在線心理社會(huì)技能訓(xùn)練對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者生存質(zhì)量和社會(huì)功能的影響

牛丹丹,陳玉明,陳艷,莊曉偉,黃恬蕊

精神分裂癥是一種嚴(yán)重精神障礙,常導(dǎo)致人際關(guān)系、社會(huì)和職業(yè)功能受損[1]?；颊邔?duì)自身疾病缺乏認(rèn)識(shí),對(duì)治療依從性差,認(rèn)知功能嚴(yán)重受損[2]。精神分裂癥的認(rèn)知損害是精神分裂癥相對(duì)獨(dú)立的癥狀,其對(duì)社會(huì)功能的影響超過(guò)臨床癥狀,影響患者的預(yù)后和康復(fù)。相對(duì)于神經(jīng)認(rèn)知,社會(huì)認(rèn)知對(duì)患者社會(huì)功能的影響更大[3]。社會(huì)認(rèn)知是一種心理建構(gòu),指的是在識(shí)別他人的情緒、動(dòng)機(jī)和行為并做出反應(yīng)的過(guò)程[4]。抗精神病藥物對(duì)認(rèn)知功能的改善有限,需要聯(lián)合社會(huì)心理干預(yù)使患者重新獲得對(duì)他人心理狀態(tài)(推理、意圖、信念等)做出正確判斷和解釋的能力。

近年來(lái),臨床專家及研究者探索改善精神分裂癥患者社會(huì)認(rèn)知的方法,其中社會(huì)心理技能訓(xùn)練(PSST)是一種交互式治療方法,通過(guò)社會(huì)技能訓(xùn)練和健康教育,提高患者疾病管理能力和社會(huì)功能[5]。多數(shù)患者經(jīng)常通過(guò)網(wǎng)絡(luò)獲得信息,進(jìn)行娛樂(lè)和溝通交流,甚至得到治療性幫助[6]。為此,本研究對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者開展在線心理社會(huì)技能訓(xùn)練,評(píng)估其對(duì)患者生存質(zhì)量和社會(huì)功能的影響,報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2021年7月至12月上海市靜安區(qū)在冊(cè)社區(qū)精神分裂癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《國(guó)際疾病分類》第10版(ICD-10)中精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡 20～50歲;③文化程度初中及以上,能在心理測(cè)量師指導(dǎo)下完成測(cè)試,會(huì)使用社交媒體;④病情處于康復(fù)期,服用抗精神病藥物劑量基本不變;⑤家庭成員與患者生活在一起,能有效監(jiān)護(hù)患者;⑥自愿按照計(jì)劃接受社區(qū)精神康復(fù)管理;⑦經(jīng)患者或監(jiān)護(hù)人知情同意,醫(yī)院倫理委員會(huì)進(jìn)行審核。排除標(biāo)準(zhǔn):①伴有嚴(yán)重軀體疾病;②酒精或藥物濫用者;③合并其他精神障礙;④病情不穩(wěn)定,反復(fù)住院。共150例患者,使用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為干預(yù)組和對(duì)照組,每組各75例。兩組患者性別、年齡、文化程度、病程等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

對(duì)照組采用社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)管理,嚴(yán)格依據(jù)《嚴(yán)重精神障礙患者管理治療工作規(guī)范(2018版)》分類干預(yù)的要求,進(jìn)行規(guī)范隨訪,監(jiān)督患者服藥。干預(yù)組在社區(qū)嚴(yán)重精神障礙患者服務(wù)管理的基礎(chǔ)上開展在線心理社會(huì)技能培訓(xùn)。

1.2.1 PSST 目標(biāo)是提高患者疾病管理的能力,改善人際關(guān)系和提高社會(huì)功能。包括12個(gè)技能模塊:①情緒管理技術(shù);②溝通技能訓(xùn)練;③問(wèn)題解決技能訓(xùn)練;④精神分裂癥的病因及臨床表現(xiàn);⑤抗精神病藥物治療;⑥常用抗精神病藥物及不良反應(yīng)作用;⑦應(yīng)對(duì)殘留癥狀;⑧復(fù)發(fā)預(yù)防;⑨認(rèn)知行為治療技術(shù);⑩壓力管理;合理安排日?；顒?dòng);發(fā)展友誼,參加社會(huì)活動(dòng)。

在線培訓(xùn):組織編寫《精神分裂癥心理社會(huì)技能訓(xùn)練》講義并制作PPT,舉辦在線科普講座宣教,內(nèi)容包括上述12個(gè)技能模塊,每次60 min,共12次。

互動(dòng)答疑:開展在線互動(dòng),重點(diǎn)針對(duì)患者提出的與心理社會(huì)技能訓(xùn)練及疾病治療康復(fù)相關(guān)的問(wèn)題進(jìn)行答疑。同時(shí),鼓勵(lì)患者互相交流分享,從同伴的經(jīng)歷中獲取經(jīng)驗(yàn)和支持,使患者領(lǐng)悟堅(jiān)持服藥及社區(qū)康復(fù)對(duì)促進(jìn)病情穩(wěn)定和提升社會(huì)功能的價(jià)值,提高自身的疾病管理能力。

個(gè)別訪談:為提高心理社會(huì)技能訓(xùn)練的有效性和針對(duì)性,減少集體在線教育及互動(dòng)答疑的局限性和不足,對(duì)有特殊需求或人際溝通有困難的患者,進(jìn)行個(gè)別訪談,患者可通過(guò)留言的形式反饋?zhàn)约旱睦Щ?精神科醫(yī)師預(yù)約訪談時(shí)間(1周內(nèi)),對(duì)患者的個(gè)性化問(wèn)題進(jìn)行答疑。

1.2.2 質(zhì)量控制 量表測(cè)評(píng)人員集中學(xué)習(xí)量表測(cè)試的指導(dǎo)語(yǔ)和測(cè)評(píng)要求,確保評(píng)估的準(zhǔn)確性和一致性。實(shí)施干預(yù)的研究者不參加認(rèn)知功能及臨床癥狀的評(píng)估,評(píng)估人員不知道分組情況。由于測(cè)試結(jié)果受患者的文化背景及領(lǐng)悟能力的影響,在測(cè)評(píng)的過(guò)程中耐心解釋,必要時(shí)予一對(duì)一指導(dǎo),盡可能使患者充分理解量表的意圖。

1.2.3 過(guò)程及效果評(píng)估 分別于干預(yù)前、干預(yù)12周、24周對(duì)患者的精神癥狀、生存質(zhì)量和社會(huì)功能進(jìn)行評(píng)估。

1.2.4 特殊情況 如患者病情復(fù)發(fā),或由于自身原因不愿或不適合繼續(xù)進(jìn)行在線心理社會(huì)干預(yù)的,經(jīng)評(píng)估后退出。

1.2.5 評(píng)估工具 ①陽(yáng)性與陰性癥狀量表(PANSS)[7]是為評(píng)定不同類型的精神分裂癥癥狀的嚴(yán)重程度而設(shè)計(jì)的標(biāo)準(zhǔn)化的評(píng)定量表。②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量評(píng)定量表(WHOQOL-BREF)[8]此量表由方積乾教授根據(jù)WHO生命質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表英文版翻譯并結(jié)合中國(guó)國(guó)情編制而成,具有較好的內(nèi)部一致性、良好的區(qū)分效度和結(jié)構(gòu)效度。內(nèi)容包括心理、生理、環(huán)境、社會(huì)關(guān)系4個(gè)領(lǐng)域及2個(gè)有關(guān)總體健康和生命質(zhì)量的獨(dú)立問(wèn)題?？偡?6～130分,共26個(gè)條目,各條目按1～5級(jí)評(píng)分,得分越高,表示該領(lǐng)域的生命質(zhì)量較好。③個(gè)人和社會(huì)功能量表(personal and social performance,PSP)[9]該量表主要評(píng)估患者4個(gè)方面的功能。a項(xiàng):社會(huì)中有用的活動(dòng)(包括工作和學(xué)習(xí));b項(xiàng):個(gè)人關(guān)系和社會(huì)關(guān)系;c項(xiàng):自我照料;d項(xiàng):擾亂和攻擊行為。前3項(xiàng)為一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),第4項(xiàng)為單獨(dú)的一個(gè)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。總分范圍是0～100分,分為10個(gè)等級(jí),總分71～100分表示患者社會(huì)功能和人際交往無(wú)困難或輕微困難;總分31～70分表示有不同程度的能力缺陷;總分<30分表示能力低下,需要積極的支持或密切監(jiān)護(hù)。

2 結(jié)果

干預(yù)組脫落2例(2.67%),分別于第17周、第21周脫落;對(duì)照組脫落3例(4.00%),1例因疾病復(fù)發(fā)住院于第13周脫落,2例第24周末未面訪到而脫落,兩組患者脫落率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.207,P=0.649)。根據(jù)意向性分析(ITT分析)原則,仍將這5個(gè)病例納入統(tǒng)計(jì),隨訪數(shù)據(jù)采用末次觀測(cè)值。

2.1 一般資料比較

150名患者中男66例,女84例,年齡20～50歲,平均年齡(41.99±6.19)歲,病程5～25年,平均病程(17.00±5.38)年。

2.2 兩組患者干預(yù)前后PANSS得分比較

干預(yù)前,兩組PANSS總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)24周末,干預(yù)組陽(yáng)性癥狀因子分、陰性癥狀因子分、PANSS總分降低,與干預(yù)前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);陽(yáng)性癥狀分、陰性癥狀分、一般精神病理因子分、PANSS總分與對(duì)照組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。對(duì)照組PANSS總分及各因子分干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后PANSS得分比較

2.3 兩組患者干預(yù)前后WHOQOL-BREF得分比較

干預(yù)前,兩組WHOQOL-BREF總分及各因子分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)24周后,干預(yù)組社會(huì)關(guān)系因子分及WHOQOL-BREF總分升高,與干預(yù)前比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);干預(yù)12周后,心理因子分及WHOQOL-BREF總分與對(duì)照組比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01);干預(yù)24周后,心理因子分、社會(huì)關(guān)系因子分及WHOQOL-BREF總分與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。對(duì)照組WHOQOL-BREF及各因子分干預(yù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者WHOQOL-BREF得分比較

2.4 兩組患者干預(yù)前后PSP得分比較

干預(yù)前,兩組PSP總分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)24周后,干預(yù)組評(píng)分降低,與干預(yù)前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01),對(duì)照組PSP總分改變差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)12周及24周后,兩組PSP評(píng)分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或P<0.01)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后PSP得分比較

3 討論

隨著精神衛(wèi)生服務(wù)由醫(yī)院模式向社區(qū)模式轉(zhuǎn)變,針對(duì)精神分裂癥的心理社會(huì)治療和康復(fù)服務(wù)正變得越來(lái)越普遍。與此同時(shí),網(wǎng)絡(luò)對(duì)精神疾病患者的影響日益增加,大多數(shù)患者表示希望通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)獲得支持,這使針對(duì)精神分裂癥患者的在線社會(huì)心理干預(yù)成為可能[10]。在線開展健康教育具有方便、快捷等特點(diǎn),可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和對(duì)治療的依從性[11]。

本研究針對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者在線開展心理社會(huì)技能訓(xùn)練,結(jié)果顯示:干預(yù)24周末,PANSS總分及陽(yáng)性癥狀、陰性癥狀得分下降,與干預(yù)前及對(duì)照組之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明對(duì)社區(qū)精神分裂癥患者開展在線心理社會(huì)技能訓(xùn)練,可以有效減輕精神分裂癥患者的精神癥狀[5]。原因一方面可能與患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)增加、依從性提高及自我管理能力提高有關(guān);另一方面,通過(guò)學(xué)習(xí)情緒識(shí)別與溝通技能,能夠糾正患者對(duì)他人語(yǔ)言及行為的錯(cuò)誤歸因,減少幻覺(jué)、妄想等精神癥狀的固著。精神分裂癥患者的錯(cuò)誤歸因不僅在于對(duì)自己行為的監(jiān)控不足,還在于對(duì)他人心理狀態(tài)的反應(yīng)不足,以及無(wú)法從情境中整合相關(guān)信息[12]。陰性癥狀可能與缺陷歸因有關(guān),即根據(jù)精神狀態(tài)解釋行為的能力較低;陽(yáng)性癥狀可能與過(guò)度歸因給他人的傾向有關(guān),患者對(duì)他人的精神狀態(tài)做出不充分的判斷,可能導(dǎo)致被害妄想[13];而心理社會(huì)技能訓(xùn)練中的疾病知識(shí)教育及認(rèn)知矯正技術(shù)有助于減輕患者的精神癥狀[14]。

在對(duì)生存質(zhì)量的改善方面,通過(guò)同伴互動(dòng)交流,可以幫助患者克服人際敏感和社會(huì)性退縮,有助于增強(qiáng)患者的社交功能[15]。本研究中在線心理社會(huì)技能訓(xùn)練盡管對(duì)生理和環(huán)境無(wú)明顯影響,但對(duì)患者的心理及社會(huì)關(guān)系改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明通過(guò)情緒管理、問(wèn)題解決、社交技能的學(xué)習(xí)以及角色扮演和交流分享,患者逐漸習(xí)得管理情緒、參與社會(huì)交往的能力,能有效改善患者的社會(huì)關(guān)系,也可能與在線教育不受時(shí)間和空間的限制,可減少與患者面對(duì)面交流中的污名和焦慮有關(guān)。

本研究中患者經(jīng)過(guò)24周的訓(xùn)練,社會(huì)功能得到改善,說(shuō)明心理社會(huì)技能訓(xùn)練是提高患者個(gè)人和社會(huì)功能的有效手段,能有效改善患者的臨床癥狀及社會(huì)功能缺陷[16],患者人際效能和社會(huì)功能的逐漸恢復(fù),又進(jìn)一步促進(jìn)癥狀的緩解,促進(jìn)全面康復(fù)[17]。澳大利亞一項(xiàng)為期8周的PSST研究中,發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者的社會(huì)功能有所增強(qiáng)[18]?？赡芘c癥狀減少、社交技能提高、自信心和照顧者支持的增加、自我羞辱和歧視減少以及賦權(quán)感增加有關(guān)[19]。精神分裂癥患者人際關(guān)系困難是影響其社會(huì)功能的重要方面,在線心理社會(huì)干預(yù)為患者提供穩(wěn)定專業(yè)指導(dǎo)下的同伴支持,為他們分享和解決疾病帶來(lái)的長(zhǎng)期問(wèn)題提供了機(jī)會(huì),既提供情感支持,又發(fā)展了社交技能。

本研究不足之處在于:盡管本研究結(jié)果證明在線心理社會(huì)干預(yù)對(duì)改善患者的精神病理、生存質(zhì)量和社會(huì)功能方面是有效的,但其對(duì)患者的認(rèn)知功能尤其是社會(huì)認(rèn)知功能的影響尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)。與藥物治療相比,在線社會(huì)心理干預(yù)需要花費(fèi)更多的時(shí)間和精力,起效較慢,其效果受患者學(xué)習(xí)和領(lǐng)悟能力的影響較大,未來(lái)需要反復(fù)強(qiáng)化練習(xí)以及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪跟蹤。