2015-2021年我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析

秦曉強(qiáng),王秀麗,王翠平,郭豐勇,何曉晴

(山東省立第三醫(yī)院,山東 濟(jì)南 250000)

近年來(lái),人民群眾的醫(yī)藥費(fèi)用增長(zhǎng)明顯,根據(jù)《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》數(shù)據(jù),2015-2021年我國(guó)公立醫(yī)院門診次均醫(yī)藥費(fèi)用增加36.4%,住院次均醫(yī)藥費(fèi)用上漲32.2%。為控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增加,國(guó)家提出了“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革,2015年10月,國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委等五部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》[1](以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)》),提出“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整,控制醫(yī)療費(fèi)用總量增長(zhǎng)速度,合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”的目標(biāo)?！秶?guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核工作的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2019〕4號(hào))以及《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18號(hào))中,均提出要提高醫(yī)療服務(wù)收入,控制藥占比等指標(biāo)。因此本研究利用結(jié)構(gòu)變動(dòng)度,運(yùn)用《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中的數(shù)據(jù),結(jié)合《控費(fèi)意見(jiàn)》中提出的部分監(jiān)測(cè)指標(biāo),對(duì)2015-2021年我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)的變化情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,探索政策取得的成效及存在的問(wèn)題,為進(jìn)一步控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)自2016-2022年《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》和《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》。

1.2 研究方法

本文采用文獻(xiàn)研究法,從2016-2022年的《中國(guó)衛(wèi)生和計(jì)劃生育統(tǒng)計(jì)年鑒》《中國(guó)衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》中提取相關(guān)數(shù)據(jù),并對(duì)同類文獻(xiàn)進(jìn)行梳理。以我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院為研究對(duì)象,參考《關(guān)于控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的若干意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)體改發(fā)〔2015〕89號(hào))中提出的控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)的部分監(jiān)測(cè)指標(biāo),選取統(tǒng)計(jì)年鑒中醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)、門診醫(yī)療收入以及住院收入結(jié)構(gòu)中相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行結(jié)構(gòu)變動(dòng)度分析。

1.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法

結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法作為一種動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)處理的方法,可以綜合表達(dá)費(fèi)用內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成變化,反映醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)變化的總體特征[2]。結(jié)構(gòu)變動(dòng)分析法包括3個(gè)評(píng)價(jià)指標(biāo)[3,4]。

1.3.1 結(jié)構(gòu)變動(dòng)值(Value of Structure Variation,VSV)

VSV是事物內(nèi)部各項(xiàng)目構(gòu)成比在一定時(shí)期內(nèi)期末值和期初值的差,為正值表明某項(xiàng)目比重增加,反之比重減少。VSV=Xi1-Xi0,i表示收入項(xiàng)目序列號(hào),0表示期初,1表示期末。Xi0表示第i項(xiàng)收入在初期占總費(fèi)用的比重,Xi1表示第i項(xiàng)收入在期末占總費(fèi)用的比重。

1.3.2 結(jié)構(gòu)變動(dòng)度(Degree of Structure Variation,DSV)

DSV反映某事物內(nèi)部各項(xiàng)目構(gòu)成比在該時(shí)期內(nèi)的綜合變化。DSV=∑|Xi1-Xi0|。

1.3.3 結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

即各項(xiàng)目變動(dòng)值的絕對(duì)值在結(jié)構(gòu)變動(dòng)度中占的比重,用來(lái)表示某項(xiàng)目變化對(duì)總結(jié)構(gòu)變動(dòng)的影響大小。結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率=|Xi1-Xi0|/DSV×100%(i=1,2,3…)。

2 結(jié)果

2.1 三級(jí)公立醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療收入基本情況

2015-2021年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)療收入由64,040.4萬(wàn)元增加至84,636.8萬(wàn)元,增長(zhǎng)32.16%,其中藥品收入下降5.92%,檢查和化驗(yàn)收入增長(zhǎng)52.79%,衛(wèi)生材料收入增長(zhǎng)55.88%,掛號(hào)、診察、床位、治療、手術(shù)和護(hù)理收入增長(zhǎng)57.37%。見(jiàn)表1。

2015-2021年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的門診醫(yī)療收入由21,266.9萬(wàn)元增加至28,640.5萬(wàn)元,增長(zhǎng)34.67%,其中掛號(hào)收入下降13.21%,檢查收入增長(zhǎng)52.52%,治療收入增長(zhǎng)66.65%,手術(shù)收入增長(zhǎng)102.90%,衛(wèi)生材料收入增長(zhǎng)48.32%,藥品收入增加5.56%。見(jiàn)表2。

表2 2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院門診各項(xiàng)醫(yī)療收入情況 單位:萬(wàn)元

2015-2021年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院的住院醫(yī)療收入由42,773.6萬(wàn)元增加至55,224.1萬(wàn)元,增長(zhǎng)29.11%,其他各項(xiàng)醫(yī)療收入中,手術(shù)收入增幅最明顯,為93.49%,其次為護(hù)理收入,增幅為93.01%,藥品收入出現(xiàn)下降,降幅為13.55%。見(jiàn)表3。

表3 2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院住院各項(xiàng)醫(yī)療收入情況 單位:萬(wàn)元

2.2 三級(jí)公立醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

2.2.1 我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

根據(jù)我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入的數(shù)據(jù),將2015-2021年劃分為6個(gè)區(qū)間,分別為2015-2016年、2016-2017年、2017-2018年、2018-2019年、2019-2020年和2020-2021年。計(jì)算各區(qū)間的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和結(jié)構(gòu)變動(dòng)度,見(jiàn)表4。

表4 2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度

2015-2021年我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療收入的總結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為19.81%,其中2016-2017年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大,為6.31%;其次為2017-2018年,為4.77%。在各項(xiàng)醫(yī)療收入中,藥品收入在6個(gè)區(qū)間內(nèi)均為負(fù)向,提示藥品收入占比不斷下降;檢查收入,衛(wèi)生材料收入,掛號(hào)、床位、治療等收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值均為正向,提示占比不斷上升;其中醫(yī)療服務(wù)收入的增長(zhǎng)幅度高于檢查收入、衛(wèi)生材料收入。見(jiàn)表4。

2.2.2 三級(jí)公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

分析門診收入結(jié)構(gòu)中的6項(xiàng)收入,發(fā)現(xiàn)2015-2021年我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院門診收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為17.64%,低于總醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度,其中2016-2017年的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大,為4.64%;2018-2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小,僅為1.01%。藥品收入在6個(gè)區(qū)間均為負(fù)向,對(duì)總體結(jié)構(gòu)度的影響最明顯;檢查收入、治療收入、手術(shù)收入在5個(gè)區(qū)間內(nèi)均為正向,其中檢查收入的增幅相對(duì)較大。見(jiàn)表5。

表5 2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度

2.2.3 三級(jí)公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)情況

分析住院收入結(jié)構(gòu)中的7項(xiàng)收入,發(fā)現(xiàn)2015-2021年我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度為23.32%,高于總醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度,可見(jiàn)住院收入的結(jié)構(gòu)變化較明顯。2016-2017年住院收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最大,為7.22%;2018-2019年結(jié)構(gòu)變動(dòng)度最小,僅為1.96%。藥品收入在6個(gè)區(qū)間均為負(fù)向,總結(jié)構(gòu)變動(dòng)值為-12.17,其次結(jié)構(gòu)變動(dòng)較大的是衛(wèi)生材料收入,為3.99。見(jiàn)表6。

表6 2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和變動(dòng)度

2.3 我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率

分析各醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率,發(fā)現(xiàn)在6個(gè)區(qū)間內(nèi)貢獻(xiàn)率最大的均為藥品收入。2015-2021年藥品收入貢獻(xiàn)率為59.57%,其次掛號(hào)、床位、手術(shù)等醫(yī)療服務(wù)收入,貢獻(xiàn)率為18.88%,兩者合計(jì)為78.45%。見(jiàn)表7。

表7 2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位:%

分析門診醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率,2015-2021年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的分別為藥品收入(60.38%)、檢查收入(13.52%)和治療收入(13.25%),三者累計(jì)貢獻(xiàn)率87.15%。在不同區(qū)間內(nèi),各貢獻(xiàn)率略有差異,但藥品收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率在各區(qū)間內(nèi)均為最高。見(jiàn)表8。

表8 2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院門診醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位:%

分析住院收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率,2015-2021年結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大的分別為藥品收入(52.20%)、衛(wèi)生材料收入(17.11%)、手術(shù)收入(12.38%),三者累計(jì)貢獻(xiàn)率81.69%。在5個(gè)不同區(qū)間內(nèi),結(jié)構(gòu)貢獻(xiàn)率最大的均為藥品收入,在2018-2019年出現(xiàn)明顯下降。見(jiàn)表9。

表9 2015-2020年三級(jí)公立醫(yī)院住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率 單位:%

3 討論與建議

3.1 藥品收入占比下降,控費(fèi)政策取得一定效果,以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制有所改善

本研究發(fā)現(xiàn),2015-2021年全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院藥品收入下降5.92%,住院藥品收入下降明顯,為13.55%,藥品收入占醫(yī)療收入的比重由40.97%下降至29.17%,減少11.8個(gè)百分點(diǎn),達(dá)到《控費(fèi)意見(jiàn)》中要求藥占比控制在30%以下的目標(biāo),控費(fèi)效果較好。同時(shí)在6個(gè)區(qū)間中,三級(jí)公立醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療收入中藥品收入在各區(qū)間內(nèi)均為負(fù)向,表明藥品收入占比不斷下降。另外,藥品收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)貢獻(xiàn)率最大,提示藥占比下降變化最為顯著,符合《公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)》中“藥占比逐步降低”的要求,控費(fèi)政策取得一定效果,收入結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化,以藥補(bǔ)醫(yī)機(jī)制得以改善,與其他相關(guān)研究具有一致性[5,6]。深入分析三級(jí)公立醫(yī)院藥占比出現(xiàn)下降的原因,得益于衛(wèi)生政策“組合拳”的實(shí)施,包括落實(shí)藥品集中采購(gòu)機(jī)制;不斷規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為,落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)、抗生素使用等制度,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員用藥行為的監(jiān)管;推行DRG醫(yī)保支付方式的改革等。

3.2 檢查收入和衛(wèi)生材料收入占比有所增加,形成新的增長(zhǎng)點(diǎn),需加強(qiáng)管控

本研究表明,2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院檢查收入增長(zhǎng)52.79%、衛(wèi)生材料收入增長(zhǎng)55.88%,在6個(gè)變動(dòng)區(qū)間內(nèi),檢查收入和衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值基本為正向,顯示檢查收入和衛(wèi)生材料收入的占比不斷增加,與《控費(fèi)意見(jiàn)》中該指標(biāo)“逐漸下降”的要求不符。通過(guò)進(jìn)一步分析門診與住院醫(yī)療收入結(jié)構(gòu),發(fā)現(xiàn)除藥品收入外,門診醫(yī)療收入中檢查收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和貢獻(xiàn)率最大,住院醫(yī)療收入中衛(wèi)生材料收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值和貢獻(xiàn)率最大,提示醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)逐漸由藥品收入向檢查收入和衛(wèi)生材料收入占比傾斜,藥品收入騰出的空間部分轉(zhuǎn)化為檢查化驗(yàn)和衛(wèi)生材料收入,存在“以藥補(bǔ)醫(yī)”轉(zhuǎn)向“以械養(yǎng)醫(yī)”的風(fēng)險(xiǎn),其他相關(guān)研究也得出相同結(jié)論[7]。究其原因,除了合理性因素外,也存在不合理因素,例如取消藥品加成后,政府的財(cái)政補(bǔ)助不到位,醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行壓力增大,存在逐利行為,逐漸增加檢查化驗(yàn)、衛(wèi)生材料收入代替藥品收入;再者由于衛(wèi)生行政部門對(duì)耗材的監(jiān)管不到位,醫(yī)患信息不對(duì)稱等原因?qū)е聶z查化驗(yàn)、衛(wèi)生材料收入增加,不符合國(guó)家公立醫(yī)院改革、降低人民群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)的政策導(dǎo)向。

3.3 醫(yī)療服務(wù)收入占比略有增加,醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值部分得以體現(xiàn),結(jié)構(gòu)需進(jìn)一步優(yōu)化

治療、手術(shù)、護(hù)理等收入在一定程度上是醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的體現(xiàn)[8]。本研究顯示,2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院中,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入增加57.37%,在6個(gè)變動(dòng)區(qū)間內(nèi),醫(yī)療服務(wù)收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)值基本為正向,表明醫(yī)療服務(wù)收入占比有所增加,勞動(dòng)價(jià)值得以體現(xiàn),符合掛號(hào)、手術(shù)、治療等收入占醫(yī)療服務(wù)收入“逐步提高”的要求,“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”取得一定的效果,但是醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變動(dòng)的貢獻(xiàn)率不高,尤其在住院醫(yī)療收入中床位收入和護(hù)理收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)較小,價(jià)格調(diào)整效果不明顯,需進(jìn)一步采取相關(guān)措施增加醫(yī)療服務(wù)收入,優(yōu)化收入結(jié)構(gòu),這一結(jié)果與其他研究一致[9]。

對(duì)2015-2021年三級(jí)公立醫(yī)院各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)收入結(jié)構(gòu)變化情況進(jìn)行深入分析,發(fā)現(xiàn)自《控費(fèi)意見(jiàn)》實(shí)施后,2015-2018年醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化比較明顯,尤其是2016-2017年,結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在6個(gè)區(qū)間內(nèi)最大,政策效果最顯著。2018-2019年各項(xiàng)醫(yī)療收入的結(jié)構(gòu)變動(dòng)度在6個(gè)區(qū)間內(nèi)最小,僅為0.9%,門診收入及住院收入均呈現(xiàn)此趨勢(shì),結(jié)構(gòu)調(diào)整優(yōu)化不明顯,效果出現(xiàn)反彈,2019年后趨勢(shì)逐漸好轉(zhuǎn),收入結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。出現(xiàn)這一現(xiàn)象,主要受衛(wèi)生政策實(shí)施的影響,《控費(fèi)意見(jiàn)》實(shí)施后,衛(wèi)生行政部門采取一系列綜合措施,受政策時(shí)效性影響在2016年后效果逐漸凸顯,同時(shí)由于政策具有周期性,2018年政策效果出現(xiàn)反彈。2019年后受國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核、醫(yī)療價(jià)格政策調(diào)整、推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展以及DRG支付等多項(xiàng)政策文件的影響,三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。

3.4 多措并舉控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng),優(yōu)化醫(yī)療收入結(jié)構(gòu),維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益

綜上所述,控費(fèi)政策實(shí)施后,藥品收入占比下降,收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化,但藥品收入下降帶來(lái)的增長(zhǎng)空間大部分被檢查收入和衛(wèi)生材料收入的不合理增長(zhǎng)所替代,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)收入占比略有增加,收入結(jié)構(gòu)存在進(jìn)一步優(yōu)化的空間,同時(shí)存在政策效果波動(dòng)等問(wèn)題。針對(duì)以上問(wèn)題,需采取多項(xiàng)措施:一是實(shí)施高值醫(yī)用耗材集中采購(gòu)和陽(yáng)光采購(gòu),在保證質(zhì)量的前提下鼓勵(lì)采購(gòu)國(guó)產(chǎn)高值醫(yī)用耗材,加強(qiáng)對(duì)醫(yī)用耗材的監(jiān)管。二是不斷落實(shí)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整政策,降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查治療價(jià)格,適當(dāng)提高治療、手術(shù)、護(hù)理等費(fèi)用價(jià)格,體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值。同時(shí)不斷完善補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)約束機(jī)制,避免醫(yī)務(wù)人員過(guò)度用藥、過(guò)度檢查的行為,維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合理利益收入,不斷提高積極性。三是在各項(xiàng)衛(wèi)生政策的實(shí)施過(guò)程中要保持連續(xù)性和綜合性,強(qiáng)化政府責(zé)任,確保對(duì)公立醫(yī)院的虧損補(bǔ)助及時(shí)到位。