青少年抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷與非自殺性自傷行為的關(guān)系:反芻思維和述情障礙的鏈?zhǔn)街薪樽饔?/h1>

2023-10-21 11:18:00胡謙李如藍(lán)夏仲

臨床精神醫(yī)學(xué)雜志訂閱 2023年5期 收藏

關(guān)鍵詞：效應(yīng)情緒青少年

胡謙,李如藍(lán),夏仲

非自殺性自傷行為(NSSI)是指?jìng)€(gè)體不以自殺為目的,故意、直接或間接、反復(fù)地實(shí)施一系列傷害自身身體的行為,其核心是情緒管理障礙[1]。NSSI在青少年中最為常見(jiàn),中國(guó)青少年NSSI檢出率約為11%～23%[2]。青少年因身心發(fā)展特點(diǎn),在面對(duì)負(fù)性生活事件時(shí)易產(chǎn)生適應(yīng)不良行為,例如以自傷行為調(diào)節(jié)由挫折產(chǎn)生的消極情緒。張帥等[3]研究發(fā)現(xiàn),抑郁癥患者更容易出現(xiàn)NSSI,NSSI也是預(yù)測(cè)自殺的重要危險(xiǎn)因素[4],已成為青少年不可忽視的公共安全問(wèn)題,對(duì)其相關(guān)研究十分重要且必要。

國(guó)內(nèi)研究也發(fā)現(xiàn)兒童期創(chuàng)傷、反芻思維、述情障礙均是青少年NSSI的預(yù)測(cè)因素[5],進(jìn)一步為這一理論模型提供了佐證。兒童期創(chuàng)傷是指兒童信任、或能操縱兒童的個(gè)體對(duì)其身心健康或自尊造成不可逆轉(zhuǎn)的傷害行為,反芻思維是一種適應(yīng)不良的風(fēng)格和穩(wěn)定的人格特質(zhì),指?jìng)€(gè)體在遭遇負(fù)性生活事件后,反復(fù)關(guān)注當(dāng)時(shí)消極情緒和思維的現(xiàn)象,其本質(zhì)是個(gè)體對(duì)自己的認(rèn)知及情緒失控。述情障礙又稱(chēng)情緒表達(dá)不能,表現(xiàn)為個(gè)體無(wú)法識(shí)別與描述自身以及他人的情緒,缺乏與情感相關(guān)的想象力以及外向性思維,是一種反映個(gè)體在情緒調(diào)節(jié)與認(rèn)知方面存在的人格特征,述情障礙與個(gè)體兒童期負(fù)性經(jīng)歷有關(guān),并在其社會(huì)化與社會(huì)關(guān)系的建立中不斷強(qiáng)化。Thomassin等[6]研究發(fā)現(xiàn)童年期的情感虐待與自傷行為直接相關(guān),情緒表達(dá)對(duì)這一關(guān)系具有中介作用,而一項(xiàng)對(duì)醫(yī)學(xué)生的研究[7]發(fā)現(xiàn),醫(yī)學(xué)生兒童期創(chuàng)傷與其自殺意念直接有關(guān),述情障礙、反芻思維對(duì)這一關(guān)系起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?/p>

盡管已有研究證實(shí)了反芻思維在青少年兒童期創(chuàng)傷與NSSI之間有中介作用[8],但國(guó)內(nèi)外對(duì)于反芻思維、述情障礙關(guān)系的研究較少,對(duì)于二者在青少年抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷與NSSI之間的具體影響機(jī)制研究也不多。本研究選取青少年抑郁癥患者,探討兒童期創(chuàng)傷與NSSI之間的關(guān)系,提出假設(shè)①反芻思維在兒童期創(chuàng)傷與NSSI之間起中介作用;②述情障礙在兒童期創(chuàng)傷與NSSI之間起中介作用;③反芻思維、述情障礙在兒童期創(chuàng)傷與NSSI之間起鏈?zhǔn)街薪樽饔谩?/p>

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 綜合考慮依從性與理解力,本研究采取隨機(jī)抽樣的方法,選取2021年2月至2022年2月在蕪湖市第四人民醫(yī)院門(mén)診就診的13～24歲青少年抑郁障礙患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《國(guó)際疾病分類(lèi)》第10版(ICD-10)抑郁障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);②2周內(nèi)未服用過(guò)抗抑郁藥物以及進(jìn)行過(guò)無(wú)抽搐電休克治療(MECT);排除標(biāo)準(zhǔn):①共病其他精神障礙;②有自殺意念及行為。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量工具 ①兒童期創(chuàng)傷問(wèn)卷(CTQ-SF)由Bernstein編制,趙幸福等[9]翻譯為中文,量表共有28題,采用Likert 5級(jí)評(píng)分制,得分為各題總和,得分越高說(shuō)明兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷越多,該量表在本研究中內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.93。②反芻思維問(wèn)卷(RRS)由Nolen-Hoeksema編制,經(jīng)韓秀等[10]修訂為中文版,共22題,采取Likert 4級(jí)評(píng)分制,得分越高表明被試反芻思維傾向越嚴(yán)重。該量表在本研究中的內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.96。③多倫多述情障礙問(wèn)卷(TAS-20)由Bagby等編制,經(jīng)蟻金瑤等[11]修訂的多倫多述情障礙量表,共20題,采用Likert 5級(jí)計(jì)分制度,得分越高,表明述情障礙水平越高。該量表在本研究中的內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.80。④青少年非自殺性自傷行為問(wèn)卷由萬(wàn)宇輝等[12]編制,對(duì)過(guò)去1年時(shí)間內(nèi)12種自傷行為發(fā)生的頻率進(jìn)行調(diào)查,該量表在本研究中內(nèi)部一致性α系數(shù)為0.92。

1.2.2 研究方法 本研究經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)后確定研究主題,測(cè)量工具,使用問(wèn)卷星在蕪湖市第四人民醫(yī)院門(mén)診部發(fā)放問(wèn)卷,Excel進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入,通過(guò)保密匿名、部分項(xiàng)目反向計(jì)分等方法從程序上控制共同方法偏差,對(duì)收集到的樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行Harman單因素檢驗(yàn)進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn),結(jié)果表明,特征根>1的有18個(gè),且第一個(gè)因子的方差變異解釋率為31.39%,小于40%的臨界值,說(shuō)明本研究的共同方法偏差問(wèn)題不嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究通過(guò)問(wèn)卷星共收集問(wèn)卷112份,有效問(wèn)卷103份,有效回收率為91.96%。其中男性41例(39.81%),女性62例(60.19%);間歇性病程39例(37.86%),遷延性病程64例(62.14%);病程較多集中于6個(gè)月～2年(66.01%);有幻覺(jué)妄想等精神病性癥狀36例(74.46%);無(wú)精神病性癥狀67例(25.40%)。兒童期創(chuàng)傷檢出率為73.79%,其中情感虐待、情感忽視、軀體忽視、性虐待及軀體虐待檢出率分別為47.57%、51.45%、61.17%、18.45%、21.36%,過(guò)去5年有過(guò)5次及以上NSSI的檢出率為67.96%。

2.2 描述性相關(guān)分析結(jié)果 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果表明各變量間均顯著相關(guān),其中兒童期創(chuàng)傷與反芻思維、述情障礙、NSSI呈顯著正相關(guān)(r=0.53,r=0.56,r=0.51,P<0.001),反芻思維與述情障礙、NSSI均呈顯著正相關(guān)(r=0.66,r=0.63,P<0.001)、述情障礙與NSSI也呈顯著正相關(guān)(r=0.56,P<0.001)。見(jiàn)表1。

表1 各變量的描述性統(tǒng)計(jì)及相關(guān)分析值)

2.3 反芻思維在抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷、NSSI行為間的中介效應(yīng) 將兒童期創(chuàng)傷設(shè)為自變量,NSSI設(shè)為因變量,反芻思維作為中介變量進(jìn)行中介效應(yīng)分析,結(jié)果表明兒童期創(chuàng)傷顯著正向預(yù)測(cè)NSSI(β=0.37,t=5.87,P<0.001),在加入中介變量反芻思維后,兒童期創(chuàng)傷對(duì)NSSI的預(yù)測(cè)作用依舊顯著(β=0.16,t=2.47,P<0.001),兒童期創(chuàng)傷對(duì)反芻思維的預(yù)測(cè)作用顯著(β=0.45,t=6.33,P<0.01)、反芻思維對(duì)NSSI的預(yù)測(cè)作用顯著(β=0.47,t=6.27,P<0.01),進(jìn)一步使用偏差校正的百分位Bootstrap方法對(duì)直接效應(yīng)及中介效應(yīng)進(jìn)行檢驗(yàn),重復(fù)抽樣5000次。結(jié)果顯示:其95%CI不包括0,中介效應(yīng)值為0.21,SE=0.04,95%CI:0.14～0.30,表明反芻思維在抑郁癥患者的兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷與NSSI行為起中介作用,中介效應(yīng)占比56.76%。

2.4 述情障礙在抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷、NSSI的中介效應(yīng) 將兒童期創(chuàng)傷設(shè)為自變量,NSSI設(shè)為因變量,述情障礙作為中介變量進(jìn)行中介效應(yīng)分析,結(jié)果表明兒童期創(chuàng)傷顯著正向預(yù)測(cè)NSSI(β=0.37,t=5.87,P<0.001),在加入中介變量述情障礙后,兒童期創(chuàng)傷對(duì)NSSI的預(yù)測(cè)作用依舊顯著(β=0.17,t=2.55,P<0.001),兒童期創(chuàng)傷對(duì)述情障礙的預(yù)測(cè)作用顯著(β=0.27,t=6.92,P<0.001)、述情障礙對(duì)NSSI的預(yù)測(cè)作用顯著(β=0.71,t=4.92,P<0.001),其95%CI不包括0,中介效應(yīng)值為0.19,SE=0.05,95%CI:0.10～0.29,表明述情障礙在抑郁癥患者的兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷與NSSI起中介作用,中介效應(yīng)占比51.36%。

2.5 反芻思維和述情障礙的鏈?zhǔn)街薪樽饔?將兒童期創(chuàng)傷設(shè)為自變量,NSSI設(shè)為因變量,反芻思維、述情障礙設(shè)為中介變量,進(jìn)行鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)分析?？傊薪樾?yīng)值為0.27,95%CI:0.17～0.37。路徑1兒童期創(chuàng)傷通過(guò)反芻思維到NSSI的效應(yīng)值為0.17,占總效應(yīng)比62.30%,95%CI:0.08～0.26,因此路徑1中介效應(yīng)顯著。路徑2兒童期創(chuàng)傷通過(guò)述情障礙到過(guò)NSSI的效應(yīng)值為0.05,占總效應(yīng)比18.52%,95%CI:0.00～0.12,路徑2中介效應(yīng)顯著。路徑3兒童期創(chuàng)傷通過(guò)反芻思維和述情障礙到NSSI的效應(yīng)值為0.05,占總效應(yīng)比的18.52%,95%CI:0.00～0.11,路徑3中介效應(yīng)顯著。

2.6 中介模型圖 兒童期創(chuàng)傷不僅可以直接正向預(yù)測(cè)NSSI(β=0.37,P<0.001),也可通過(guò)反芻思維、述情障礙的中介效應(yīng)及鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)影響NSSI(β=0.21、0.19、0.27,P<0.001),本研究提出的3個(gè)假設(shè)成立,由此可以構(gòu)建鏈?zhǔn)街薪槟Ｐ蛨D。見(jiàn)圖1。

圖1 反芻思維、述情障礙在兒童期創(chuàng)傷與NSSI行為間的鏈?zhǔn)街薪樾?yīng)

3 討論

本研究中兒童期創(chuàng)傷檢出率與其各維度檢出率結(jié)果表示,情感虐待與忽視及軀體忽視較其他維度高,這一結(jié)果與以往甘明星等[8]、林麗華等[13]的研究結(jié)果一致。這可能與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和教育水平的提高有關(guān),當(dāng)今社會(huì)痛斥體罰孩子的行為,所以軀體虐待相對(duì)減少,但“吃飽穿暖就是對(duì)孩子負(fù)責(zé)了”的觀念仍然存留在部分人們心中,從而忽視了對(duì)孩子的情感需求。而在過(guò)去5年有過(guò)5次及以上NSSI的檢出率為67.96%,高于以往研究[2],這可能與本研究樣本量不大且集中于青少年抑郁癥患者有關(guān),青少年抑郁癥患者NSSI高于正常青少年。近年來(lái),“原生家庭”一詞深入人心,作為個(gè)體最早接觸的社會(huì)環(huán)境,對(duì)其發(fā)展的重要作用可見(jiàn)一斑。研究顯示,長(zhǎng)期生活在敵對(duì)、貶低、控制、冷漠的“無(wú)效家庭環(huán)境”中,會(huì)對(duì)個(gè)體的動(dòng)機(jī)、情緒、人際、態(tài)度、工具產(chǎn)生消極的影響,從而使其在積極反應(yīng)過(guò)程應(yīng)習(xí)得的5種能力發(fā)育不全[14]。在面對(duì)負(fù)性事件時(shí),有兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷的個(gè)體更加容易陷入負(fù)性自動(dòng)思維潮,具有更高的反芻思維,過(guò)度反復(fù)關(guān)注當(dāng)時(shí)的一些情景和思維,從而無(wú)法走出已經(jīng)發(fā)生過(guò)的事情,在個(gè)體無(wú)法調(diào)控充斥在大腦的負(fù)性思維卻深陷痛苦時(shí),便會(huì)采取NSSI等代償行為獲得短暫的身體愉悅。

中介效應(yīng)模型驗(yàn)證了兒童期創(chuàng)傷、述情障礙和NSSI三者之間的關(guān)系。結(jié)果表明,兒童期創(chuàng)傷不僅能夠直接預(yù)測(cè)NSSI,述情障礙也可以引發(fā)抑郁癥患者的NSSI,因此假設(shè)2成立。這與Lüdtke等[15]、Farooq等[16]研究相一致,與孔鑫媛等[17]研究相符合。Tychey等[18]認(rèn)為述情障礙可在潛在的創(chuàng)傷中形成,童年期受到監(jiān)護(hù)人虐待與忽視的個(gè)體,在成長(zhǎng)中極易養(yǎng)成自卑、怯弱的性格,長(zhǎng)大后很有可能會(huì)形成社交恐懼。在負(fù)性事件發(fā)生后偏向于采用經(jīng)驗(yàn)性回避,不正視、不抒發(fā)自己的情感體驗(yàn),長(zhǎng)期的回避、壓抑極易形成繼發(fā)的述情障礙。顧懷婷等[19]在一項(xiàng)對(duì)大學(xué)生述情障礙與NSSI的研究中發(fā)現(xiàn),高述情障礙的大學(xué)生NSSI顯著高于低述情障礙者。高述情障礙者因?yàn)榍榫w語(yǔ)言圖式缺陷,分辨不清心理感受與軀體感受,情緒得不到宣泄,而NSSI為其提供了情緒緩解出口,在成長(zhǎng)過(guò)程中這一圖式被不斷強(qiáng)化,形成反復(fù)的NSSI,嚴(yán)重影響青少年的身心健康。

本研究發(fā)現(xiàn),反芻思維、述情障礙能夠在抑郁癥患者兒童期創(chuàng)傷與NSSI之間起到鏈?zhǔn)街薪樽饔?因此假設(shè)3成立。通過(guò)上述分析也發(fā)現(xiàn),從生物社會(huì)模型出發(fā),有過(guò)兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷的個(gè)體在面對(duì)負(fù)性生活事件時(shí),對(duì)自身的認(rèn)識(shí)和情緒管理失控,陷入負(fù)性思維和情景中無(wú)法自拔,杜建彬等[20]在對(duì)抑郁癥患者的一項(xiàng)研究中佐證了這一觀點(diǎn),伴述情障礙的抑郁癥患者負(fù)性自動(dòng)思維顯著高于不伴述情障礙組,并具有更高的反芻思維,高反芻思維使個(gè)體指向內(nèi)部,只關(guān)注自身體驗(yàn),對(duì)周?chē)h(huán)境和人際關(guān)系的觀察交流減少,溝通能力下降,隨時(shí)間推移必然會(huì)影響個(gè)體對(duì)他人情緒的識(shí)別及對(duì)自我情緒的表達(dá),從而產(chǎn)生述情障礙,這與青少年情感動(dòng)蕩期的感情需要釋放方能獲得平衡相矛盾,如此產(chǎn)生惡性循環(huán),個(gè)體反復(fù)關(guān)注消極情景和情緒,與外界連接減少,情緒更為內(nèi)隱,在情緒無(wú)法表達(dá)時(shí),傾向采用適應(yīng)不良性行為如NSSI來(lái)暴露消極情緒,得到暫時(shí)的解脫,在下一個(gè)負(fù)性事件后又開(kāi)始循環(huán)此過(guò)程,形成了反復(fù)的NSSI,成為臨床治療抑郁障礙的棘手問(wèn)題之一。

綜上所述,本研究提出的3個(gè)假設(shè)全部成立,為兒童期創(chuàng)傷而產(chǎn)生的情緒障礙以及適應(yīng)不良性行為提供了干預(yù)思路。在青少年抑郁患者NSSI的治療中,鼓勵(lì)更多采取心理治療結(jié)合藥物治療,研究顯示認(rèn)知行為療法(CBT)、接納承諾療法(ACT)是目前行之有效的認(rèn)知治療方法,可降低患者的反芻思維、保護(hù)述情障礙。兒童期創(chuàng)傷經(jīng)歷、家庭關(guān)系與病情密切相關(guān)的個(gè)體,還可推薦家庭治療方式,多方共同努力,促進(jìn)青少年的健康成長(zhǎng)。本研究以青少年抑郁癥患者為研究對(duì)象,探討了兒童期創(chuàng)傷與NSSI的關(guān)系,以及反芻思維、述情障礙在兩者之間的鏈?zhǔn)街薪樽饔?。但作為橫向研究,本研究樣本量不大,且都來(lái)自于同一個(gè)地區(qū),可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果產(chǎn)生一定的影響。在今后的研究中,可以將縱向調(diào)查納入研究?jī)?nèi)容,并且擴(kuò)大取樣,考慮更多的與青少年抑郁癥NSSI的有關(guān)因素。

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