩個(gè)方面來(lái)計(jì)算[4]。其公式如下:

Si=∑m(di×ci×li)

其中,m為問(wèn)題i的提及次數(shù),di為問(wèn)題i涉及的地域范圍,ci為提及問(wèn)題i的研究者單位級(jí)別,li為問(wèn)題i主要針對(duì)的城鄉(xiāng)領(lǐng)域。

問(wèn)題提及次數(shù)按照實(shí)際值賦值。地域范圍分為5個(gè)等級(jí):全國(guó)范圍、省(直轄市、自治區(qū))范圍、地(市)范圍、縣(區(qū))范圍、鄉(xiāng)(鎮(zhèn))范圍,由高到低分別賦值1.666 7、1.333 3、1.000 0、0.666 7、0.333 3[5-6]。研究者單位級(jí)別分為5個(gè)等級(jí):國(guó)家級(jí)、省級(jí)、地市級(jí)、縣級(jí)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)級(jí),賦值與地域范圍一致[5-6]。研究領(lǐng)域分為3個(gè)等級(jí):覆蓋城鄉(xiāng)、以城市(農(nóng)村)為主提及農(nóng)村(城市)、農(nóng)村(城市),分別賦值1.5、1.0、0.5[5-6]。

為防止結(jié)果出現(xiàn)極端值,對(duì)其進(jìn)行指數(shù)標(biāo)準(zhǔn)化處理形成問(wèn)題最終嚴(yán)重性指數(shù),標(biāo)準(zhǔn)化公式如下:

其中,Sj為嚴(yán)重性指數(shù)之和,n為問(wèn)題分類(lèi)的總數(shù),本研究中,共整理歸納出有20類(lèi)問(wèn)題,n=20。

2.3 問(wèn)題嚴(yán)重性聚類(lèi)分析方法

聚類(lèi)分析是處理多元數(shù)據(jù)分類(lèi)問(wèn)題、挖掘數(shù)據(jù)內(nèi)在信息進(jìn)行統(tǒng)計(jì)決策的常用方式,K-means算法的時(shí)間復(fù)雜度較低,聚類(lèi)效率較高,因而成為研究性最強(qiáng)的劃分式聚類(lèi)算法。K-means算法的基本思想是以歐式距離作為相似度測(cè)度,將距離相近的樣本聚成同一類(lèi),距離較遠(yuǎn)的樣本聚成不同的類(lèi)簇,直至得到初始劃分的k個(gè)樣本的集合,鑒于K-means算法的高效便捷的特性[6-7],且與本研究所需的問(wèn)題聚類(lèi)分析方式相適配,因此,在對(duì)使用同類(lèi)方法的文獻(xiàn)進(jìn)行研究的基礎(chǔ)上,本研究采用K-means算法將標(biāo)準(zhǔn)化后的問(wèn)題嚴(yán)重性指數(shù)進(jìn)行分類(lèi),并劃分為亟需解決、比較嚴(yán)重、一般嚴(yán)重3種類(lèi)型[8]。

3 結(jié)果與分析

3.1 問(wèn)題分類(lèi)結(jié)果

通過(guò)對(duì)60篇文獻(xiàn)的評(píng)閱,共得到問(wèn)題20個(gè)(見(jiàn)表2)。在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的問(wèn)題系統(tǒng)中,各類(lèi)問(wèn)題存在于結(jié)構(gòu)層、過(guò)程層、結(jié)果層、需方層、外部環(huán)境層等各個(gè)層面。 其中,歸類(lèi)為結(jié)構(gòu)-資源層問(wèn)題有4個(gè),組織-管理層問(wèn)題有3個(gè),過(guò)程層的問(wèn)題有2個(gè),結(jié)果層的問(wèn)題有2個(gè),需方層的問(wèn)題有2個(gè),環(huán)境層問(wèn)題有7個(gè)。

3.2 問(wèn)題嚴(yán)重性排序及聚類(lèi)分析結(jié)果

將中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問(wèn)題的具體信息錄入Excel 2017表格,使用SPSS 25.0軟件計(jì)算所有問(wèn)題的組合權(quán)重并標(biāo)準(zhǔn)化處理,最后將結(jié)果進(jìn)行聚類(lèi)分析。根據(jù)K均值聚類(lèi)的結(jié)果顯示,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域的20類(lèi)問(wèn)題中亟需解決問(wèn)題有6個(gè),比較嚴(yán)重的問(wèn)題9個(gè),一般嚴(yán)重的問(wèn)題5個(gè)。從子模結(jié)構(gòu)來(lái)看,亟需解決的問(wèn)題主要分布在資源層和結(jié)果層。比較嚴(yán)重的問(wèn)題主要分布在組織-管理層、環(huán)境層過(guò)程層等多個(gè)層次。見(jiàn)表1。

4 討論

問(wèn)題聚類(lèi)分析結(jié)果顯示,當(dāng)前我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域問(wèn)題復(fù)雜,涉及諸多方面,利益主體多元化,在資源配置、組織管理機(jī)制、運(yùn)行過(guò)程、結(jié)果到外部環(huán)境因素等各個(gè)環(huán)節(jié)都存在諸多問(wèn)題[9]。具體而言,我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域主要存在以下4類(lèi)嚴(yán)重問(wèn)題:

一是中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格偏低,定價(jià)機(jī)制不合理。雖然中醫(yī)具有簡(jiǎn)、便、 驗(yàn)、廉的特色優(yōu)勢(shì),但是現(xiàn)行的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與其價(jià)值卻長(zhǎng)期相背離,且缺少項(xiàng)目成本核算數(shù)據(jù)作為醫(yī)療價(jià)格制定的依據(jù),難以為價(jià)格調(diào)整政策提供數(shù)據(jù)支持[10],未能充分體現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)成本和醫(yī)生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值[11-12]。

二是基層中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)總體滯后,服務(wù)質(zhì)量有待提升。全國(guó)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)顯示,盡管基層中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在服務(wù)人群方面涉及面更廣,面臨的醫(yī)療任務(wù)更加艱巨,但是由于受到地理環(huán)境和經(jīng)濟(jì)條件等因素的影響,在專(zhuān)業(yè)人員配置、中醫(yī)診療設(shè)備、中醫(yī)特色診療技術(shù)方面卻依然落后,中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮不夠充分,難以滿(mǎn)足人們?nèi)找嬖鲩L(zhǎng)的中醫(yī)藥服務(wù)需求[13]。

三是中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu),特別是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)人才數(shù)量匱乏,整體素質(zhì)偏低。有研究通過(guò)抽取我國(guó)970個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和 258 例中醫(yī)類(lèi)別特崗全科醫(yī)生進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查發(fā)現(xiàn),793家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(81.8%)存在中醫(yī)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員短缺的問(wèn)題,而且173 位中醫(yī)類(lèi)別特崗全科醫(yī)生的(67.0%)學(xué)歷為專(zhuān)科及以下[14]。

四是中醫(yī)診療量在診療總量中的比例偏低。雖然近年來(lái)國(guó)內(nèi)民眾對(duì)中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)量的需求逐漸升高,中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)量也有所增長(zhǎng),但是根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒(2022)》數(shù)據(jù)顯示,我國(guó)中醫(yī)診療量和出院量在醫(yī)療服務(wù)總量中占比均低于20%,中醫(yī)在村衛(wèi)生診療量占比為42.9%,可以看出,我國(guó)中醫(yī)診療量在診療總量中所占的比重仍然偏低。

從問(wèn)題層次上看,以上四類(lèi)問(wèn)題具有一定的內(nèi)在邏輯關(guān)聯(lián):由于我國(guó)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系和組織管理制度尚未完全理順,具體表現(xiàn)在中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域尚未形成合理有效的投入、補(bǔ)償、定價(jià)、考核、激勵(lì)機(jī)制[15],且中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中比較普遍存在“中醫(yī)西化”現(xiàn)象,導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)功能受限,中醫(yī)類(lèi)衛(wèi)生資源配置綜合效率偏低[16],基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)弱化,中醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目單一,增長(zhǎng)速度較慢,再加上現(xiàn)有中醫(yī)藥服務(wù)人才數(shù)量不足,專(zhuān)業(yè)素質(zhì)偏低,工作積極性低,上述問(wèn)題嚴(yán)重影響中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整體服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的提升,再加上中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)覆蓋面以及中醫(yī)藥服務(wù)傳播深度和廣度不夠,人們未能夠充分認(rèn)識(shí)到中醫(yī)藥在疾病治療中的優(yōu)勢(shì),進(jìn)而導(dǎo)致老百姓對(duì)中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的知曉程度和接受度較低[17],最終導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)利用率低,中醫(yī)類(lèi)醫(yī)療服務(wù)量在我國(guó)醫(yī)療服務(wù)總量中所占的比重較低。由此可見(jiàn),優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥資源與人民群眾高質(zhì)量中醫(yī)藥服務(wù)需求還不匹配,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的供需矛盾比較突出,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不夠均衡完善,因此,迫切需要有關(guān)部門(mén)加快補(bǔ)齊中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)的短板弱項(xiàng),切實(shí)增強(qiáng)發(fā)展意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí),進(jìn)一步完善相關(guān)體制機(jī)制。

5 建議

5.1 構(gòu)建完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系

構(gòu)建完善的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)體系是中醫(yī)藥特色優(yōu)勢(shì)發(fā)揮的基礎(chǔ)[18]。一是推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療資源提質(zhì)擴(kuò)容,優(yōu)化中醫(yī)藥資源配置規(guī)劃布局,完善各類(lèi)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)體系建設(shè),在辦院模式、服務(wù)功能、科室設(shè)置中強(qiáng)化凸顯中醫(yī)藥服務(wù),補(bǔ)齊資源配置不平衡短板,優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境,加強(qiáng)中醫(yī)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體、中醫(yī)專(zhuān)科醫(yī)聯(lián)體 (專(zhuān)科聯(lián)盟)、中醫(yī)慢病管理醫(yī)聯(lián)體等多種類(lèi)型的中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。二是加強(qiáng)中醫(yī)優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科專(zhuān)病建設(shè),以滿(mǎn)足重大疑難疾病防治臨床需求為導(dǎo)向,做優(yōu)做強(qiáng)骨傷、針灸、推拿及脾胃病、心腦血管病等中醫(yī)優(yōu)勢(shì)專(zhuān)科專(zhuān)病,鞏固擴(kuò)大優(yōu)勢(shì),帶動(dòng)特色發(fā)展[19]。 三是探索建設(shè)中醫(yī)經(jīng)典病房,鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)院建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)中心,挖掘整理并推廣應(yīng)用安全有效的中醫(yī)醫(yī)療技術(shù),探索建立覆蓋診前、診中、診后的線上線下一體化中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)模式。

5.2 筑牢基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)陣地

筑牢基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)陣地是全面推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè)的重點(diǎn),也是提升中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)在基層地區(qū)利用率的關(guān)鍵[20]。一是政府部門(mén)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè),提升中醫(yī)特色診療設(shè)備的配置率,支持設(shè)立中醫(yī)館等中醫(yī)綜合服務(wù)區(qū),開(kāi)展基層中醫(yī)專(zhuān)病專(zhuān)科特色品牌建設(shè),完善基層中醫(yī)藥人員配置,提升基層中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中醫(yī)類(lèi)別執(zhí)業(yè)醫(yī)師占比,加強(qiáng)中醫(yī)藥服務(wù)人員知識(shí)技能培訓(xùn),鼓勵(lì)在職及退休中醫(yī)師赴基層開(kāi)展中醫(yī)醫(yī)療服務(wù),逐步提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)診療量占同類(lèi)機(jī)構(gòu)診療總量的比例。二是做好基層中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)推廣工作,篩選中醫(yī)藥基層優(yōu)勢(shì)病種經(jīng)方驗(yàn)方,推廣適用于基層地區(qū)的中醫(yī)適宜技術(shù),將其融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包,并根據(jù)人們個(gè)性化的需求,推出專(zhuān)屬定制的簽約服務(wù)包,讓更多基層群眾足不出戶(hù)就能享受到個(gè)性化與多樣化的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù),提升基層群眾對(duì)中醫(yī)藥服務(wù)的知曉度與信任度。三是推進(jìn)四大“區(qū)域+專(zhuān)科”中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)向基層延伸,形成一、二、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)醫(yī)療資源協(xié)同、雙向轉(zhuǎn)診順暢、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的立體化區(qū)域中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò),完善融治未病、治療、康復(fù)于一體的基層中醫(yī)藥服務(wù)體系。

5.3 健全中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制

當(dāng)前,中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格普遍偏低,影響了醫(yī)務(wù)人員的積極性,也阻礙了中醫(yī)藥事業(yè)的傳承與發(fā)展[21]。健全中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制是促進(jìn)中醫(yī)藥事業(yè)健康發(fā)展的重要?jiǎng)恿?。一是在遵循價(jià)值規(guī)律和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)特殊性的基礎(chǔ)上,落實(shí)以臨床價(jià)值和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值為主要定價(jià)依據(jù)的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,對(duì)體現(xiàn)中醫(yī)診療特色、專(zhuān)業(yè)技術(shù)價(jià)值以及體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值、節(jié)省醫(yī)保資金、老百姓得實(shí)惠的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目(如中醫(yī)針灸、骨傷、推拿等項(xiàng)目)予以調(diào)整[22],加快中醫(yī)醫(yī)療新技術(shù)、新項(xiàng)目審批立項(xiàng)和定價(jià),適當(dāng)調(diào)增調(diào)升中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)診療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。二是完善中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制,加大中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入,對(duì)中醫(yī)特色醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目實(shí)行價(jià)格政策傾斜,醫(yī)保總額控制指標(biāo)向中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)適當(dāng)傾斜,對(duì)因重大政策調(diào)整、服務(wù)量增加等導(dǎo)致的醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng),醫(yī)?；鸾o予合理補(bǔ)償,有序擴(kuò)大中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)保障范圍,按程序?qū)⒏喾蠗l件的中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、有地方炮制標(biāo)準(zhǔn)的中藥飲片納入醫(yī)保支持范圍[23-24]。

利益沖突無(wú)