新時期農村醫(yī)療衛(wèi)生體系補短板強弱項研究

楊健希鵬,紀志耿,黃婧

1.中共高縣蕉村鎮(zhèn)黨委,四川 高縣 645150;2.寶興縣衛(wèi)生健康局,四川 寶興 625700;3.四川大學馬克思主義學院,四川 成都 610207;4.成都中醫(yī)藥大學馬克思主義學院,四川 成都 610075

農村醫(yī)療衛(wèi)生工作是健康中國建設的重點。黨的十八大以來,以習近平同志為核心的黨中央堅持把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置,加大資金投入、加強機構建設、健全運行機制、創(chuàng)新服務模式,著力推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移、資源下沉,農村醫(yī)療衛(wèi)生條件與服務能力得到有效改善,基層防病治病和健康管理能力獲得大幅提高,取得了90%的家庭15分鐘內能夠到達最近醫(yī)療點的可喜成效。同時,我國主要健康指標升居中高收入國家前列,人均預期壽命從2012年的74.8歲增長到了2022年的78.2歲[1],人民群眾健康權益得到了更加有力的保障。

成績的背后也有短板弱項。廣大農村地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務能力相對薄弱,這在去年“保健康、防重癥”的疫情防控工作中表現(xiàn)明顯。2022年11月份以來,國家綜合考慮新型冠狀病毒特點、疫苗接種、防控經驗等因素,將工作重心調整為醫(yī)療救治,農村地區(qū)作為遏制病毒感染的第一道屏障,因為醫(yī)療資源相對薄弱,而且老年群體占多數(shù),較早出現(xiàn)暫時性醫(yī)療衛(wèi)生服務供應保障跟不上醫(yī)治需求的問題,成為了國家關注病毒感染并發(fā)重癥的重點地區(qū)。為此,中央農辦等部門統(tǒng)籌調動各方面資源,壓緊壓實“五級書記”抓農村疫情防控的工作責任,才在較短時間實現(xiàn)了疫情防控平穩(wěn)轉段回歸“乙類乙管”。因此,我們必須正視農村醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展不平衡不充分的實際,聚焦于管理體制和運行機制的短板弱項,采取省市縣三級齊抓共管的有效措施,才能高質量推進基本醫(yī)療衛(wèi)生服務體系建設,讓農村居民就近獲得更加公平、系統(tǒng)和可持續(xù)的醫(yī)療衛(wèi)生服務。

1 新時期農村醫(yī)療衛(wèi)生體系存在的短板弱項

農村醫(yī)療衛(wèi)生體系是由縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構形成的服務網絡構成。為準確把握其短板弱項,本文以《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒2022》[2]的統(tǒng)計數(shù)據為切入點,分析縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構運行實際,發(fā)現(xiàn)了四個方面的短板和弱項。

1.1 捉襟見肘的收入結構導致三級診療制度運行不暢

農村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系以縣級醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為主體、村衛(wèi)生室為基礎,各自根據服務能力承擔相應的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。該服務體系,理論上通過醫(yī)保報銷比例導引,可以較好地實現(xiàn)分級診療制度。但是各層級機構單位類別不同,政府對醫(yī)務人員的待遇保障有差異,在市場創(chuàng)收激勵下,極易出現(xiàn)“有分級、無分診”的運行保障缺失,表現(xiàn)為:

一是縣級醫(yī)院不愿下轉病人?？h級醫(yī)院屬于公益二類事業(yè)單位,運行主要依賴醫(yī)療收入,職工待遇方面,除政府財政保障基本工資,剩余部分與醫(yī)院業(yè)務收支結余緊密掛鉤。醫(yī)院為解決職工的福利待遇,更多注重市場化收入,向下轉診常見病患者的意愿整體不高[3]。

二是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難滿足病人需求。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院屬于公益一類事業(yè)單位,執(zhí)行“公益一類財政保障、公益二類管理模式”,運行由政府衛(wèi)生投入與事業(yè)經營收入保障。按照收支兩條線管理要求,可以在業(yè)務收支結余待分配中計提職工福利基金和獎勵基金,但是由于診療服務量小,收支幾乎沒有結余,運轉以政府對基本公共衛(wèi)生服務量化考核資金為主,特別是實行基本藥物零加價制度下,某些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院重心徹底轉移到基本公共衛(wèi)生服務,而忽略了基本醫(yī)療衛(wèi)生服務,醫(yī)療服務能力明顯下滑,存在突發(fā)事件救治時各方面條件和能力顯得不足,大量病人轉移到縣級醫(yī)院,造成縣級醫(yī)院病員飽和,無法及時有效處置。

三是村衛(wèi)生室難“托底”。村衛(wèi)生室是社會公益性衛(wèi)生單位,大多數(shù)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理,極少數(shù)由村委會或縣域醫(yī)共體管理[4]。政府通過村衛(wèi)生室運行經費補助、基本公共衛(wèi)生服務、基本藥物補助等補償鄉(xiāng)村醫(yī)生,推動其正常運轉,然而鄉(xiāng)村醫(yī)生非財政供養(yǎng)人員,待遇、養(yǎng)老一直是他們最頭疼的問題。同時,村衛(wèi)生室納入醫(yī)保定點范圍在邊遠地區(qū)推行還不甚理想,農村居民就近看病拿藥的健康需求還有待進一步解決。

1.2 供給短缺的人才隊伍導致衛(wèi)生健康“最后一公里”難以覆蓋

農村地區(qū)衛(wèi)生技術人員在數(shù)量和質量上的不足,不僅導致農村居民健康需求不能得到較好滿足,還在突發(fā)事件中表現(xiàn)出亟需政府增援醫(yī)護力量幫助解決的窘境。

數(shù)量上,2021年農村每千人口衛(wèi)生技術人員數(shù)為6.27人,比城市少3.6人,其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師少1.56人、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師少1.31人、注冊護士少1.94人。鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)比2020年下降了10.1%,且60歲以上鄉(xiāng)村醫(yī)生占比達28.8%。鑒于各地結合實際執(zhí)行年滿60歲鄉(xiāng)村醫(yī)生的退出機制,我國鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)應為47.8萬人,而我國村衛(wèi)生室數(shù)量為59.9萬個,平均下來每個村衛(wèi)生室鄉(xiāng)村醫(yī)生僅占0.8人。另外,村醫(yī)隊伍中還有一部分執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師人數(shù)為47.6萬人,這樣平均下來每個村衛(wèi)生室村醫(yī)可占1.6人,但是該部分村醫(yī)存在長期統(tǒng)籌在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院使用的情況。據了解,邊遠地區(qū)多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院采取上門巡診將家庭醫(yī)生簽約服務、基本公共衛(wèi)生服務、基本醫(yī)療服務合并開展,來解決居民的健康需求,村衛(wèi)生室閑置或村醫(yī)掛靠現(xiàn)象還存在。

質量上,2021年農村地區(qū)與城市的執(zhí)業(yè)醫(yī)師占衛(wèi)生技術人員比重,醫(yī)院分別為29.2%、32.9%,基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為28.6%、38.2%,專業(yè)公共衛(wèi)生機構為28.4%、32.8%,醫(yī)療服務水平明顯弱于城市。2021年基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的衛(wèi)生技術人員學歷,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的研究生、大學本科、?？普急确謩e為0.1%、23.9%、43.3%,城市社區(qū)衛(wèi)生服務中心為1.9%、42.1%、38.1%,衛(wèi)生技術人員學歷層次明顯低于城市。

1.3 力所不及的財政投入導致農村醫(yī)療衛(wèi)生機構發(fā)展緩慢

實際上,政府對農村醫(yī)療衛(wèi)生機構的財政投入,完全起到了兜底保障作用。但是伴隨農村居民的健康意識提升,農村醫(yī)療衛(wèi)生服務的發(fā)展仍顯得緩慢。

一是農村醫(yī)療衛(wèi)生機構利潤入不敷出。縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構平均每所的政府財政投入占總收入比重,縣屬綜合醫(yī)院、縣級疾控中心、縣級婦計中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分別為15.8%、71.5%、40.8%、46.6%。該數(shù)據似乎可以說明,政府除縣級綜合醫(yī)院以外財政投入都占比不小,然而各醫(yī)療衛(wèi)生機構總收入構成包含的藥品和衛(wèi)生材料收入,在國家取消藥品加成后幾乎是成本收入。就縣屬綜合醫(yī)院而言,這一筆收入在2021年總收入中占比高達32%,此外事業(yè)收入中其他類項也應計算部分成本,如此核算醫(yī)院的利潤十分低。特別是邊遠地區(qū)部分縣級醫(yī)院陷于常住人口少就診量小、醫(yī)療服務技術不高服務性收入低等因素,醫(yī)院可支配收入不僅不能自行消化基本藥物零加成而減少的收入,而且連最低水平運轉都很困難,呈現(xiàn)靠財政補貼存活的“躺平”局面。

二是軟硬件配置不強。硬件上,農村醫(yī)療衛(wèi)生機構存在診療科室設置不全、床位配備不足、儀器設備閑置率高等問題,2021年農村每千人口醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)為6.01張,低于全國每千人口6.70張的標準。軟件上,農村地區(qū)公共衛(wèi)生信息化基礎設施較薄弱,醫(yī)共體信息平臺尚未建強,基層衛(wèi)生信息化建設還不能適應基層改革的鄉(xiāng)村衛(wèi)生組織重組和基層衛(wèi)生服務變化。應急儲備上,根據國家儲備要求以及使用情況進行實物儲備,搶救類設備齊全,藥品儲備2個月左右的損耗量。但在藥品采購中不同程度存在帶量采購藥品價低量少供應商配送不及時、非基本藥物受考核指標制約無法大量采購,遭遇突發(fā)事件易出現(xiàn)儲備的用不完、急需的又不足,高度依賴政府保供。

1.4 疾病個體性差異導致醫(yī)療領域的監(jiān)管很難

醫(yī)療衛(wèi)生領域專業(yè)技術程度高,并且每個人體質有差異,同一疾病治療方案不盡相同。受經濟利益驅使,醫(yī)務人員易滋生誘導病人消費、串通群眾騙保、伙同藥企牟利等不法行為,而且這種行為隱蔽性、創(chuàng)新性強,時刻挑戰(zhàn)著政府的有效性監(jiān)管。在農村地區(qū),醫(yī)療衛(wèi)生機構對內對外的違紀違法行為有如下表現(xiàn):

一是內部管理不合規(guī)范。一方面內部控制制度不夠完善,管理人員重視程度不高、從業(yè)人員綜合能力不強、內部審計操作不規(guī)范[5],在招標采購、提拔任用、工程建設等方面容易衍生違規(guī)行為;另一方面醫(yī)院紀委掣肘于醫(yī)院管理層[6],監(jiān)督工作缺乏主動性,對上級交辦的監(jiān)督任務容易走形式。

二是外部診療亂象頻發(fā)。一類是通過假病人、假病情、假發(fā)票等虛假行為騙保[7];二類是診療過程中摻雜不合理內容,如開具超范圍檢查項目、過度與重復診療、搭售非必須使用的輔助藥物等;三類是醫(yī)務人員違規(guī)收受或索取紅包[8]。

2 新時期農村醫(yī)療衛(wèi)生體系短板弱項成因分析

以上短板弱項,既有改革發(fā)展過程中的異化產生,也有追求經濟效益與社會效果最大化的理性使然,成因要從我國農村醫(yī)療衛(wèi)生體系的歷史沿革中去分析。

2.1 各自獨立的市場化運行勢必造成病患搶奪

2.1.1 以人為本的衛(wèi)生奇跡 新中國伊始,我國就建立了農村三級衛(wèi)生網,縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構屬于全民所有制的事業(yè)單位,運轉由國家財政撥款支撐,而鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構則是集體所有制的衛(wèi)生單位,社隊經濟為其提供支撐。在政府主導下,該體系堅持以人為本,甚至一度出現(xiàn)“那里有人,那里就要有醫(yī)藥”的局面。這一時期取得的成績被世界衛(wèi)生組織和世界銀行譽為“以最少投入獲得最大健康收益”的“中國模式”。

2.1.2 市場運行的公平缺失 改革開放后的舊醫(yī)改,政府放權讓利,將衛(wèi)生事業(yè)推向市場,縣級醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以業(yè)務收入為主、財政投入為輔,村衛(wèi)生室變成了自負盈虧的私人診所,醫(yī)療衛(wèi)生機構關注點從預防轉向治療,農村三級衛(wèi)生網的關系從分工協(xié)作變成相互競爭[9],縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構差距變大,衛(wèi)生資源分布不均的局面明顯,群眾看病難、看病貴的矛盾突出。

2.1.3 先立后破的創(chuàng)新探索 2009年國家新醫(yī)改啟動,執(zhí)行政府主導與市場運行相結合的模式,醫(yī)療衛(wèi)生機構的公益性成為重心。最典型的是安徽基層醫(yī)改和福建三明醫(yī)改,規(guī)范藥品采購、取消藥品加成、改革事業(yè)單位分配制度等舉措在全國推廣[10],但是農村醫(yī)療衛(wèi)生機構各自獨立市場化運行仍是主流。部分地區(qū)實際操作中,分級診療制度倡導的基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動機制并未充分運行起來,反而還有惡化之勢。

2.2 城鄉(xiāng)分設的衛(wèi)生人才政策勢必造成農村弱勢

2.2.1 城鄉(xiāng)分立的醫(yī)師制度利于農村衛(wèi)生人才隊伍配齊 改革開放初期,國家執(zhí)行城鄉(xiāng)分立的醫(yī)師制度,以農村地區(qū)鄉(xiāng)村醫(yī)生職業(yè)化和衛(wèi)生員淡出為導向,基本穩(wěn)定了鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。截止2001年,鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)呈上漲趨勢、衛(wèi)生員人數(shù)呈下降趨勢。此期間,縣、鄉(xiāng)兩級醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才隊伍也呈現(xiàn)增長態(tài)勢,但是人才在發(fā)達地區(qū)與邊遠地區(qū)分配不平衡。之后隨著“打工經濟”的大規(guī)模興起,村衛(wèi)生室收入明顯下降,鄉(xiāng)村醫(yī)生逐漸流失。

2.2.2 市場同一的醫(yī)師資格制度減緩農村衛(wèi)生人才隊伍建強 2004年《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》實行,新進入鄉(xiāng)村醫(yī)生必須達到執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格,意味著全國統(tǒng)一的衛(wèi)生人才市場形成。按照制度設想,市場同一的醫(yī)師資格制度,有助于醫(yī)師職業(yè)化、人才流動、服務質量提升,但是農村醫(yī)師隊伍人才短缺、素質不高等問題備受詬病。原因有以下幾方面:

一是城鎮(zhèn)化發(fā)展中農村天然劣勢。在城鎮(zhèn)化進程中,農村地區(qū)醫(yī)師隊伍建設既要面臨村醫(yī)準入門檻過高與鄉(xiāng)村醫(yī)生日益匱乏的現(xiàn)實,還要面對城市醫(yī)院的擴張對縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構骨干人才的吸納。為改善該局面,國家先后出臺《推進鄉(xiāng)村一體化管理的意見》《進一步加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設的實施意見》等文件,明確鼓勵村醫(yī)聘用制、定向培養(yǎng)農村醫(yī)師、鄉(xiāng)村全科執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師等加強農村人才隊伍配置。但是城市方便生活與更好發(fā)展的客觀現(xiàn)實,阻礙著農村地區(qū)補齊醫(yī)師人才隊伍短板。例如,近10年招收農村訂單定向免費醫(yī)學生7萬余名,只有3.5萬人到基層服務。近兩年醫(yī)學專業(yè)大學生免試注冊鄉(xiāng)村醫(yī)生僅有4 300余人。

二是農村人才政策落實不夠。衛(wèi)生人才政策落地上,各縣衛(wèi)健部門主動性、積極性不一,基層醫(yī)務人員工作量大、薪酬低、晉升不暢并未實質性改變,同時“強留”政策也影響著農村地區(qū)招才納賢。值得一提的是,農村地區(qū)最緊缺的人才是全科醫(yī)生,但是其社會認可度不高、職業(yè)發(fā)展空間不大,職業(yè)吸引力偏低。2021年全科醫(yī)生注冊數(shù)約為43.5萬人,不足基層醫(yī)療衛(wèi)生機構數(shù)97.8萬個的一半。

三是廣種薄收的醫(yī)學教育。2017—2021年,全國醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)合計為614萬人,然而全國衛(wèi)生技術人員人數(shù)總量僅增加了225.6萬人。因此,這5年醫(yī)學專業(yè)畢業(yè)生從事醫(yī)療衛(wèi)生領域比重為36.7%,即培養(yǎng)3人約流失掉2人。

2.3 縣級財政的較大投入壓力勢必造成軟硬件建設投入不足

2.3.1 縣級政府衛(wèi)生投入主體責任的明確 我國的衛(wèi)生財政投入施行“分級管理、分灶吃飯”體制,即各級政府負責本地區(qū)的衛(wèi)生事業(yè)?？h級政府主體責任的明文規(guī)定,事權上可追溯至1982年《憲法》對國家機構職權的劃分,其中第一百零七條內含“縣級以上地方政府管理本行政區(qū)域內衛(wèi)生事業(yè)”的事項;財權上,可追溯至1994年推出的分稅制改革方案中“財權與事權相匹配”基本原則的確定,在黨的十七大調整為“財力與事權相匹配”[11]。事實上,從1980年財政體制轉向“分灶吃飯”,縣級政府就承擔起了農村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設的主體責任。

2.3.2 分灶吃飯促使縣級政府向外轉移財政壓力 改革開放后,縣級考核的最大權重是經濟增長,縣級政府傾向把有限的財政投入經濟建設,把衛(wèi)生事業(yè)推向市場來減輕本級財政負擔,特別是財政自求平衡都困難的縣級政府對衛(wèi)生事業(yè)投入十分不足。并且上級財政承諾的剛性支出范圍不斷收窄,全國縣級衛(wèi)生資源少數(shù)地區(qū)相對過剩、多數(shù)地區(qū)嚴重匱乏。與此對應,省市級醫(yī)院由省市財政補償,獲得的財政投入更多,縣級衛(wèi)生事業(yè)與省市之間的差距日益擴大,越來越多的患者涌向省市級醫(yī)院就醫(yī)。[12]

2.3.3 新醫(yī)改“強基層”背景下縣級財政的負重前行 2009年新醫(yī)改前3年安排了8 500億元財政預算資金(中央和地方的比例為4 ∶6)用于醫(yī)改五項重點改革[13]。根據分稅制財政原則,基本藥物制度的實施、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務體系的健全、以縣級醫(yī)院為重點的公立醫(yī)院改革等事項,配套資金應由縣級財政承擔[14]。面對巨大的財政壓力,縣級政府難以足額兌現(xiàn),就只有通過醫(yī)療機構試行銀行貸款、財政貼息等辦法自籌資金,直至2012年公立醫(yī)院舉借新債明令禁止。黨的十八大后,國家越來越重視基層,縣級財政的壓力更大。盡管2016年國家進行的財政事權和支出責任劃分改革,適度加強了中央財政對基本公共服務的事權,但是上級財政在基本公共衛(wèi)生服務、醫(yī)療服務與保障能力提升等方面的轉移支付資金十分有限,縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構的基建和設備購買普遍存在巨大的資金缺口,軟硬件建設落后成為必然。2022年國家出臺貼息貸款政策支持醫(yī)療設備購置,重大利好縣級醫(yī)院,但償貸壓力也不小。

2.4 獨立權威型疾控體系的缺乏勢必造成應急響應滯后

在本輪新冠疫情防控工作中,國家通過集中的政治權力、行政系統(tǒng)主導以及地方社會的細胞化結構,迅速動員整個社會開展全國性的防疫運動[15]。在政府主導、聯(lián)防聯(lián)控、群防群控的工作原則指導下,各地因時因勢優(yōu)化調整防控政策,嚴格壓實防控責任,成功走出了疫情大流行的困境。經過此次疫情,我國的公共衛(wèi)生應急機制在監(jiān)測預警、疫情研判、應急處置、指揮調度上得到了進一步健全完善,但它承載的巨大經濟代價不容小覷?？h級的不足之處表現(xiàn)如下:

一是政府部門多頭管理下的共擔責任。常規(guī)狀態(tài)下,衛(wèi)健部門牽頭指導政府各部門履行行業(yè)領域的傳染病防控工作,但是各部門是獨立運行的平級單位,受限傳染病的專業(yè)性,較難履行好本部門的防控職責。危機狀態(tài)下,各部門因隸屬關系較難及時開展跨部門協(xié)作,尤其是傳染病預防控制主責主業(yè)的縣級疾控中心歸口衛(wèi)健部門管理,遭遇新發(fā)傳染病風險層層上報、層層要準確研判內情,匯報流程耗時過長,容易出現(xiàn)應急決策環(huán)節(jié)的延誤。

二是責任追究制下的官員錯誤應對。責任追究制對防止推諉扯皮、耽誤工作,具有約束作用。但是當?shù)胤讲煌瑢蛹壷g權限不明、邊界不清時,地方行政官員著眼仕途長遠,傾向自行處置管轄范圍內的事務,難以及時將公共衛(wèi)生應急與綜合應急管理體系有機結合。

三是權威高效的疾控體系建設推進緩慢。2021年5月,副部級的國家疾病預防控制局正式掛牌,標志我國疾病預防控制行政管理與具體業(yè)務相分離的改革帷幕拉開。截至目前,市縣兩級疾控局組建工作推進較慢,尚未形成能為縣級政府提供及時、準確防控策略的疾控體系。

2.5 理性經濟人的趨利性勢必造成醫(yī)療亂象叢生

醫(yī)療與人的生命健康息息相關,不同于一般的商品及服務市場。針對醫(yī)療領域的亂象,國家一直在醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等方面探索更有效的監(jiān)管方式,但是違紀違法行為仍然層出不窮。

2.5.1 醫(yī)療監(jiān)管方面 不管是計劃經濟時期施行的“政事合一、管辦合一”,還是新醫(yī)改后強調的“政事分開、管辦分開”[16],政府都在強化對醫(yī)療衛(wèi)生機構的監(jiān)管。一方面是強化外部監(jiān)管。不斷完善衛(wèi)健部門對醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的綜合監(jiān)管體系。另一方面是強化內部監(jiān)管。設置醫(yī)院紀委、內審部門或崗位,出臺行政事業(yè)單位內部控制規(guī)范、基礎性評價通知、內控報告管理制度等規(guī)范運行[17]。這樣嚴格的監(jiān)管,2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報[18]卻反饋:檢查定點醫(yī)藥機構76.7萬家,涉嫌違法違規(guī)受處理的機構就有39.8萬家,處理比例超過了半數(shù)。

2.5.2 醫(yī)保監(jiān)管方面 我國農村早期形成了以集體為單位的合作醫(yī)療制度,最大程度降低了信息不對稱與農村缺醫(yī)少藥的問題。2003年我國建立新型農村合作醫(yī)療制度,實行以縣級統(tǒng)籌為主的醫(yī)?；鸸芾?強化了醫(yī)療衛(wèi)生機構的外部監(jiān)督。2016年我國形成城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度,將醫(yī)?；鹛釞n升級為市級統(tǒng)籌、鼓勵省級統(tǒng)籌,并在2018年組建國家醫(yī)療保障局負責醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管,構建起上下暢通的醫(yī)保外部監(jiān)督格局,理順了醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后中央與地方的管理體制[18]。2021年我國出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》,從法律層面解決了醫(yī)保違規(guī)違法行為界定、處罰等問題,并明確醫(yī)保、衛(wèi)健、市場監(jiān)管、審計、公安等部門協(xié)同抓好醫(yī)?；鸬墓芾砉ぷ?進一步規(guī)范了醫(yī)?；鸬氖褂?。然而快報反饋:受處理的39.8萬家機構中參保人員39 253人有騙保行為;24組次飛行檢查定點醫(yī)療機構48家、醫(yī)保經辦機構23家,其中涉嫌違法違規(guī)資金達9.8億元。

2.5.3 醫(yī)藥監(jiān)管方面 政府進行了多階段的探索。第一階段,傳統(tǒng)的“政府統(tǒng)購統(tǒng)銷”藥品采購模式,局限在產品相對單一且供求關系固定,常常缺醫(yī)少藥。第二階段,醫(yī)院集中采購模式,不過藥品采購名錄由醫(yī)院提供,實際操作中“二次議價”、貪污腐敗等現(xiàn)象嚴重。第三階段,政府藥品招標采購,降低藥價初顯成效。第四階段,“帶量采購”,各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構須從國家、省級指定的中標藥企中采購藥品,真正實現(xiàn)了部分藥品物優(yōu)價廉,但藥品短缺、藥品壟斷、藥品種類少等還要進一步解決[20]。里面的亂象,快報反饋:累計通報4批全國醫(yī)藥商業(yè)賄賂案源,針對涉案企業(yè)的失信評定,一般197家、中等51家、嚴重21家、特別嚴重4家。

3 新時期農村醫(yī)療衛(wèi)生體系補短板強弱項的政策建議

通過成因分析可知,這些短板弱項長期內在地制約著農村醫(yī)療衛(wèi)生體系的健康發(fā)展,需要自上而下共同努力,從源頭上去治理,從根本處去解決,才能夠獲得“強縣域、強基層”的效果。

3.1 加快構建緊密型縣域醫(yī)共體,重塑機構間的責任與利益分擔機制

3.1.1 責任與利益共享共擔的一體化管理模式 緊密型醫(yī)共體作為我國縣域醫(yī)療衛(wèi)生體制改革試點先行的主推模式,2019年全國啟動建設試點以來,已有800多個縣市區(qū)正在試行,占我國縣級行政區(qū)比例達28%以上。試點縣大部分組建了一個覆蓋全縣的醫(yī)共體,也有部分組建了2～4個醫(yī)共體。主要分為兩種模式。一是院辦院管。由縣級綜合醫(yī)院、縣級中醫(yī)院、縣級婦計中心、實力較強的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為法人機構牽頭舉辦[21],對醫(yī)共體內的人財物,實施一體化運營管理。二是兼并重組。成立獨立法人的醫(yī)療集團,以資產為紐帶,把縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構進行橫縱向并購、整合,實施集團化運營管理。兩種模式通過醫(yī)?；鹂傤~預算包干、醫(yī)保報銷比例導引,倒逼醫(yī)共體主動控費,不但有利于分級診療制度實行,還有利于主動向健康為中心轉變。

3.1.2 緊密型醫(yī)共體的關鍵是壓實共同的責任、厘清彼此的收益 緊密型醫(yī)共體強調“責任、管理、服務、利益”的共同,從組織運行上解決了醫(yī)共體內各機構表面上整合,實則利益不合,互相爭奪患者的狀態(tài)。但是不可忽視,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室與縣級醫(yī)院之間的單位性質、服務能力不同,在營收上差異很大,病人醫(yī)治集中到上級醫(yī)院仍比較普遍[22]。這一現(xiàn)象沒有得到有效疏解,與地方政府對緊密型醫(yī)共體管理、運營上的整體性,以及醫(yī)務人員收入擔保的支持程度有直接關系。因此,農村地區(qū)加快構建緊密型醫(yī)共體,一是要管理上實現(xiàn)完全自主。充分保障醫(yī)共體對人財物事統(tǒng)一集中管理的權限。二是要運營上實現(xiàn)完全一體。通過醫(yī)共體整體運營情況考核各醫(yī)療衛(wèi)生機構負責人的薪酬,引導資源和患者向基層下層。三是要收入上務必財政兜底。嚴格落實醫(yī)?；鸫虬顿M、結余留用等激勵機制,并且財政兜底保障醫(yī)務人員合理待遇。

3.2 建立健全實用農村的衛(wèi)生人才機制,激活縣域衛(wèi)生人才一池春水

當前,各地出臺了一系列衛(wèi)生人才強基政策,優(yōu)厚程度遠超預期,有力改善了基層衛(wèi)生人才“缺”的困境,但是政策與人才“豐厚”背景下,農村人才匱乏、流失嚴重依舊不絕于耳,實現(xiàn)農村衛(wèi)生人才配齊建強,應增強上級和縣級的合力。

3.2.1 加強上級部門對基層衛(wèi)生人才發(fā)展的支持 一是增加人才供給。出臺傾向基層的衛(wèi)生人才導引政策,增加全科醫(yī)生、公共衛(wèi)生、預防保健等緊缺人才供給,破解醫(yī)學教育高成本人才培養(yǎng)的流失困局。二是健全激勵機制。建立健全尊重人才價值和成長規(guī)律的激勵機制,切實做到衛(wèi)生人才愿意來基層、來了有發(fā)展、提高可流動。三是強化考核督查。加大縣級衛(wèi)生人才隊伍建設的年終考核權重,推動縣級行政部門主動發(fā)展壯大人才隊伍。

3.2.2 督導縣級衛(wèi)生人才政策的落實到位 一是上級利好政策要承接好。出臺人才引、用、勵配套支持政策,切實保障衛(wèi)健部門、醫(yī)療衛(wèi)生機構抓落實。二是人才“招用育留”要執(zhí)行好。充分尊重醫(yī)共體、醫(yī)療衛(wèi)生機構的人才發(fā)展需要,允許自主招聘、使用、激勵和培育人才,確保人盡其用、人為我用。三是優(yōu)秀人才派駐要下沉好。加強縣域醫(yī)療衛(wèi)生人才一體化配置和管理,推動形成縣鄉(xiāng)村三級合理流動的新格局。四是邊遠地區(qū)待遇要保障好。建立健全津補貼制度,適當提高邊遠地區(qū)醫(yī)務工作者待遇,確保基本待遇不低于本市級其他縣(區(qū))的同崗同類人員。

3.3 加大省級農村衛(wèi)生資源統(tǒng)籌力度,合理壓實市縣財政的投入責任

醫(yī)療衛(wèi)生“強基層”涉及大量的地方財政資金投入。面對新增巨大財政壓力,部分縣級政府很難主動靠前保證落實。上級政府應當充分研判各縣的經濟社會發(fā)展、財政狀況和健康指標,有規(guī)劃、有分擔地督導縣抓落實。

3.3.1 精打細算的科學規(guī)劃 一是省級抓好統(tǒng)籌。指導各市(州)根據交通條件、鄉(xiāng)村形態(tài)變化、人口遷移流動等綜合情況,頂層設計、通盤考慮農村三級醫(yī)療衛(wèi)生資源布局,因地制宜配強區(qū)域急危重癥、疑難雜癥醫(yī)療中心,提升鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構單體規(guī)模和服務輻射能力,切實保障基本醫(yī)療衛(wèi)生服務全覆蓋供給。二是市級擔好總責。加強匯報協(xié)調、調查研究,科學監(jiān)測與評價縣級財政投入,統(tǒng)籌均衡全市衛(wèi)生資源的公平與效率。三是縣級注重落實。根據發(fā)展建設規(guī)劃足額撥付資金,并積極對上爭取項目資金補齊短板。

3.3.2 量體裁衣的壓實投入 一是合理分攤財政投入。根據地方財力實際,劃設縣級財政投入壓力與警戒線,超線部分由上級政府研究解決。二是做強軟硬件基礎。健全統(tǒng)一的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務建設依據和標準,加大對未達標地區(qū)的財政投入督導,同時重點支持邊遠地區(qū)縣級醫(yī)院爭取中央預算內投資項目建強能力,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備車載流動醫(yī)院做優(yōu)服務。三是推動社會資本辦醫(yī)。優(yōu)化縣級醫(yī)療衛(wèi)生籌資結構,推動社會資本投資除基本醫(yī)療衛(wèi)生服務項目外的健康服務,減輕縣級財政壓力。

3.4 打造權威相對獨立的縣級防控平臺,精準管控突發(fā)公共衛(wèi)生事件

按照“系統(tǒng)重塑、預防為主、科學防控、協(xié)調高效”的疾控體系改革原則,打造兼容權威與獨立的縣級疾控平臺,強化哨點監(jiān)測,提升處置能力,有利于最大化降低突發(fā)公共衛(wèi)生事件造成的不利影響。

3.4.1 提升疾控中心的權威性 一是加強標準化建設。推進縣級疾控中心標準化建設,配強調查研究、應急處置等硬件設施與裝備,選齊配優(yōu)調查與處置人才隊伍,增強突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應對能力。二是加強防控指導。完善職責明確、分工協(xié)同、聯(lián)防聯(lián)控機制,加強縣域醫(yī)療衛(wèi)生機構的疾控工作教育培訓、技術指導與績效評價,提升監(jiān)測預警末梢神經的敏感性。三是加強信息化建設。大力發(fā)展“互聯(lián)網+衛(wèi)生健康”,強化縣內外機構間的信息互聯(lián)互通,提高風險早期識別能力。

3.4.2 賦予防控平臺的獨立性 一是發(fā)揮參謀作用。加快成立縣級疾控局,健全決策咨詢體系,作好突發(fā)公共衛(wèi)生事件的決策參謀。二是做到快速響應。修訂完善《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急預案》,創(chuàng)新設置自動響應的應急機制,實現(xiàn)風險一旦警報,縣級疾控局按簡易程序上報縣級政府備案并執(zhí)行。三是避免錯誤應對。督促與指導相關部門按規(guī)范嚴格執(zhí)行,避免因認識不足、專業(yè)壁壘、執(zhí)行過度造成的問責處理。

3.5 持續(xù)加大監(jiān)督管理的力度,把全面從嚴治黨的壓力導向基層末端

基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的“小散弱”,必然帶來很多不便監(jiān)督的盲區(qū)。農村地區(qū)必須從思想認識、制度建設、監(jiān)督執(zhí)紀上持續(xù)用力,才能守好監(jiān)督管理防線。

3.5.1 強化思想認識 一是堅持黨建引領。壓實衛(wèi)健主管部門黨風廉政建設的主體責任,加強醫(yī)療衛(wèi)生機構的黨風廉政建設和紀律監(jiān)督,鼓勵探索實行黨委領導下的院長負責制,優(yōu)化提升管理機制。二是加強意識形態(tài)工作的全面領導。突出典型案例警示教育,大力推進清廉醫(yī)院與廉潔文化建設,推動醫(yī)德醫(yī)風持續(xù)向善。

3.5.2 強化制度建設 一方面要避免“空洞”。填補重點領域、關鍵崗位等制度建設的空白點,不斷強化各方面全過程的監(jiān)督。另一方面要強化執(zhí)行。緊盯醫(yī)療衛(wèi)生機構“一把手”、關鍵崗位負責人,從嚴糾治制度執(zhí)行中的不想管、不會管、管不了問題。

3.5.3 強化監(jiān)督執(zhí)紀 紀委、衛(wèi)健、醫(yī)保、財政、審計、市場監(jiān)管等部門要暢通舉報渠道,強化協(xié)同配合,創(chuàng)新監(jiān)督形式,加強對醫(yī)療衛(wèi)生機構的常態(tài)化監(jiān)督執(zhí)紀,堅決查處違規(guī)違紀行為,形成強力震懾,促進醫(yī)務人員廉潔行醫(yī)、規(guī)范從業(yè)蔚然成風。

利益沖突無