早期胃癌分化程度與臨床特征的關系研究

劉博文， 殷云勤， 高宇輝

（1.山西醫(yī)科大學， 山西 太原 030001； 2. 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 消化內科，山西 太原 030001）

根據2020 年全球癌癥數據統(tǒng)計報告[1]，全球胃癌新發(fā)病例超過100 萬例，發(fā)病率全球排名第5，接近80 萬人死亡，病死率全球排名第4；我國新發(fā)47.9 萬例，居我國惡性腫瘤發(fā)病率第4 位，死亡37.4 萬例，居我國惡性腫瘤死亡率第3 位。20 世紀60 年代，日本提出早期胃癌的概念，是指腫瘤局限于黏膜層與黏膜下層，無論是否伴有淋巴結轉移，其最大的特點是比進展期胃癌預后更好?！吨袊缙谖赴┖Y查及內鏡診治共識意見（2014 年4 月·長沙）》[2]表明，進展期胃癌患者即使接受了外科手術等治療，5 年生存率仍＜30%；而早期胃癌大多可在內鏡下達到治愈性切除，5 年生存率＞90%。胃癌的早期診治很大程度上可以延長患者的生存時間，是改善預后的重要因素。但早期胃癌患者通常無明顯癥狀或癥狀無特異性。早期胃癌的發(fā)現非常依賴內鏡篩查，隨著內鏡技術的發(fā)展，早期胃癌的檢出率越來越高，但目前中國早期胃癌的診治率與胃癌患者5 年生存率都遠低于日本與韓國[2-3]，這意味著我國仍需加強胃癌高危人群的篩查與早期診治。

早期胃癌的治療方式主要包括內鏡下切除和外科手術。內鏡下切除相比于外科手術，有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、費用低、住院時間短等優(yōu)勢，隨著內鏡診斷與治療技術的發(fā)展，選擇內鏡下切除的早期胃癌越來越多。日本《胃癌處理規(guī)約》[4]將早期胃癌分為分化型癌與未分化型癌。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection, ESD）的絕對適應證為：①UL0 cT1a 分化型癌；②UL1 cT1a 分化型癌，直徑≤ 3 cm；③UL0 cT1a 未分化型癌，直徑≤ 2 cm[5]?？梢钥闯?，未分化型癌內鏡切除的適應證相較于分化型癌極其有限。未分化型癌有著更高的淋巴結轉移率[6]，也代表著更差的預后。有研究比較未分化型癌與分化型癌的療效發(fā)現，未分化型癌的短期與長期療效均差于分化型癌[7]。因此，準確評估早期胃癌的分化程度對患者的后續(xù)治療會產生很大影響。本文回顧性分析143 例早期胃癌患者的臨床資料，探討早期胃癌分化程度的影響因素，為臨床制訂合適的治療方法提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年5 月1 日—2022 年12 月31 日就診于山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院行ESD 或外科手術后經病理診斷為早期胃癌的143 例患者的臨床資料。納入標準：①術前行胸片、胸腹部CT、腹部超聲等檢查，證實無遠處轉移；②病理資料完整；③如有多次ESD 或手術治療史，只納入首次治療；④均為完整切除，無切緣陽性。排除標準：①轉移性胃癌或特殊類型胃癌；②因其他疾病曾經接受過胃部分切除術；③術前3 個月內進行過放化療；④合并有其他的原發(fā)性惡性腫瘤；⑤合并感染、其他部位炎癥、自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病；⑥3 個月內有皮質類固醇藥物治療史和輸血史。

根據《胃癌處理規(guī)約》[4]、《早期胃癌內鏡黏膜下剝離和內鏡黏膜切除術指南（第2 版）》[5]、《胃癌的日本分類：第3 版英文版》[8]、《胃癌診療指南（2022 年版）》[9]，將143 例早期胃癌分為分化型組112 例和未分化型組31 例。

1.2 方法

收集兩組患者的臨床資料，包括年齡、性別、腫瘤位置、腫瘤大小、大體形態(tài)、色調變化、浸潤深度、合并潰瘍、脈管浸潤、淋巴結轉移、萎縮、吸煙史、飲酒史、身高、體重、體質量指數（body mass index, BMI）、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數、血小板計數、中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio, NLR）、血小板計數與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio, PLR）。分化型癌包括高分化或中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌，未分化型癌包括低分化腺癌、印戒細胞癌、黏液腺癌；通過連接胃小彎和胃大彎三等分點的連線將腫瘤位置分為胃上部、胃中部、胃下部；腫瘤大小以腫瘤最大直徑計算；大體形態(tài)分為Ⅰ型（隆起型）、Ⅱa 型（淺表隆起型）、Ⅱb 型（平坦型）、Ⅱc 型（淺表凹陷型）、Ⅲ型（凹陷型），本研究中Ⅱ型不再細分；潰瘍?yōu)閮如R下所觀測，定義為至少UL-Ⅱ深度的黏膜缺損（比黏膜肌層更深），不包括淺表糜爛，在病變內發(fā)現潰瘍或潰瘍瘢痕為合并潰瘍，無潰瘍和潰瘍瘢痕時為不合并潰瘍；在內鏡下觀測腫瘤的色調變化，并與周圍非癌黏膜相比較，分為發(fā)紅與發(fā)白；脈管浸潤、浸潤深度、淋巴結轉移等根據術后病理結果結合超聲胃鏡、CT 等檢查確定。

1.3 統(tǒng)計學方法

數據分析采用SPSS 26.0 軟件統(tǒng)計。計數資料以構成比或率（%）表示，比較采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差（±s）或中位數（四分位數）[M（P25，P75）]表示，比較采用t檢驗或秩和檢驗；影響因素的分析采用多因素一般Logistic 回歸模型；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床資料的比較

分化型組與未分化型組患者的年齡、色調變化、浸潤深度、合并潰瘍、淋巴結轉移、血小板計數和NLR 比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組的性別、身高、體重、BMI、吸煙史、飲酒史、腫瘤位置、腫瘤大小、大體形態(tài)、脈管浸潤、萎縮、中性粒細胞計數、淋巴細胞計數和PLR 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 分化型組與未分化型組患者臨床資料的比較

2.2 早期胃癌分化程度與臨床特征的多因素一般Logistic回歸分析

以分化程度為因變量，以年齡、色調變化、浸潤深度、合并潰瘍、淋巴結轉移、血小板計數、NLR 為自變量，進行多因素一般Logistic 回歸分析（α入=0.05），賦值見表2。結果顯示：年齡大[O^R =0.928（95% CI：0.879，0.980）]是早期胃癌未分化的保護因素（P＜0.05）；腫瘤色調發(fā)白[O^R =10.747（95% CI：2.325，49.686）]、浸潤深度深[O^R =7.259（95% CI：2.241，23.512）]、合并潰瘍[O^R =4.463（95% CI：1.201，16.589）]、淋巴結轉移[O^R =9.346（95% CI：2.144，40.732）]是未分化型早期胃癌的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表2 賦值表

表3 多因素一般Logistic回歸分析參數

2.3 相關因素對未分化型早期胃癌的預測效能

ROC 曲線分析結果顯示，浸潤深度為黏膜下層的曲線下面積（area under the curve, AUC）為0.674（95% CI： 0.566，0.781），敏感性為67.7%（95% CI： 0.486，0.833），特異性為67.0%（95% CI： 0.574，0.756）；合并潰瘍的AUC 為0.677（95% CI： 0.579，0.774），敏感性為87.1%（95% CI： 0.701，0.963），特異性為48.2%（95%CI： 0.387，0.579）。腫瘤浸潤深度達黏膜下層、合并潰瘍可作為未分化型早期胃癌發(fā)生的預測指標。年齡、色調變化、淋巴結轉移無預測價值。見圖1。

圖1 相關因素預測未分化早期胃癌的ROC曲線

3 討論

我國是胃癌的高發(fā)國家。胃癌已造成我國巨大的社會負擔。隨著高清晰度白光內鏡（white light endoscopy, WLE）、色素內鏡、窄帶成像（narrowband imaging, NBI）和放大內鏡（magnifying endoscopy, ME）的廣泛應用，早期胃癌的檢出率逐漸提高。早期胃癌的治療方法關乎患者的預后。胃癌手術后出現的腹痛、腹瀉、進食受限和疲勞等并發(fā)癥嚴重影響患者的生活質量[10]。而ESD 作為一種微創(chuàng)治療，不損害整體解剖結構，對患者的生活質量幾乎沒有影響。因此，在術前盡可能準確地確定早期胃癌的分化程度，為患者選擇最合適的治療方法很有必要。目前，評估分化程度的方式主要有術前活檢及放大內鏡聯合窄帶成像（magnifying endoscopy with narrowband imaging, ME-NBI），但準確性都并不高。有研究報道，內鏡下鉗夾活檢標本與內鏡下切除術后標本的組織學差異發(fā)生率為16.3%～53.7%[11]。造成差異的原因可能有以下幾點：①胃中三分之一特殊的解剖位置導致取檢困難，腫瘤病變較大、浸潤深度較深、組織混合、病變易碎、存在潰瘍等也可能成為影響活檢結果準確性的因素；②取檢樣本數較少；③醫(yī)師取檢水平不足，難以取到靶點組織或取檢深度不夠[11-12]。ME-NBI 主要是通過對微結構和微血管的觀察判斷病變的分化程度，目前理論主要有八尾建史、八木一芳、小山恒男三大理論，對判斷組織學分化程度有重要價值。這些理論各有側重，但是在未分化型早期胃癌的應用中都有很大局限性。有研究[13]表明，ME-NBI 對早期胃癌組織分化程度判斷的準確性與WLE 沒有顯著差異，這可能是因為未分化型早期胃癌通常存在于非腫瘤性上皮下，表面微血管與微腺管變化不典型，易被誤診為分化型早期胃癌。日本《早期胃癌內鏡診斷指南》[14]指出，早期胃癌組織學類型的診斷應通過內鏡所見和活檢標本的組織學檢查綜合進行，但是該證據等級很低。因此，還需要更多的方式來確定早期胃癌的組織分化程度。

早期胃癌分化程度與其他相關臨床特征的研究較少，本研究結果發(fā)現，早期胃癌的分化程度與年齡、色調變化、浸潤深度、合并潰瘍、淋巴結轉移有關，ROC 曲線分析結果提示腫瘤浸潤深度達黏膜下層、合并潰瘍可作為未分化型早期胃癌的預測指標。

根據最新的流行病學調查，胃癌主要發(fā)生在60～80 歲老年人[15]。但在過去幾十年間，許多國家年輕人群胃癌發(fā)病率逐漸升高[16-17]，但具體原因尚不清楚。既往有多項研究表明年齡與胃癌組織學分化程度相關。一項來自日本的多中心前瞻性研究納入了343 例早期胃癌患者，其中分化型組平均年齡71 歲，未分化型組平均年齡67 歲，分析得出年齡是分化型早期胃癌的獨立危險因素[18]。韓國一項近10 年的回顧性研究共納入1 641 例早期胃癌患者，分化型組平均年齡（64.27±9.49）歲，未分化型組平均年齡（61.19±10.59）歲，分析得出年齡＜65 歲[=1.75（95% CI：1.10，2.80）]是未分化型早期胃癌的預測因素[19]。RYU 等[20]研究發(fā)現年齡＜55 歲是未分化型早期胃癌的預測因素。這些研究與本研究的結論相似。眾所周知，萎縮性胃炎的發(fā)展與胃癌的發(fā)生密切相關[21]。1975 年，CORREA 等[22]提出分化型胃癌的發(fā)生模式，在胃黏膜萎縮的基礎上，腸化、異型增生、癌癥逐步發(fā)生，但這個過程是極其緩慢的。而在未分化型癌中不存在這個過程，其發(fā)生可能主要是基于其他遺傳學病因[23]。這可能是未分化型胃癌進展更迅速、發(fā)病年輕化的原因。

黏膜的顏色變化對于判斷早期胃癌的分化程度也很重要。黏膜表面顏色變化取決于黏膜血管分布的差異，分化型癌常伴有腫瘤間質組織內血管增生而表現為表面發(fā)紅，而未分化型癌的癌細胞分散浸潤并破壞正常黏膜血管結構，無間質組織增生，表現為表面發(fā)白，這可能與兩種腫瘤細胞釋放的血管生成因子數量相關。此外，表面潰瘍和活動性炎癥等因素也可能影響胃黏膜的血管分布[24]。已有研究表明，分化型癌與周圍非癌黏膜顏色相比，通常較為發(fā)紅，而未分化型癌相比周圍非癌黏膜通常發(fā)白[19，24]，這與本研究結論一致。

KANESAKA 等[18]研究發(fā)現浸潤深度是分化型早期胃癌的獨立預測因素，這與本研究結果一致。未分化型癌表現出與分化型癌不同的生物學行為，浸潤性生長和淋巴結轉移的概率更高[6]。分化型癌通常會沿著基底膜的方向生長，利用腺管原有的框架進行置換性增殖，表現為擴張性生長，早期對基底膜很少有破壞，穿透性較低，出現黏膜下層浸潤也較晚；未分化癌的增殖帶出現在黏膜中層，在發(fā)生的最初始階段就與腺管本身的構造無關，癌細胞會很容易突破基底膜，浸潤到間質，表現為浸潤性生長，穿透性高，易向黏膜下層浸潤[25-26]。

本研究發(fā)現合并潰瘍是未分化型早期胃癌的獨立危險因素，既往也有類似報道和本研究結論相同。一項韓國的大型回顧性研究發(fā)現內鏡下發(fā)現合并潰瘍組的未分化型癌比率（51.2%）顯著高于無潰瘍組（43.3%）[27]。由于未分化型癌的生長模式多為浸潤性，大部分未分化型癌都是按照潰瘍浸潤型胃癌這個方向發(fā)展的。曾有日本學者提出惡性循環(huán)的概念來解釋早期胃癌的自然病程，在早期胃癌的發(fā)展過程中，癌細胞可能通過胃酸和胃蛋白酶的作用從黏膜表面清除從而形成潰瘍[28]。分化型癌的發(fā)生通常在萎縮型胃炎的黏膜背景之下，由此推測萎縮性胃炎造成的胃酸缺乏、胃蛋白酶原活性下降可能是分化型癌不易合并潰瘍的原因。但目前大多數研究結果都顯示潰瘍與早期胃癌組織學分化程度無相關性，這可能是由于不同內鏡醫(yī)師在潰瘍的判斷上存在差異，尤其是潰瘍瘢痕；同時有研究發(fā)現，未分化型癌在瘢痕期最常見，在活動期并不常見，這也可能是造成上述結果的原因之一[27]；另外，難以區(qū)分潰瘍與活組織檢查造成的破壞或纖維化，也可能是原因之一[29]。

淋巴結轉移是內鏡下治療早期胃癌的最大制約因素，代表著更差的預后。有研究表明相比于無淋巴結轉移的早期胃癌（0.6%～0.7%），有淋巴結轉移的早期胃癌復發(fā)率更高（7%～20%）[30]。既往已有研究發(fā)現組織分化程度是未分化型早期胃癌的危險因素[31-33]。這可能因為未分化型癌較分化型癌異質性更明顯，生長方式也更具有浸潤性，更容易引起深部浸潤和侵犯血管、淋巴管，從而通過脈管系統(tǒng)發(fā)生轉移。因此，即使病變符合內鏡治療的標準，在未分化型早期胃癌的治療中仍不能忽視淋巴結轉移的風險。

NLR、PLR 是兩個簡便易得的血清學指標。既往有研究表明NLR、PLR 是包括胃癌在內全身各種實體腫瘤的不良預后因素[34]。也有報道NLR 和PLR升高與腫瘤淋巴結轉移和分期相關，在胃癌的早期診斷中優(yōu)于CEA 和CA19-9 等常規(guī)腫瘤標志物[35]。但NLR、PLR 與早期胃癌組織分化程度相關的研究很少。全身炎癥反應已被證明與多種類型的腫瘤有關，包括胃癌[36]。炎癥反應是腫瘤微環(huán)境的重要組成因素[37]。已有研究表明，當腫瘤發(fā)生時，腫瘤微環(huán)境會募集血循環(huán)中的中性粒細胞，中性粒細胞可以通過產生各種細胞因子促進腫瘤增殖、侵襲和血管生成，抑制免疫系統(tǒng)啟動的抗腫瘤反應，特別是在癌癥早期，免疫系統(tǒng)應答和監(jiān)測依賴于循環(huán)中的淋巴細胞的時候[35，38-39]。血小板也參與了腫瘤的進展，腫瘤可誘導血小板活化和凝集，通過促進血管生成和轉化等關鍵過程促進腫瘤進展；除此以外，血小板也是炎癥的調節(jié)因子，其可以通過激活血管內皮細胞，將白細胞招募到腫瘤發(fā)生部位[40]?？偟膩碚f，NLR、PLR 反映了腫瘤微環(huán)境中炎癥反應與免疫反應的平衡，未分化癌惡性程度更高，淋巴結轉移率更高，所以推測未分化癌的炎癥反應較強而免疫反應較弱。本研究結果顯示，單因素分析示NLR 與早期胃癌分化程度有關，但多因素分析中NLR 被排除，推測可能與樣本含量較低和混雜因素多等有關。盡管本研究排除了大多數可能影響這些血清學指標的疾病與行為，但在回顧性收集病例資料的過程中仍可能存在未知的混雜因素，從而造成影響。

本研究的創(chuàng)新性在于探究了NLR 與PLR 與早期胃癌分化程度的關系，雖然在研究過程中兩者均被排除，但NLR 在單因素分析中顯示差異有統(tǒng)計學意義，仍具有一定參考價值，當然這需要更多大樣本試驗來證實。但是，本研究是一項單中心回顧性研究，可能存在信息收集偏倚和其他偏倚，而且所納入的樣本量較少，還需要進行更多大型、前瞻性、多中心研究來驗證本研究結果；有文獻表明性別、腫瘤大小、大體形態(tài)也是腫瘤分化程度的影響因素[18-20]，但本研究結果顯示，分化型與未分化型兩組這些因素的差別無統(tǒng)計學意義，可能是樣本量太小的原因。

綜上所述，早期胃癌的分化程度主要與年齡、色調變化、浸潤深度、合并潰瘍、淋巴結轉移有關，腫瘤浸潤深度達黏膜下層、合并潰瘍可作為未分化型早期胃癌發(fā)生的預測指標。未來的臨床工作應高度重視上述影響因素，對早期胃癌分化程度作出準確判斷，為患者提供個性化的治療方法。