結(jié)構(gòu)式團(tuán)體認(rèn)知行為治療對輕癥抑郁患者失眠癥狀的影響

張晶, 暢臨亞,丁菲,張潔,王宇,盧衛(wèi)紅,葉塵宇, 薛莉莉,宋蕊,王琰,陶華, 周慧鳴,盧靜芳,李靜茹,葛方梅,苑成梅

抑郁障礙(depressive disorder)是一種以心境低落、興趣減退為主要癥狀的疾病。抑郁發(fā)作可分為輕度、中度或重度,具體取決于癥狀數(shù)量及其嚴(yán)重程度,以及對個人功能的影響。部分輕癥抑郁患者,包括輕性抑郁障礙(minor depressive disorder),惡劣心境(dysthymia),以及程度較輕的抑郁癥--輕度抑郁(mild depression),雖然具有一定的抑郁癥狀,但因為抑郁癥狀程度較輕,尚不至于無法維持基本功能,所以多數(shù)患者從未就診[1];就診的患者中也有很大一部分因擔(dān)心不良反應(yīng)而拒絕藥物治療[2]。這三類疾病雖然診斷不同,但有許多共通之處:抑郁程度較輕,但會影響患者的主觀體驗,損害患者的社會功能。前期研究針對這些輕癥抑郁患者,進(jìn)行了統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)式團(tuán)體認(rèn)知行為治療(group cognitive behavioral therapy,GCBT),結(jié)果發(fā)現(xiàn)GCBT可以有效改善這些輕癥抑郁患者的抑郁癥狀和生活質(zhì)量[3-6]。

與正常人群相比,輕癥抑郁的患者存在更多睡眠相關(guān)的問題,而睡眠質(zhì)量的受損也會進(jìn)一步減少日常生活中的愉悅體驗,加重抑郁程度[7]。作為抑郁癥常見的殘留癥狀之一,失眠癥狀也可能促進(jìn)抑郁癥的復(fù)發(fā)。研究顯示,抑郁癥殘留失眠癥狀的患者比無失眠癥狀的患者有著更差的生活質(zhì)量和更多的自殺觀念,前者的抑郁癥復(fù)發(fā)率為65%,而后者的復(fù)發(fā)率僅為13%[8-9]。因此在進(jìn)行抗抑郁治療的同時,也應(yīng)該積極關(guān)注患者的失眠癥狀。

本文匯總了本課題組輕癥抑郁患者接受GCBT治療的研究數(shù)據(jù)并進(jìn)行事后分析,進(jìn)一步探索輕癥抑郁患者在接受GCBT后失眠癥狀的變化情況及其可能的影響因素。

1 對象和方法

1.1 對象

2013年2月至2019年12月,通過網(wǎng)絡(luò)招募與門診醫(yī)生推薦的方式,在上海市精神衛(wèi)生中心和上海市中山醫(yī)院招募輕癥抑郁患者,進(jìn)行了為期12周的GCBT治療。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合《美國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第4版(DSM-IV)以下3種疾病單元診斷標(biāo)準(zhǔn)之一:輕性抑郁、惡劣心境、輕度抑郁;②入組時17項漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17)總分≥7分且≤17分;③存在失眠主訴,HAMD-17條目4～6“入睡困難”、“睡眠不深”、“早醒”中至少有一項得分≥1分;④18～60周歲,男女不限;⑤文化、社會及受教育背景、視聽能力足以理解知情同意和研究內(nèi)容;⑥研究開始前4周內(nèi)未服用抗抑郁藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn):①當(dāng)前患者嚴(yán)重的不穩(wěn)定的軀體疾病;②孕婦和哺乳期女性;③任何時候,曾診斷雙相障礙、邊緣性人格障礙、反社會性人格障礙、精神分裂癥等精神病性障礙、器質(zhì)性精神障礙或情感障礙;④當(dāng)前符合任何其他軸I診斷者;⑤過去1年中,存在酒精或其他物質(zhì)依賴或濫用者;⑥過去1年中,有重大生活事件且與目前抑郁癥狀明確相關(guān)者;⑦嚴(yán)重自殺企圖者(HAMD-17量表條目3“自殺”≥3分);⑧近一個月接受過電休克治療、重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療者;⑨既往接受過連續(xù)3個月以上系統(tǒng)心理治療無效者。

1.2 方法

每個團(tuán)體都由1名心理治療師帶領(lǐng)6～8名成員構(gòu)成,按照統(tǒng)一的結(jié)構(gòu)式團(tuán)體認(rèn)知行為治療手冊進(jìn)行干預(yù)[4],一共進(jìn)行12次,每周1次,每次90min。由評估員分別于基線、4周末、8周末和12周末對其抑郁和睡眠情況進(jìn)行評估。所有治療師在帶領(lǐng)團(tuán)體前都完成了12 h的GCBT治療師培訓(xùn),并接受每月一次的團(tuán)體督導(dǎo),保證方案一致性。所有評估員在研究開始前均接受了臨床量表一致性培訓(xùn)并通過了考核,一致性系數(shù)大于0.80。

1.2.1 主要療效評估工具 HAMD-17:他評量表,用于評定患者最近一周抑郁癥狀的情況,共17個條目,評分為0～2共3級或0～4共5級,分?jǐn)?shù)越高,病情越重[10]。其中條目4-6為睡眠因子分,用于評估患者的入睡困難、睡眠不深和早醒的癥狀。

1.2.2 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 22.0進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用意向性分析集(ITT集)進(jìn)行統(tǒng)計分析,選擇在干預(yù)開始后至少有一次隨訪數(shù)據(jù)的患者,采用末次結(jié)轉(zhuǎn)法填補(bǔ)后續(xù)隨訪缺失數(shù)據(jù)。

采用配對樣本t檢驗比較患者治療前后HAMD-17睡眠因子分的差異,采用Wilcoxon等級檢驗對患者治療前后的入睡困難、睡眠不深、早醒項這三類等級變量進(jìn)行組內(nèi)比較。

按照12周治療結(jié)束后HAMD-17量表總分減分率將患者分為抑郁治療顯效組(減分率≥50%)和非顯效組(減分率<50%),采用卡方檢驗對分類變量(性別、職業(yè)、婚姻)進(jìn)行組間比較,采用Mann-WhitneyU檢驗對等級變量(入睡困難、睡眠不深、早醒)進(jìn)行組間比較,采用獨(dú)立樣本t檢驗對連續(xù)變量(年齡、受教育年限、HAMD-17總分、HAMD-17睡眠因子分)進(jìn)行組間比較。采用重復(fù)測量方差分析比較兩組在不同隨訪時間點(diǎn)睡眠因子分的變化。

用基線與12周末HAMD-17睡眠因子分的差值來表示患者經(jīng)過GCBT后的失眠改善程度,采用多重線性回歸分析探索影響失眠改善程度的因素,然后將失眠改善程度作為因變量,以抑郁治療顯效與否、一般人口學(xué)資料等可能的影響因素作為自變量進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

共186例輕癥抑郁患者接受了GCBT干預(yù),其中147例伴有失眠癥狀的患者數(shù)據(jù)被納入分析。其中男44例(29.9%),女103例(70.1%),平均年齡(29.34±5.80)歲,平均受教育年限(16.00±2.09)年。職業(yè)情況:在職98例(66.7%)、學(xué)生29例(19.7%)、無業(yè)20例(13.6%)?；橐銮闆r:未婚77例(52.4%)、已婚/同居61例(41.5%)、離異/分居8例(5.4%)、喪偶1例(0.7%)。71例(48.3%)患者存在入睡困難,113例(76.9%)患者夜間睡眠不佳,81例(55.1%)患者存在早醒的情況,83例患者存在兩種及以上失眠癥狀。

輕癥抑郁患者接受GCBT治療后失眠癥狀的改善情況治療開始前(基線)患者HAMD-17睡眠因子分為(2.45±1.37)分,治療結(jié)束時(12周末)患者的睡眠因子分為(1.53±1.42)分。經(jīng)過治療,患者的睡眠因子分下降具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-5.634,P<0.001)。治療結(jié)束時,患者的入睡困難、睡眠不深和早醒這些具體癥狀得分也較治療開始前有統(tǒng)計學(xué)顯著降低。見表1。

表1 患者治療前后失眠癥狀得分比較例數(shù)/%)

2.3 輕癥抑郁患者抑郁治療效果對失眠癥狀改善情況的影響

按照12周治療結(jié)束后HAMD-17量表總分減分率將患者分為抑郁治療顯效組(減分率≥50%)和非顯效組(減分率<50%),得到顯效組82例,非顯效組65例。顯效組中,男23例(28.0%),女59例(72.0%),平均年齡(30.02±5.31)歲,平均受教育年限(16.19±2.11)年,職業(yè)情況:在職58例(70.7%)、學(xué)生13例(15.9%)、無業(yè)11例(13.4%),婚姻情況:未婚38例(46.3%)、已婚/同居38例(46.3%)、離異/分居6例(7.3%)。非顯效組中,男21例(32.3%),女44例(67.7%),平均年齡(28.48±6.30)歲,平均受教育年限(15.77±2.06)年,職業(yè)情況:在職40例(61.5%)、學(xué)生16例(24.6%)、無業(yè)9例(13.8%),婚姻情況:未婚39例(60.0%)、已婚/同居23例(35.4%)、離異/分居2例(3.1%)、喪偶1例(0.7%)。在睡眠不深上,兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=2.061,P=0.039),其余一般人口學(xué)資料和基線信息上差異均不存在統(tǒng)計學(xué)意義。12周治療結(jié)束后,顯效組在入睡困難、睡眠不深和早醒項目上癥狀更輕的人數(shù)多于非顯效組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者基線、12周末失眠情況的組間比較(例數(shù),%)

對顯效組和非顯效組的睡眠因子總分進(jìn)行重復(fù)測量方差分析,結(jié)果表明兩組時間主效應(yīng)(F=17.855,P<0.001)、組別主效應(yīng)(F=13.840,P<0.001)和交互效應(yīng)(F=9.622,P<0.001)均有統(tǒng)計學(xué)意義。進(jìn)一步簡單效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn):顯效組和非顯效組在4周末和12周末的睡眠因子分存在差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(F4周末=11.629,P4周末=0.001,F12周末=40.191,P12周末<0.001)。在非顯效組中,時間因素對睡眠因子分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義,F=3.454,P=0.018。非顯效組基線睡眠因子分到8周末有了顯著降低(P=0.016),差值為0.723(95%CI:0.092～1.354)分,從8周末到12周末,對照組睡眠因子分又有了顯著升高(P=0.041),差值為0.631(95%CI:0.017～1.245)分;在顯效組中,時間因素對睡眠因子分的影響有統(tǒng)計學(xué)意義,F=25.855,P<0.001。顯效組睡眠因子分從基線到4周末就有了顯著降低(P<0.001),差值為1.183(95%CI:0.679～1.686)分,4周末以后的分?jǐn)?shù)差異不存在統(tǒng)計學(xué)意義。見圖1。

圖1 兩組患者HAMD-17睡眠因子得分的變化情況

用基線與12周末HAMD-17睡眠因子分的差值來表示患者經(jīng)過GCBT后的失眠改善程度,將失眠改善程度作為因變量,以抑郁治療顯效與否(顯效為1,非顯效為0)、基線睡眠、性別(男為1,女為2)、年齡、受教育年限、職業(yè)(在職為1,學(xué)生為2,無業(yè)為3)和婚姻情況(未婚為1,已婚/同居為2,離異/分居為3,喪偶為4)作為自變量采用逐步法進(jìn)行多重線性回歸分析,結(jié)果顯示模型具有統(tǒng)計學(xué)意義(R=0.482,R2=0.232,F=14.401P<0.001),抑郁治療是否顯效、性別和受教育年限為失眠改善程度的預(yù)測因素(表3)。

表3 影響睡眠改善因素的多重線性回歸分析

3 討論

失眠是抑郁癥的常見癥狀之一,高達(dá)88%的抑郁患者存在失眠主訴,常見問題包括入睡困難、睡眠不深、早醒和非恢復(fù)性睡眠[11]。本研究結(jié)果顯示,即便是輕癥抑郁的患者,也存在失眠問題。其中報告最多的是"睡眠不深"(60.75%),這與之前關(guān)于輕度抑郁、輕性抑郁障礙和惡劣心境的相關(guān)研究結(jié)果一致[12-14]本研究初步證實了GCBT可以有效改善輕癥抑郁患者的失眠癥狀,包括入睡困難、睡眠不深和早醒,睡眠癥狀的改善與抑郁癥狀改善密切相關(guān),抑郁癥狀得到有效改善的患者,其失眠癥狀也有了明顯的緩解。一項針對抑郁伴失眠青少年的研究顯示,無論是僅針對抑郁進(jìn)行干預(yù)的認(rèn)知行為治療,還是僅針對失眠進(jìn)行干預(yù)的認(rèn)知行為治療,結(jié)果都能同時改善青少年的抑郁和失眠情況[15]。本研究雖然是針對輕癥抑郁團(tuán)體心理治療,不包含專門干預(yù)失眠的模塊,但是經(jīng)過12周的干預(yù)后,患者的睡眠因子分顯著下降,入睡困難、睡眠不深和早醒的情況都得到了顯著的改善。本研究中抑郁治療顯效組的患者,他們的睡眠情況在第4周末就有了顯著的改善。這可能是因為通過認(rèn)知行為治療,患者學(xué)會了如何識別并糾正負(fù)性認(rèn)知,提高了應(yīng)對負(fù)性事件的能力,面對失眠問題也可以運(yùn)用相關(guān)認(rèn)知調(diào)節(jié)技術(shù),進(jìn)而緩解了失眠的相關(guān)癥狀。

本研究發(fā)現(xiàn)性別是輕癥抑郁患者經(jīng)GCBT治療后失眠癥狀改善的另一個預(yù)測因素。一項Meta分析表明,女性的失眠癥患病率要顯著高于男性[16],入睡困難、睡眠不深和早醒這些癥狀在女性群體也更為普遍和嚴(yán)重[17],本研究分析納入的女性失眠患者人數(shù)更多,她們的基線失眠癥狀也比男性嚴(yán)重。在12周干預(yù)結(jié)束后,女性的失眠癥狀有著更大程度的改善。

本研究中,輕癥抑郁患者的失眠癥狀改善受到患者的教育年限的影響。有研究表明,教育程度較高的患者,對CBT的接受度也較好[18]。本研究中患者的受教育年限越長,對于治療的接受程度就越高,治療獲益就越大,失眠癥狀的改善效果越好。

本研究也存在一定的局限性:①因為是事后分析,未使用專門針對失眠癥狀的評估工具,日后研究可增加匹茲堡睡眠指數(shù)量表(PSQI)或失眠嚴(yán)重指數(shù)量表(ISI)等量表,盡可能全面地收集患者睡眠相關(guān)量化數(shù)據(jù),進(jìn)一步驗證方案效果;②僅通過治療前后患者自身對比來驗證治療效果,未來研究可以增設(shè)對照組,增強(qiáng)研究結(jié)果的可靠性;③本研究的受試者均為主動求治患者,且學(xué)歷普遍較高,未來研究可以進(jìn)一步推廣到社區(qū)人群,檢驗研究的普適性。

本文匯總了本課題組輕癥抑郁結(jié)構(gòu)團(tuán)體心理治療研究的數(shù)據(jù)并進(jìn)行事后分析,發(fā)現(xiàn)GCBT可以有效改善輕癥抑郁患者的失眠癥狀,包括入睡困難、睡眠不深和早醒,且睡眠癥狀的改善與抑郁治療的效果密切相關(guān)。