基于Laennec膜的完全膽囊切除術(shù)在膽囊息肉手術(shù)中的應(yīng)用*

王 鵬 馬 樂 周亞軍 吳思遠 胡玉霆 高 源 朱春富

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院肝膽胰外科,常州 213000)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC)是治療膽囊良性疾病的金標準[1～3]。將膽囊自肝床剝離是膽囊切除術(shù)的環(huán)節(jié)之一,操作要點是在膽囊壁的外膜層(以脂肪組織為主的疏松結(jié)締組織層,亦稱為結(jié)締組織層)內(nèi)進行,膽囊的部分外膜層保留于肝床上[4,5],優(yōu)點是出血少、手術(shù)簡單、快速。從切除的完全性角度看,該手術(shù)因殘留部分膽囊的外膜層而屬于不完全性腹腔鏡膽囊切除(incomplete laparoscopic cholecystectomy,iLC)。對于有手術(shù)指征的膽囊息肉樣病變,常規(guī)做法是傳統(tǒng)LC(即iLC),術(shù)中快速冰凍病理檢查[1,3],術(shù)中病理提示為惡性且侵犯深度達肌層(T1b[6])或以上,建議行根治性手術(shù)[3,6]。惡變息肉位于膽囊腹腔側(cè),iLC不存在因手術(shù)操作侵入腫瘤內(nèi)而導(dǎo)致醫(yī)源性腫瘤播散的風(fēng)險;惡變息肉位于膽囊的肝臟側(cè),一旦腫瘤侵犯至外膜層甚至肝臟,iLC存在腫瘤切除不完全,或手術(shù)操作侵入至腫瘤內(nèi)而導(dǎo)致腫瘤殘留或腫瘤播散的風(fēng)險[7～10]。為減少腫瘤播散的風(fēng)險,有學(xué)者提出包括全部膽囊外膜層切除的完全腹腔鏡膽囊切除術(shù)(complete laparoscopic cholecystectomy, cLC)[7,11～19],或連同肝床部分肝組織整塊切除的手術(shù)方式[7,11,15,16]。然而,cLC手術(shù)過程中如何尋找特定的解剖結(jié)構(gòu),確保手術(shù)在正確的解剖層次中進行,從而確保膽囊切除的完整性,國內(nèi)未見報道(南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)科技信息研究中心查新報告,報告編號:NJMUCX2023097)。2021年11月～2023年1月我們以肝臟Laennec膜為解剖標志,在其與膽囊外膜層之間的潛在間隙內(nèi)進行解剖分離,完成45例cLC,報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組45例,男19例,女26例。年齡41～78歲,(59.7±10.7)歲。體檢腹部B超提示膽囊息肉樣病變就診33例,上腹部隱痛不適12例。超聲示膽囊息肉樣病變(最大徑)10～25 mm,(15.9±4.1)mm,其中19例息肉<15 mm,26例≥15 mm;單發(fā)息肉31例,多發(fā)14例;合并膽囊結(jié)石18例。息肉樣病變病程1個月～12年,中位病程19個月。26例(息肉≥15 mm)行術(shù)前CT增強檢查,排除息肉樣病變基底部累及膽囊外膜層及肝臟。

病例選擇標準(同時具備以下3個標準):①影像學(xué)檢查(超聲、CT或磁共振)證實為膽囊息肉樣病變≥10 mm,且位于膽囊的肝臟側(cè);②伴或不伴有膽囊結(jié)石;③有下列癌變高危因素之一者,包括年齡≥50歲[20]、膽囊息肉樣病變最大徑≥15 mm[21]、息肉樣病變基底較寬、血流豐富[22],或6個月內(nèi)息肉樣病變增大>2 mm[23,24]。排除標準:①影像學(xué)檢查證實為膽固醇性息肉;②腫瘤指標CEA或CA19-9顯著升高[25];③影像學(xué)檢查(超聲、CT或磁共振等)提示膽囊癌可能,且病變基底部可能累及或超過膽囊壁外膜層;④息肉樣病變位于膽囊頸部或膽囊管;⑤術(shù)中超聲探查息肉樣病變基底部病灶累及膽囊外膜層或肝臟;⑥伴急性膽囊炎癥或萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊等;⑦腹腔鏡手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

氣管插管全身麻醉,常規(guī)三孔法。臍上氣腹針穿刺建立CO2氣腹,氣腹壓維持在10～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。采用頭高足低(15°～30°)、左側(cè)臥體位(15°～20°)。進腹后探查全腹腔,術(shù)中超聲再次探查膽囊息肉樣病變,且位于肝床側(cè),病灶基底部未累及外膜層及肝臟。首先解剖三角區(qū),解剖時盡量沿肝總管右側(cè)及靠近肝臟緣進行,目的為盡量清除三角區(qū)內(nèi)部的脂肪、淋巴組織,同時切除三角區(qū)淋巴結(jié)并送病理檢查。解剖出膽囊管、肝總管、膽囊動脈,充分顯露肝下緣后,近肝總管離斷膽囊管[26],取膽囊管殘端組織送快速病理檢查。離斷膽囊動脈后將膽囊向右上方翻起,顯露三角區(qū)上方膽囊與肝臟的交界處,使該處的漿膜層處于一定的張力狀態(tài),以電鉤打開交界處漿膜(圖1A)。用電鉤或吸引器將膽囊向右側(cè)鈍性推剝,此時可將包含全部外膜層的膽囊從肝床上剝離開來,肝臟側(cè)可見纖維結(jié)締組織構(gòu)成的Laennec膜,膽囊側(cè)可見完整的外膜層(圖1B)。沿此層面繼續(xù)向膽囊底部逐步鈍性解剖分離,直至將膽囊自膽囊床完整剝離(圖1C)。另外一種剝離膽囊的方式是從膽囊底部開始,同樣用電凝鉤先切開膽囊底與肝臟交界處的漿膜層,沿Laennec膜外向下方剝離膽囊。剝離過程中可以觀察到膽囊外膜層和Laennec膜之間有數(shù)量不等的纖維組織(圖1D)、細小血管(圖1E)等結(jié)構(gòu)相連,此時需用電鉤將這些結(jié)構(gòu)離斷。膽囊切除后,膽囊床側(cè)會有諸多細小血管的斷端并出血,需仔細電凝止血(圖1F)。用標本袋完整取出標本,送術(shù)中快速病理檢查。惡性者如為原位癌(Tis)或T1a則手術(shù)結(jié)束,如為T1b或以上行開腹膽囊癌根治術(shù),具體包括2 cm以上肝床肝組織的切除、膽囊管活檢及區(qū)域淋巴結(jié)清掃[6,27]。膽囊管如腫瘤陽性則同時行肝外膽管切除[6,27]。術(shù)中根據(jù)具體情況決定是否放置腹腔引流管。術(shù)中注意推剝膽囊時,勿用力過猛導(dǎo)致Laennec膜被從肝組織上剝離(圖1G),或推剝過輕、層次過淺導(dǎo)致部分外膜層被殘留于肝床(圖1H)。2種膽囊切除方法(cLC和iLC)的肝床對比見圖1I、J。cLC切除后的膽囊標本見圖1K。

圖1 基于Laennec膜的完全膽囊切除手術(shù)步驟 A.解剖三角區(qū)并離斷膽囊管和膽囊動脈后,電凝鉤切開膽囊與肝臟交界處移行的漿膜層(紅色箭頭);B.顯露肝臟Laennec膜(綠色箭頭),將包含完整外膜層的膽囊沿Laennec膜表面進行鈍性分離;C.沿肝臟Laennec膜表面向膽囊底部分離,直至完整剝離膽囊;D.膽囊外膜層和Laennec膜之間有數(shù)量不等的纖維組織相連(紅色箭頭);E.膽囊外膜層和Laennec膜之間的細小血管(紅色箭頭);F.剝離后的膽囊床及諸多細小血管斷端的出血,需仔細電凝止血;G.術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致Laennec膜損傷(紅色箭頭為被掀起的Laennec膜,藍色箭頭提示推剝過深進入肝實質(zhì),綠色箭頭提示推剝層面正確,黃色箭頭為膽囊外膜層);H.術(shù)中操作不當(dāng)導(dǎo)致進入錯誤層次(黑色箭頭:推剝層次正確,Laennec膜保留于肝床面,膽囊外膜層被剝離;紅色箭頭:推剝過深,導(dǎo)致肝臟Laennec膜連同膽囊外膜層一起被剝離,暴露其深面的肝組織;藍色箭頭:推剝過淺,部分外膜層被殘留于肝床面,此層面為iLC的解剖層面);I.cLC手術(shù)肝床,表面為光滑的Laennec膜覆蓋;J.iLC手術(shù)肝床,表面為殘留的膽囊外膜層覆蓋;K.cLC切除后的膽囊標本,膽囊的肝臟側(cè)創(chuàng)面包括外膜層的全層 圖2 cLC和iLC術(shù)后病理 A.cLC手術(shù)標本,膽囊剝離面可見外膜層完整保留(Masson染色 ×6);B.iLC手術(shù)標本,膽囊肝床剝離面可見大部分外膜層被切除,僅少量外膜組織殘留(Masson染色 ×6) 圖3膽囊及肝床部位各層結(jié)構(gòu)解剖層次示意圖

術(shù)后對癥處理,體溫、血常規(guī)、肝功能等指標正常后予以出院。行開放根治術(shù)患者待拔除引流管后,各項指標正常后出院。根據(jù)患者具體情況決定是否進行后續(xù)輔助治療。

2 結(jié)果

45例均完成基于Laennec膜的cLC,無術(shù)中膽囊破裂,術(shù)中無大出血及膽囊破裂導(dǎo)致膽汁漏出。手術(shù)時間20～105 min,平均34.9 min。術(shù)后病理:良性息肉42例,惡性息肉3例。良性息肉包括膽固醇性息肉21例,腺瘤性息肉16例,炎性息肉3例,腺肌癥2例;惡性息肉包括腺瘤性息肉伴局灶高級別上皮瘤變(原位癌)2例,腺癌1例,見表1,其中局灶腺癌(T1b期)患者行開放根治術(shù),膽囊管活檢陰性,術(shù)后常規(guī)病理檢查提示無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理檢查見cLC手術(shù)標本膽囊外膜層完整保留(圖2A),iLC手術(shù)標本膽囊肝床剝離面見大部分外膜層被切除,僅少量外膜組織殘留(圖2B)。術(shù)后5例出現(xiàn)膽囊窩積液,未作特別處理,無膽漏、大出血、腹腔感染等并發(fā)癥。住院時間2～8 d,平均2.9 d。3例惡性息肉術(shù)后分別隨訪10.5、5、9個月,無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移,均未進行化療、放療等其他輔助治療。

表1 3例惡性息肉的臨床資料

3 討論

膽囊息肉樣病變?yōu)槟懩茵つぢ∑鹦圆∽兊慕y(tǒng)稱[3]。中國健康人群的調(diào)查表明膽囊息肉樣病變的患病率4.2%～6.9%[28,29]。膽囊息肉樣病變直徑≥10mm有37%～59.9%的惡變率,且息肉越大惡變率越高[23,24,30,31]。年齡>50歲息肉惡變率顯著高于年齡<50歲者[32]。盡管現(xiàn)有影像學(xué)檢查的準確性與靈敏度已經(jīng)得到很大提高,但對膽囊息肉性質(zhì)的術(shù)前判斷仍不盡如人意[33,34],術(shù)前對腫瘤性息肉侵犯深度的精準判斷亦較為困難[22,35,36]。因此,對于有手術(shù)指征的膽囊息肉而言,手術(shù)切除的方式顯得尤為重要。現(xiàn)有的指南或?qū)＜夜沧R建議行傳統(tǒng)膽囊切除(即iLC),術(shù)中根據(jù)快速病理檢查結(jié)果決定后續(xù)是否進行根治性手術(shù)[6,27,37]。

傳統(tǒng)膽囊切除的手術(shù)解剖層次為膽囊的外膜層內(nèi)(圖2B),如果膽囊息肉已經(jīng)癌變,且癌變侵犯至外膜層甚至更深,傳統(tǒng)膽囊切除則存在手術(shù)操作進入腫瘤內(nèi)導(dǎo)致腫瘤腹腔內(nèi)播散,或殘留腫瘤組織于肝床的風(fēng)險。對此,有學(xué)者提出包含膽囊壁全層的cLC[7,11～19,38,39],或聯(lián)合部分肝床肝組織切除的膽囊切除[7,11,12,15,16]。包含膽囊全層或部分肝床肝組織切除可以避免傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)中因解剖層次過淺導(dǎo)致腫瘤殘留于肝床、操作進入腫瘤內(nèi)導(dǎo)致腹腔內(nèi)播散等風(fēng)險,在一定程度上提高手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性。這些研究報道為解決疑似惡變膽囊息肉的手術(shù)方式提供了較好的解決方案。

本組膽囊息肉位于肝臟側(cè)患者行cLC,其中42例快速病理提示良性病變,3例提示惡性(2例為原位癌,1例腺癌侵犯至肌層)。我們認為:①對于良性息肉樣病變,無論是傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)或cLC皆是可適用的方法。②對于原位癌,無論是傳統(tǒng)膽囊切除還是cLC,從腫瘤學(xué)角度看已經(jīng)足夠,無需再行大范圍切除。③對于腺癌侵犯肌層病例,傳統(tǒng)膽囊切除可能存在腫瘤學(xué)風(fēng)險,因為手術(shù)的解剖層次在外膜層內(nèi)進行,而一旦切除層次過淺則可能進入到腫瘤所在的肌層,一方面可導(dǎo)致腫瘤腹腔播散,另一方面可能腫瘤組織殘留于肝床組織。cLC可保證手術(shù)操作層次在外膜層外進行,即使操作誤入到外膜層內(nèi)也不會導(dǎo)致進入腫瘤組織所在的肌層,因此,可保證腫瘤的完整切除,更加符合腫瘤治療學(xué)的要求。④如果病灶累及至外膜層,從腫瘤治療要求的角度看,即使是在外膜層外進行解剖分離,亦不能保證腫瘤切除的完整性。此種情況下cLC亦不是理想的手術(shù)方式,應(yīng)選擇切除范圍更大的手術(shù)方式。⑤如果病灶累及層次已經(jīng)超過外膜層,cLC顯然不是選項,而應(yīng)進行切除更大范圍的手術(shù)。因此,cLC適用于病灶累及深度在肌層范圍內(nèi),達到或超過外膜層者則不適用。盡管術(shù)前準確確定病灶的性質(zhì)和累及深度存在一定的困難,但臨床醫(yī)師應(yīng)盡可能在術(shù)前采用超聲、CT或磁共振等,或術(shù)中采用超聲等多種手段區(qū)分病灶累及范圍,對病灶局限于肌層以內(nèi)者可實施cLC,對病灶累及范圍超過肌層的病例采用包括肝床組織一并切除的大范圍手術(shù)方法[7,11,12,15,16]。

術(shù)中如何準確定位手術(shù)的解剖層次是cLC的關(guān)鍵,對此細節(jié)問題未見詳細的介紹。有通過術(shù)中熒光顯影的方法確定膽囊與肝臟的邊界,并以此進行cLC的報道[14]。我們在臨床實踐中根據(jù)肝臟Laennec膜的解剖及其與膽囊外膜層的解剖關(guān)系,總結(jié)手術(shù)經(jīng)驗,即以肝臟Laennec膜為解剖標志行cLC,并將該手術(shù)方法稱為“基于Laennec膜的完全膽囊切除術(shù)”。

肝臟Laennec膜于1802年由法國醫(yī)生Laennec首先描述。該膜性結(jié)構(gòu)緊貼肝臟實質(zhì)表面,同時襯于各個出入肝臟的管道結(jié)構(gòu)表面[40]。Laennec膜被認為是類似于腎臟固有包膜的肝臟固有包膜層[41]。Laennec膜與覆蓋于肝臟表面的臟層腹膜(即通常所說的肝包膜)不同,不具有腹膜的間皮細胞(單層扁平上皮細胞)結(jié)構(gòu);從解剖層次上看,Laennec膜位于肝臟臟層腹膜的深面。在膽囊的肝床位置無腹膜覆蓋,此處的解剖層次自肝組織向外依次為:肝組織、Laennec膜、膽囊外膜、膽囊肌層和膽囊黏膜層(圖3)。盡管Laennec膜被發(fā)現(xiàn)并被報道已經(jīng)有200多年的時間,但長期以來其臨床應(yīng)用卻未得到重視,近年來Laennec膜在肝臟切除手術(shù)中的應(yīng)用已有諸多的報道[41],但Laennec膜在膽囊切除手術(shù)中的應(yīng)用尚未見報道。

cLC手術(shù)操作過程中,在打開膽囊與肝臟交界處的臟層腹膜后,進入了膽囊外膜層與Laennec膜之間潛在的疏松間隙(圖1B)。此時采用電鉤或吸引器在Laennec膜淺面鈍性推剝膽囊外膜層,可以輕松地將包含全部外膜層的膽囊從肝床上分離開來;繼續(xù)擴大分離面,可順利將全部膽囊自Laennec膜上分離下來,從而最終完成cLC。如果采用銳性分離(如剪刀或電切),?？蓳p傷膽囊外膜或肝臟Laennec膜,進入錯誤的解剖間隙而導(dǎo)致手術(shù)失敗。另外,我們觀察到在Laennec膜與膽囊外膜之間存在數(shù)目不等的條索狀組織(圖1D),其中部分為纖維結(jié)締組織,部分為細小血管[42]。纖維組織通常不容易為鈍性分離所離斷,必須采用電切離斷;細小血管常常在鈍性推剝時斷裂,導(dǎo)致肝創(chuàng)面常有較多細小出血點,術(shù)中需要仔細電凝止血。

我們認為對于膽囊息肉患者,尤其是具有癌變高危因素者,采用基于Laennec膜的cLC方法可以避免傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)中可能因解剖層次過淺導(dǎo)致腫瘤殘留于肝床、操作進入腫瘤內(nèi)導(dǎo)致腹腔內(nèi)播散等風(fēng)險,在一定程度上提高手術(shù)的腫瘤學(xué)安全性。同時,該方法具有明確的解剖學(xué)標志,且操作簡單、易學(xué)。另外,cLC除適用于膽囊息肉樣病變外,還可應(yīng)用于膽囊壁增厚等其他可疑膽囊惡性病變者,該手術(shù)方式同樣可減少腫瘤醫(yī)源性播散的風(fēng)險。然而,膽囊慢性炎癥較重、萎縮性膽囊炎、瓷化膽囊等患者不適宜應(yīng)用該方法,因為長期慢性炎癥導(dǎo)致膽囊的外膜層與肝臟Laennec膜致密粘連,術(shù)中難以將兩者進行分離[43],如果強行分離要么損傷Laennec膜,分離層面進入肝組織,要么誤入膽囊壁內(nèi)導(dǎo)致膽囊破裂。此種情況可考慮采用連同部分膽囊床肝組織一并切除的方法。另外,對于術(shù)前高度懷疑惡性病變的患者,尤其是病變累及深度達外膜層甚至肝臟者不宜采用cLC,可考慮行連同肝床部分肝組織整塊切除或直接行根治性手術(shù)。