淺析大柴胡湯辨治老年心衰*

魯英杰

大柴胡湯為張仲景《傷寒雜病論》中主治少陽(yáng)陽(yáng)明合病的經(jīng)典方劑,屬表里雙解之劑,為柴胡類方中的重要方劑之一。大柴胡湯在臨床的應(yīng)用十分廣泛,可應(yīng)用于肺炎、支氣管擴(kuò)張、肺氣腫等呼吸系統(tǒng)疾病,急性肝炎、脂肪肝、膽石癥、膽囊炎等肝膽系統(tǒng)疾病,胃十二指腸潰瘍、胃炎、便秘、腹瀉等脾胃系統(tǒng)疾病,心肌炎、心包炎、心臟瓣膜疾病等心血管系統(tǒng)疾病的治療,療效均十分理想[1-3]。此文對(duì)大柴胡湯在老年心衰中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié),以期為臨床更為有效地應(yīng)用大柴胡湯提供一定的參考。

1 大柴胡湯組方特點(diǎn)

大柴胡湯,其出自《傷寒雜病論》,全方由八味中藥組成,其方劑組成雖藥味較少,但組方精。全方君以柴胡,以期達(dá)疏肝解郁、透表達(dá)邪之效;同時(shí)臣以大黃、黃芩及枳實(shí),大黃瀉下熱結(jié),與可行氣消痞除滿的枳實(shí)配伍,可瀉陽(yáng)明郁火,大黃為全方點(diǎn)睛之藥,如宋版《傷寒論》所言:“一方,加大黃二兩,若不加,恐不為大柴胡湯”,同時(shí)黃芩與柴胡相配,既可增疏肝理氣之效,又可強(qiáng)祛少陽(yáng)邪氣之功;與此同時(shí),佐以芍藥及半夏,芍藥可柔肝解痙,其與大黃相配,可緩熱結(jié)腹痛,而半夏可和胃降逆,可助君臣之藥調(diào)暢氣機(jī);最后以姜、棗為使,一可調(diào)和脾胃,二可防攻下傷正。全方既可解少陽(yáng)郁結(jié),又可泄陽(yáng)明熱結(jié),痰濁、瘀血等有形之邪可隨之而消,為主治少陽(yáng)及陽(yáng)明合病之藥方。同時(shí)藥理學(xué)研究顯示,大柴胡湯的組方中,柴胡及大黃中所含的的有效成分,具有降低總膽固醇、三酰甘油的作用[4,5];黃芩中所含有的黃芩素、黃芩甙等有效成分具有抗血小板聚集及抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[6,7];半夏及枳實(shí)中所含有藥物有效成分,不僅可抗血小板聚集,同時(shí)亦可降血脂、抗動(dòng)脈粥樣硬化及增加冠狀動(dòng)脈血流的作用[8,9]。近年來(lái),臨床已有將大柴胡湯加減應(yīng)用于心血管疾病的治療中,均具有良好的應(yīng)用效果[10]。

2 心衰病的病機(jī)證治

心衰病為各種心臟疾病終末期所出現(xiàn)的臨床綜合征,以胸悶、心悸、喘促、煩躁不安及肢體水腫為主要臨床表現(xiàn),不僅可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,同時(shí)對(duì)患者的生命安全也造成嚴(yán)重的威脅,為導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的最主要原因之一[11,12]。根據(jù)心衰病的臨床癥狀特點(diǎn),其可歸為中醫(yī)學(xué)“喘證、心悸、水腫”及“痰飲”等范疇。中醫(yī)學(xué)對(duì)于心衰病最早的描述見(jiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問(wèn)·痹論》中言:“心痹者,脈不通,煩則心下鼓,暴上氣而喘”,又如《靈樞·脹論》中云:“夫心脹者,煩心短氣,臥不安”,均對(duì)心衰病的臨床癥狀進(jìn)行一定描述。而至《金匱要略》中,對(duì)于心衰病的疾病特點(diǎn)有了更為深入的認(rèn)識(shí),在《金匱要略》中有著“心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而躁,其人陰腫”的論述,認(rèn)為此病的發(fā)生主要為宗氣虧虛、心氣不足、心陽(yáng)無(wú)力、陽(yáng)氣郁滯、郁而化熱所致,故患者可見(jiàn)喘促、煩躁、不得臥。同時(shí),仲圣在《金匱要略》中不僅指出心衰病的臨床特點(diǎn),還創(chuàng)立了木防己湯等針對(duì)心衰病治療的方劑,為后世醫(yī)家辨治心衰病奠定了基礎(chǔ)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心衰病的病位在心、肺及腎三臟,并以外感六淫、內(nèi)傷七情、飲食勞倦及藥毒所傷為主要病因,而氣血津液辨證及臟腑辨證則為此病最為常用的辨證方法。早在《素問(wèn)·舉痛論》中就已有“百病生于氣也”的論述,認(rèn)為疾病的發(fā)生與“氣”密切相關(guān),其也成為“氣血津液辨證”的理論基礎(chǔ)。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,心主血脈,而血脈的通利則主要依賴于心氣的推動(dòng),心氣充盛,則血脈通利;但心氣虧虛,則無(wú)以行血,瘀血內(nèi)生,阻于心脈,則發(fā)為胸悶、心悸;血不利則為水,血行不暢,則水濕內(nèi)生,水氣上凌于心,則可見(jiàn)喘促,而水犯肌膚,則可見(jiàn)肢腫、陰腫,心衰病由此而生[13]。與此同時(shí),瘀血與水濕亦可相互影響、相互加重,導(dǎo)致疾病纏綿難愈。而臟腑辨證的理論則主要源于《素問(wèn)·至真要大論》中的“病機(jī)十九條”,認(rèn)為諸病的產(chǎn)生為臟腑功能障礙所致。因心衰病的病位主要在心、肺、腎三臟,故治療中常以心、肺、腎三臟論治。心主血,腎主水,肺主氣。心肺兩臟同居上焦,心主血,肺主氣,心病易累及于肺,而肺病同樣易及于心;心氣虧虛,無(wú)以主血,血行不暢,則肺無(wú)以朝百脈,心、肺兩脈瘀滯,則易發(fā)咳嗽、氣短、喘促、無(wú)以平臥等癥。心陽(yáng)虧虛,則溫煦之力不足,久可累及腎陽(yáng),腎主水,腎陽(yáng)虧虛,氣化無(wú)權(quán),則易致水飲內(nèi)停,外犯肌膚,上凌于心,故致胸悶、喘促、肢腫而發(fā),心衰病由此而生。

3 大柴胡湯辨治老年心衰病

3.1 老年心衰病病機(jī)分析中醫(yī)學(xué)對(duì)于老年人的生理特點(diǎn)早有論述,早在《素問(wèn)·上古天真論》中即以有“女子七歲腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)……八八天癸竭,精少,腎臟衰,形體皆極,則齒發(fā)去”的論述,認(rèn)為人體衰老的根本原因?yàn)椤澳I氣虛衰”所致。而在《靈樞·天年》所述的“五十歲,肝氣始衰……百歲,五臟皆虛,神氣皆去,形骸獨(dú)居而終矣”,則體現(xiàn)出人體的衰老是以肝、心、脾、肺、腎五臟虛衰為主要特征。

老年人心衰病患者除心、肺及腎三臟虛衰外,同樣存在著肝、脾兩臟的虛衰。筆者認(rèn)為,老年心衰病的病機(jī)同樣與肝、脾兩臟虛衰相關(guān)。肝主疏泄,洞暢氣機(jī),而老年人肝氣虛衰,疏泄無(wú)權(quán),則肝郁易于瘀滯,故患心衰病時(shí)則易出現(xiàn)少陽(yáng)病之證,正如《傷寒論》第96條所描述“往來(lái)寒熱,胸脅苦滿,嘿嘿不欲飲食,心煩,喜嘔,或胸中煩而不嘔,或渴,或腹中痛,或脅下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴”等臨床癥狀。同時(shí)脾主運(yùn)化,脾失健運(yùn),則無(wú)以運(yùn)化水谷,痰濕易于內(nèi)生,水濕上凌于心,則犯阻于心脈,則見(jiàn)心悸、胸悶、喘促;水濕犯于肌膚,則見(jiàn)肢腫;水濕內(nèi)停則易致瘀血內(nèi)生,阻于胃腸,則可出現(xiàn)腹脹、完谷不化、大便干結(jié)等陽(yáng)明病之證。故老年患者所患心衰病則易出現(xiàn)少陽(yáng)陽(yáng)明合病之證,為大柴胡湯論治老年心衰病提供了理論基礎(chǔ)[14]。

3.2 老年心衰病臨證論治歷代醫(yī)家對(duì)于心衰病的辨證論治已有著較為深入的認(rèn)識(shí),如《景岳全書·腫脹》中云:“水腫證以精血皆化為水,多屬虛敗,治宜溫補(bǔ)脾腎,此正法也”,即認(rèn)為此病的治療可以“溫補(bǔ)脾腎”為治療原則,而在《證治準(zhǔn)繩》中有著“若心氣不足,腎水凌之,逆上而停心者,必折逆氣,瀉其木,補(bǔ)其陽(yáng)”的論述,則認(rèn)為此病的治療當(dāng)以“溫陽(yáng)利水”為治療原則。通過(guò)總結(jié)歷代醫(yī)家對(duì)于心衰病治療的認(rèn)識(shí),可將此病的治療原則總結(jié)為“益氣溫陽(yáng)、驅(qū)邪利水”,并在臨證時(shí)根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)分型論治[15-17]。如孟家瑞等[18]在慢性心力衰竭的治療中,聯(lián)合應(yīng)用益氣活血溫陽(yáng)利水方及針刺治療,結(jié)果顯示,不僅患者的治療總有效率可提高,同時(shí)也可顯著改善左心室舒張末期內(nèi)徑及左心室射血分?jǐn)?shù)。又如李珊珊等[19]將溫陽(yáng)利水活血方應(yīng)用于老年慢性心力衰竭的治療中,不僅患者的臨床癥狀可得到顯著緩解,同時(shí)患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、心功能、超敏C反應(yīng)蛋白及腫瘤壞死因子-α均可得到顯著改善。余曉威等[20]通過(guò)分析2016年1月—2021年2月收錄于中國(guó)學(xué)術(shù)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、維普中文期刊服務(wù)平臺(tái)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及PUBMED等平臺(tái)所收錄的應(yīng)用溫陽(yáng)利水法治療慢性心力衰竭的相關(guān)試驗(yàn)研究,結(jié)果顯示,與單純應(yīng)用西藥治療相比,聯(lián)合應(yīng)用溫陽(yáng)利水法可提高慢性心力衰竭的治療效果。

而在老年心衰病患者的治療中,因其常見(jiàn)有少陽(yáng)陽(yáng)明合病之證,故治療中可以大柴胡湯為主方,并根據(jù)患者的病情進(jìn)行加減。如患者發(fā)熱微惡寒,心下痞結(jié)者,微嘔者,可加桂枝以增調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之功效;如患者往來(lái)寒熱,胸滿微結(jié),頭汗出,心煩,渴不嘔,小便不利者,可加桂枝、干姜以增生津斂陰之效;如患者潮熱,痞滿,大便酸臭,秘泄不調(diào)者,可加厚樸,厚樸、枳實(shí)合用,可達(dá)輕下熱結(jié)之功;如患者燥熱,腹脹,大便干結(jié)者,可加厚樸、甘草,大黃、枳實(shí)與厚樸三藥合用,可達(dá)緩下熱結(jié)之效;如患者兼有燥熱及血瘀者,可加桃仁、甘草、肉桂,桃仁可活血祛瘀,大黃配肉桂可祛瘀止痛,更增逐瘀瀉熱之效;而如患者存在水腫,下焦?jié)駸?小便少者,可加豬苓、茯苓、澤瀉、滑石,以養(yǎng)陰清熱。而近年來(lái)亦有將大柴胡湯加減方應(yīng)用于老年心力衰竭的治療中,均可取得良好的治療效果[21-23]。

4 總結(jié)

心衰病為老年人群的好發(fā)疾病,此病病情復(fù)雜、纏綿難愈、易于復(fù)發(fā)。中醫(yī)治療老年心衰病,除重視振奮心氣、溫補(bǔ)心陽(yáng)外,尚應(yīng)重視疏肝健脾、調(diào)和樞機(jī),臨證時(shí)應(yīng)根據(jù)患者的臨床證候,辨證選方。大柴胡湯為中醫(yī)經(jīng)典名方,《醫(yī)宗金鑒》有云:“柴胡證在,又復(fù)有里,故立少陽(yáng)兩解之法。以小柴胡湯加枳實(shí)、芍藥者,解其外以和其內(nèi)也。去參草者,以里不虛也;少加大黃,所以瀉結(jié)熱也;倍生姜者,因嘔不止也”,方中柴胡配黃芩、枳實(shí)配芍藥、生姜配半夏三組經(jīng)典藥對(duì)為全方的核心,而大黃又為全方的點(diǎn)睛之藥。全方為表里雙解之劑,既可和解少陽(yáng),又可內(nèi)瀉熱結(jié),立方至今療效顯著。在應(yīng)用大柴胡湯治療老年心衰病時(shí),除應(yīng)注意方證合一,亦也應(yīng)注意“觀其脈證,知犯何逆,隨證治之”,臨證時(shí)隨癥加減,以達(dá)到更為有效的治療效果。