呼氣末正壓在腹腔鏡手術(shù)中應(yīng)用的研究進(jìn)展*

何雨璇 曹浩然 綜述 馬海平 審校

(新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉科,烏魯木齊 830011)

隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展,腹腔鏡手術(shù)廣泛應(yīng)用,但CO2氣腹及特殊體位要求,對(duì)患者呼吸和循環(huán)等方面造成影響。呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)即在機(jī)械通氣時(shí)呼氣末氣道壓力不降為零而保持正壓水平。個(gè)體化的PEEP是肺保護(hù)性通氣策略的重要組成[1],其設(shè)定范圍會(huì)影響血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定[2～4]。不同手術(shù)中應(yīng)用不同水平PEEP所發(fā)揮的作用存在很大差異,因此,在腹腔鏡手術(shù)中PEEP的應(yīng)用仍有待探索。本文就PEEP在腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用作一綜述,為臨床提供參考。

1 PEEP的確定

PEEP通過(guò)增加肺不張區(qū)域的氣體交換、增加功能性殘余容量、改善順應(yīng)性和提高動(dòng)脈氧張力而帶來(lái)益處。而不必要的PEEP可能導(dǎo)致已經(jīng)開放的肺單位過(guò)度堅(jiān)持,從而降低順應(yīng)性、過(guò)度膨脹并易導(dǎo)致肺泡破裂。同時(shí),擴(kuò)張的肺和升高的胸膜壓力造成血管壓迫,增加右心室后負(fù)荷,肺血流量重新分配,產(chǎn)生通氣死區(qū),并阻礙靜脈回流[2]。Wang等[5]的meta分析比較腹腔鏡手術(shù)中不同PEEP水平對(duì)呼吸力學(xué)和氧合的影響,結(jié)果顯示5～15 cm H2O PEEP能夠有效減少術(shù)中肺不張,改善呼吸力學(xué)和氣體交換。然而,由于臨床證據(jù)相對(duì)缺乏,腹腔鏡手術(shù)中PEEP的標(biāo)準(zhǔn)水平仍未統(tǒng)一。腹部手術(shù)麻醉期間接受保護(hù)性通氣者的最佳PEEP需求差異很大[6]。個(gè)體化PEEP在改善呼吸力學(xué),降低肺不張發(fā)生率和嚴(yán)重程度方面優(yōu)于固定PEEP[7]。

全麻后肺不張發(fā)生率高達(dá)90%[8]。在非腹部手術(shù)中單獨(dú)使用PEEP即可有效改善術(shù)后肺不張[9],但使用低水平PEEP不僅不能防止肺不張,同時(shí)還會(huì)介導(dǎo)炎癥因子釋放[10],因此,應(yīng)采用肺保護(hù)性通氣策略以降低炎癥水平。肺保護(hù)性通氣策略中提倡應(yīng)用個(gè)體化PEEP,能夠改善術(shù)后肺部并發(fā)癥(postoperative pulmonary complication,PPC)的發(fā)生。現(xiàn)有多種根據(jù)呼吸系統(tǒng)生理參數(shù)和可視化技術(shù)制定個(gè)體化PEEP的方法,如電阻抗斷層成像(electrical impedance tomography,EIT),驅(qū)動(dòng)壓(ΔP),肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn),食管壓力(Poeso)等,但最佳個(gè)體化PEEP的實(shí)施方法仍不明確。

1.1 電阻抗斷層成像(EIT)滴定法

EIT是一種無(wú)創(chuàng)、功能性成像技術(shù),可以識(shí)別不同肺區(qū)域的非選擇性、過(guò)度擴(kuò)張和充分恢復(fù)的肺。一些EIT衍生的指標(biāo)如通氣中心(center of ventilation,COV)和整體不均勻性指數(shù)(global inhomogeneity index,GI)在臨床用于進(jìn)一步評(píng)估通氣分布和量化圖像。肺內(nèi)氣體和血液含量的周期性變化是阻抗的主要決定因素,因此,EIT不僅可以估算通氣,還可以估算灌注。ribar等[4]通過(guò)EIT確定在0、5、10 cm H2O PEEP中,10 cm H2O PEEP改善側(cè)臥位機(jī)械通氣的肺泡氣體交換,使左肺和右肺通氣分布更對(duì)稱,而不損害血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性。

He等[11]利用實(shí)時(shí)EIT指導(dǎo)PEEP,當(dāng)背側(cè)區(qū)域通氣達(dá)到最大值、腹側(cè)區(qū)域通氣達(dá)到最小值時(shí)設(shè)置為“理想”PEEP,該方法滴定的PEEP可以最大限度地增加依賴性肺復(fù)張,減少非依賴性肺過(guò)度膨脹,避免損害氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)并增加氣腹開始時(shí)的分流,以更好地改善腹腔鏡手術(shù)患者的通氣和氧合,不會(huì)顯著干擾其他呼吸或血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。同樣,Pereira等[6]觀察到,在保護(hù)性低潮氣量(VT=6 ml/kg)的前提下,EIT引導(dǎo)的PEEP在個(gè)體間差異明顯(6～16 cm H2O,中位數(shù)12 cm H2O)。

EIT引導(dǎo)的PEEP實(shí)現(xiàn)了肺塌陷和過(guò)度膨脹的最佳折中,改善腹腔鏡手術(shù)患者的通氣和氧合,血流動(dòng)力學(xué)變化小。因此,EIT可作為術(shù)中滴定PEEP的可用措施。

1.2 驅(qū)動(dòng)壓(ΔP)滴定PEEP

肺驅(qū)動(dòng)壓(driving pressure,ΔP)定義為肺的平臺(tái)壓和PEEP的差值,或潮氣量與呼吸系統(tǒng)靜態(tài)順應(yīng)性的比值,反映在全麻期間接受通氣的肺組織所承受的壓力[12]。Neto等[13]的meta分析顯示,無(wú)論術(shù)中ΔP升高的原因是什么,PPC都與ΔP有關(guān)(ΔP每增加一個(gè)單位OR=1.16,95%CI:1.13～1.19,P<0.0001),而與潮氣量無(wú)關(guān)(OR=1.05,95%CI:0.98～1.13,P=0.179)。因此,術(shù)中應(yīng)防止ΔP升高。

個(gè)體化PEEP滴定已被證明可以防止氣腹期間經(jīng)肺和呼吸系統(tǒng)ΔP升高[14～16],原因是其抵消膈肌向頭部偏移引起的肺不張。當(dāng)PEEP導(dǎo)致非依賴性肺部分過(guò)度擴(kuò)張時(shí),也可能導(dǎo)致ΔP升高[17]。此外,Park等[18]的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究顯示,與胸外科常規(guī)保護(hù)通氣相比,在單肺通氣中應(yīng)用ΔP滴定個(gè)體化PEEP可減少PPC[5.5%(8/145)vs.12.2%(18/147),P=0.047]。Mazzinari等[19]的研究顯示,腹腔鏡手術(shù)中的ΔP與PPC的關(guān)系比開腹手術(shù)中更強(qiáng)[RR=1.11,95%CI:1.10～1.20,P<0.001 vs.RR=1.05,95%CI:1.05～1.05,P<0.001,風(fēng)險(xiǎn)差0.05,95%CI:0.04～0.06,P<0.001]。Mini等[20]對(duì)82例腹部大手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,與固定PEEP(5 cm H2O)相比,ΔP滴定PEEP的PPC更低(絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)差17.1%,95%CI:32.5%～1.7%,P=0.034)。

然而,腹腔鏡手術(shù)中的氣腹影響胸壁順應(yīng)性,ΔP的使用受到限制。Xu等[21]對(duì)老年腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究,17例采用ΔP滴定PEEP,16例采用固定PEEP(6 cm H2O),16例常規(guī)通氣(PEEP為0),結(jié)果顯示ΔP滴定PEEP組術(shù)后肺不張少于其他2組,術(shù)中所有時(shí)間點(diǎn)的肺靜態(tài)順應(yīng)性均顯著好于其他2組(P<0.05)。但本研究樣本量很小。

因此,依靠ΔP個(gè)體化滴定PEEP可以改善通氣及肺不張是值得肯定的,然而即使在所有條件保持不變的情況下,同一患者在手術(shù)不同階段的最佳PEEP也可能不同。

1.3 肺動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)滴定PEEP

Cdyn為VT/(氣道峰壓-PEEP),能夠?qū)崟r(shí)監(jiān)測(cè)肺泡變化,可隨PEEP水平的變化產(chǎn)生相應(yīng)改變[22]。Fernandez-Bustamante等[7]的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,在37例腹部手術(shù)中,與對(duì)照組PEEP≤2 cm H2O、定期肺復(fù)張法相比,使用Cdyn指導(dǎo)的個(gè)體化PEEP術(shù)中ΔP較低[8(7～10)vs.12(10～15)cm H2O,P=0.006],肺靜態(tài)順應(yīng)性較好[47.7(43.2～68.8)ml cm H2O vs.39.0(32.9～43.4)ml cm H2O,P=0.009],可以優(yōu)化呼吸系統(tǒng)力學(xué)。基于Cdyn的PEEP滴定有遞增滴定和遞減滴定,即在手法肺復(fù)張后,從由高向低減少或由低向高增加PEEP,達(dá)到最佳肺Cdyn時(shí)的PEEP即為最佳PEEP。Spadaro等[23]對(duì)60例胸腔鏡單肺通氣的隨機(jī)對(duì)照研究表明,遞增滴定和遞減滴定都能減少術(shù)中分流,但只有遞減滴定能改善氧合[PaO2/FiO2從140(99～176)增加到186(152～243),P<0.001],并降低ΔP[8(7～11)vs.10(9～11)cm H2O,P=0.03]。苑昕等[24]在20例機(jī)器人輔助老年前列腺癌根治術(shù)中應(yīng)用Cdyn指導(dǎo)個(gè)體化PEEP滴定,與20例不使用PEEP相比,Cdyn滴定的PEEP組反映肺毛細(xì)血管屏障受損的蛋白CC16、急性肺損傷標(biāo)志物SP-D、炎癥因子TNF-α及IL-6均較低(P<0.05),提示Cdyn引導(dǎo)的個(gè)體化PEEP使肺泡過(guò)度擴(kuò)張和肺不張達(dá)到平衡,防止肺泡上皮細(xì)胞的完整性受損,減少炎癥因子釋放,從而減輕肺損傷。然而,Van Hecke等[25]對(duì)100例腹腔鏡減重手術(shù)的肥胖患者進(jìn)行的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,與固定10 cm H2O的PEEP相比,Cdyn滴定PEEP術(shù)后前2天低氧血癥發(fā)生率較高(2.1% vs.1.3%,P=0.0264)。

全身麻醉期間利用Cdyn滴定PEEP簡(jiǎn)便易行,但其局限性與ΔP滴定法類似,存在較大個(gè)體差異。

1.4 食管壓力(Poeso)指導(dǎo)下的PEEP

Talmor等[26]對(duì)61例急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征患者進(jìn)行機(jī)械通氣的隨機(jī)對(duì)照研究顯示,與根據(jù)急性呼吸窘迫綜合征網(wǎng)絡(luò)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整PEEP相比,根據(jù)Poeso調(diào)整PEEP在氧合指數(shù)、肺順應(yīng)性以及可能的死亡率方面具有顯著益處。根據(jù)該方法設(shè)置PEEP,跨肺壓[即氣道壓與胸腔內(nèi)壓(用Poeso表示)之差]在呼氣期間始終保持為正,有助于防止肺不張的形成,補(bǔ)充塌陷的肺泡,從而改善氧合。

Piriyapatsom等[27]將44例預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間>2 h的婦科腹腔鏡手術(shù)隨機(jī)分為根據(jù)Poeso設(shè)置PEEP組(干預(yù)組)和PEEP恒定為5 cm H2O組(對(duì)照組),結(jié)果顯示,干預(yù)組氣腹期間PEEP顯著高于對(duì)照組(氣腹開始15 min,12.5±1.9 vs.5.0±0.0 cm H2O,氣腹開始60 min,12.4±1.9 vs.5.0±0.0 cm H2O,均P<0.001),干預(yù)組氣腹期間肺順應(yīng)性、ΔP和跨肺壓更好,但2組氣腹期間氧分壓差異無(wú)顯著性。

因此,Poeso滴定PEEP在臨床上是可行的,且方法相對(duì)簡(jiǎn)便,不需要復(fù)雜的設(shè)備。

2 PEEP在不同體位腹腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用

2.1 反Trendelenburg位

反Trendelenburg位主要為肝膽手術(shù)、減重手術(shù)等上腹部腹腔鏡手術(shù)的體位。PEEP除了可以克服氣腹過(guò)程中發(fā)生的呼吸力學(xué)變化,還可以增加中心靜脈壓(CVP),抑制眼內(nèi)血管的血液外排,從而增加眼壓[28],并通過(guò)阻礙腦脊液流出和腦靜脈引流增加顱內(nèi)壓[29]。D’Antini等[16]對(duì)20例腹腔鏡膽囊切除術(shù)在肺復(fù)張操作后立即通過(guò)遞減法滴定PEEP,當(dāng)達(dá)到呼吸系統(tǒng)最高肺順應(yīng)性時(shí)為最佳PEEP,該組最佳PEEP滴定為6～10(8.1±1.3)cm H2O,使用滴定PEEP后氧合改善[PaO2/FiO2從氣腹建立后的(299±125)mm Hg升高至(406±101)mm Hg(P=0.04)]。Kemerci等[30]在44例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中用2個(gè)設(shè)備(INVOS和FORESIGHT)監(jiān)測(cè)腦氧飽和度變化,其中22例不用PEEP,22例PEEP設(shè)置為10 cm H2O,結(jié)果顯示PEEP開始后心率增快,FORESIGHT監(jiān)測(cè)顯示腦氧飽和度高于不用PEEP組,但I(xiàn)NVOS顯示2組腦氧飽和度差異無(wú)顯著性。Yanatma等[31]觀察腹腔鏡膽囊切除術(shù)中應(yīng)用10 cm H2O PEEP對(duì)顱內(nèi)壓的影響,用超聲測(cè)量視神經(jīng)鞘直徑間接反映顱內(nèi)壓,結(jié)果顯示,與不應(yīng)用PEEP的對(duì)照組相比,PEEP組應(yīng)用PEEP時(shí)Cdyn均顯著高于對(duì)照組(P=0.001),所有時(shí)點(diǎn)2組視神經(jīng)鞘直徑差異均無(wú)顯著性(P>0.05)。

然而肝臟手術(shù)通常需要控制性低中心靜脈壓以減少出血,不建議使用PEEP。祁濤等[32]將46例腹腔鏡肝切除術(shù)隨機(jī)分為8 cm H2O PEEP組和無(wú)PEEP組,結(jié)果顯示氣腹后平臥位和氣腹后反Trendelenberg位時(shí)PEEP組中心靜脈壓均明顯高于無(wú)PEEP組,且術(shù)中硝酸甘油用量也大于無(wú)PEEP組。這是由于氣腹增加胸內(nèi)壓及下腔靜脈壓力,而PEEP增加胸內(nèi)血管外壓力,使進(jìn)入右心室和肺的血流受阻,導(dǎo)致中心靜脈壓隨PEEP水平的升高而升高,增加術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)。然而Sand等[33]觀察10例肝切除手術(shù),無(wú)論在平臥位、頭低位亦或頭高位,將PEEP從5 cm H2O升高至10 cm H2O,CVP只增加約1 mm Hg[(11±3)vs.(12±3)mm Hg,(15±3)vs.(16±3)mm Hg,(6±4)vs.(7±3)mm Hg]。

肥胖者肺容量受到腹部脂肪的限制,功能殘氣量和呼氣儲(chǔ)備容量減少。Deng等[34]的meta分析納入34項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究5273例患者,結(jié)果顯示,與常規(guī)機(jī)械通氣相比,使用低潮氣量(≤8 ml/kg)和中～高PEEP(≥5 cm H2O)可降低PPC風(fēng)險(xiǎn)。然而,使用更高水平的PEEP會(huì)產(chǎn)生不良影響,包括過(guò)度擴(kuò)張性肺損傷,肺內(nèi)分流、肺血管阻力和炎癥反應(yīng)增加,血流動(dòng)力學(xué)受損,肺淋巴管引流減少[35～38]。PEEP在個(gè)體之間差異明顯,肥胖者更適合應(yīng)用個(gè)體化PEEP。Wang等[39]在腹腔鏡減重手術(shù)中使用EIT滴定PEEP,與單獨(dú)EIT滴定PEEP組(31例)相比,EIT滴定PEEP聯(lián)合常規(guī)肺復(fù)張(29例)組氣腹后1 h(P=0.024)和手術(shù)結(jié)束時(shí)(P=0.035)PaO2/FiO2較高,術(shù)中Cydn較高(P<0.001),但不會(huì)減少PPC(1/29 vs.2/31)。一項(xiàng)對(duì)肥胖者的大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[40]顯示,與較低水平PEEP(4 cm H2O)(987例)相比,較高水平PEEP(12 cm H2O)(989例)聯(lián)合肺復(fù)張未能減少PPC的發(fā)生[21.3%(211/989)vs.23.6%(233/987),RR=0.93,P=0.23]。

因此,個(gè)體化PEEP的設(shè)定相對(duì)于恒定PEEP的益處顯而易見,然而不同水平PEEP對(duì)PPC的影響仍有待研究。

2.2 側(cè)臥位

側(cè)臥位腔鏡手術(shù)在泌尿外科使用廣泛,除了腹腔鏡的傳統(tǒng)并發(fā)癥,還有2個(gè)獨(dú)特的問(wèn)題:①泌尿生殖系統(tǒng)主要在腹膜后空間,其與胸部和皮下組織連通,直接暴露于吹入的CO2,皮下氣腫可能性大;②手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)并且部分肺部受擠壓,導(dǎo)致CO2蓄積,有酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。由于注入CO2、特殊的體位擺放和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),會(huì)導(dǎo)致腹腔內(nèi)壓和胸內(nèi)壓顯著升高。Nakagawa等[41]報(bào)道一例77歲女性在全身麻醉下行機(jī)器人輔助腹腔鏡腎部分切除術(shù),腫瘤切除開始后5 min,氣腹壓力15 mm Hg,PEEP關(guān)閉,呼氣末CO2分壓和外周動(dòng)脈血氧飽和度突然下降,診斷肺動(dòng)脈氣體栓塞,降低氣腹壓、恢復(fù)PEEP后這些指標(biāo)恢復(fù)。Li等[42]報(bào)道1例腹腔鏡腎部分切除術(shù)后CO2栓塞引起腦梗死。

當(dāng)氣腹壓超過(guò)靜脈壓時(shí),可能發(fā)生氣體栓塞。在腎部分切除術(shù)期間,為了減少失血,通常會(huì)增加氣腹壓以控制出血。由于腎部分切除時(shí)切面有撕裂的血管暴露,CO2入血的風(fēng)險(xiǎn)增加。相反,如果氣腹壓低于靜脈壓,出血增加會(huì)使腎部分切除的難度增加。如果氣腹壓等于靜脈壓,不僅可以抑制出血,還可以防止氣體栓塞的發(fā)展。靜脈壓通常為8～10 mm Hg,而最佳氣腹壓在不同情況下有所不同。氣道壓是影響靜脈壓的因素之一。隨著呼吸機(jī)誘導(dǎo)的氣道壓升高,胸內(nèi)壓也會(huì)升高,從而增加中心靜脈壓。肥胖者靜脈壓較高,這是由于胸部順應(yīng)性降低導(dǎo)致氣道壓增加。Ela等[43]將86例泌尿外科腹腔鏡手術(shù)隨機(jī)分為2組,常規(guī)組潮氣量10 ml/kg,PEEP為0,低潮氣量PEEP組潮氣量6 ml/kg,PEEP為5 cm H2O,結(jié)果顯示,與常規(guī)組相比,低潮氣量PEEP組在氣腹前后具有較低的動(dòng)脈血CO2分壓(PaCO2)(P<0.001),術(shù)后動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)較高[(156.81±47.78)vs.(183.50±43.22)mm Hg,P=0.014],pH值較高(7.31±0.04 vs.7.36±0.05,P<0.001),拔管時(shí)間較早[(118.60±21.44) vs.(81.57±18.96) min,P<0.01],認(rèn)為5 cm H2O PEEP復(fù)合低潮氣量可以預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間泌尿外科腹腔鏡手術(shù)的高CO2水平,且氧合更好,縮短拔管時(shí)間。張雨涵等[44]將138例后腹腔鏡腎癌根治術(shù)的老年患者隨機(jī)分為2組,常規(guī)組潮氣量為8 ml/kg,PEEP為0,個(gè)體化PEEP組利用Cdyn滴定最佳PEEP,聯(lián)合低潮氣量(6 ml/kg)及肺復(fù)張,結(jié)果顯示,個(gè)體化PEEP組術(shù)后3天譫妄發(fā)生率降低[23.9%(16/67)vs.10.4%(7/67),P<0.05]。

然而,相比于傳統(tǒng)通氣策略,低潮氣量為中心聯(lián)合PEEP通氣策略是否有利于泌尿外科腹腔鏡手術(shù)患者預(yù)后尚未得出統(tǒng)一結(jié)論,但個(gè)體化PEEP能夠改善氧合、提高呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性的效果是值得肯定的。

2.3 Trendelenburg位

婦科腹腔鏡手術(shù)、下腹部腸道手術(shù)和前列腺手術(shù)體位通常為Trendelenburg位。CO2氣腹和Trendelenburg體位會(huì)導(dǎo)致心血管和呼吸系統(tǒng)病理生理變化,增加PPC發(fā)生率[45],使麻醉管理變得復(fù)雜。CO2氣腹和Trendelenburg體位導(dǎo)致胸內(nèi)壓增加,氣道峰壓增加,肺順應(yīng)性降低[46]。改善腹腔鏡手術(shù)患者呼吸狀況的策略之一是使用PEEP。Li等[47]對(duì)120例Trendelenburg體位腹腔鏡手術(shù)的隨機(jī)對(duì)照研究表明,在全麻中應(yīng)用壓力控制容量保證通氣模式(pressure-controlled ventilation-volume guaranteed mode,PCV-VG)聯(lián)合個(gè)體化PEEP的通氣策略可以改善PaO2/FiO2,并且具有較低的肺泡動(dòng)脈氧分壓差(A-aDO2)、肺內(nèi)分流量(QS/QT)和死腔/潮氣量(VD/VT),Trendelenburg位腹腔鏡手術(shù)的最佳PEEP水平為8 cm H2O,這與Haliloglu等[48]的研究結(jié)果一致。然而,Liu等[49]對(duì)87例腹腔鏡全子宮切除術(shù)的雙盲隨機(jī)對(duì)照研究顯示,個(gè)體化PEEP與傳統(tǒng)通氣模式在術(shù)中各時(shí)點(diǎn)炎癥因子IL-8和CC16均無(wú)顯著性差異(P>0.05)。Shono等[50]將48例機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺切除術(shù)隨機(jī)分為常規(guī)PEEP(5 cm H2O)和高PEEP(15 cm H2O)組,結(jié)果顯示,高PEEP組在氣腹和Trendelenburg體位期間最背側(cè)區(qū)域的局部通氣分?jǐn)?shù)顯著較高(P=0.004),然而盡管術(shù)中通氣更均勻,但2組術(shù)后肺功能無(wú)差異。Wang等[51]將60例Trendelenburg位腹腔鏡手術(shù)隨機(jī)分為PEEP 0、4、8和12 cm H2O組,比較不同時(shí)點(diǎn)Cdyn、VD/VT和QS/QT,建議使用8 cm H2O的中等PEEP來(lái)改善肺通氣。徐明霞等[52]將40例Trendelenburg位腹腔鏡直腸癌根治術(shù)的超重患者(24≤BMI<28)隨機(jī)分為2組,對(duì)照組PEEP為0,干預(yù)組于麻醉誘導(dǎo)后給予5 cm H2O恒定PEEP,結(jié)果顯示5 cm H2O PEEP在氣腹后60 min及術(shù)畢時(shí)的PaO2及PaO2/FiO2更好(P<0.05),促進(jìn)肺功能恢復(fù)。

3 小結(jié)

最佳PEEP尚無(wú)統(tǒng)一定論,即使對(duì)于同一手術(shù)類型,不同的滴定方法設(shè)定的PEEP水平因個(gè)體特征(如胸壁大小和形狀、腹部?jī)?nèi)容物、肺重量和胸膜壓)而存在差異。無(wú)論如何,個(gè)體化PEEP在腹腔鏡手術(shù)中既避免肺泡過(guò)度擴(kuò)張,又發(fā)揮PEEP改善氧合、通氣/血流比,減少肺不張的作用,對(duì)圍術(shù)期肺保護(hù)是值得肯定的,同時(shí)在血流動(dòng)力學(xué)、顱內(nèi)壓等生理狀態(tài)方面影響甚微。在探索最佳PEEP的過(guò)程中,出現(xiàn)多種滴定PEEP的方式,究竟哪種方式在臨床工作中最實(shí)用、最精確仍有待研究。