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    復(fù)方公英散聯(lián)合戊酸雌二醇對(duì)宮腔黏連切除患者術(shù)后康復(fù)的效果觀察*

    2023-10-21 06:51:16徐凌燕魏民彭容
    關(guān)鍵詞:戊酸全血差值

    徐凌燕, 魏民, 彭容

    (青海省人民醫(yī)院 婦科, 青海 西寧 810007)

    子宮內(nèi)膜的基底層包含各種組織細(xì)胞、干細(xì)胞,一旦子宮內(nèi)膜基底層嚴(yán)重受損,子宮內(nèi)膜的再生能力就會(huì)喪失,可導(dǎo)致宮腔黏連[1-2]。近年隨著宮腔手術(shù)患者越來越多,宮腔黏連發(fā)生率也逐年遞增,患者子宮或?qū)m頸內(nèi)的子宮內(nèi)膜發(fā)生黏連或纖維化,以及子宮腔部分或完全閉塞,宮腔黏連最常發(fā)生在感染或創(chuàng)傷后,可導(dǎo)致不孕、反復(fù)流產(chǎn)及各種妊娠并發(fā)癥,不孕癥患者中宮腔黏連發(fā)生率在10%~40%[3],30%~40%流產(chǎn)刮宮患者伴有宮腔黏連[4]。宮腔黏連切除是治療中重度宮腔黏連的主要術(shù)式,但術(shù)后需藥物輔助治療以便促進(jìn)患者子宮內(nèi)膜修復(fù),預(yù)防宮腔再黏連[5]。戊酸雌二醇是宮腔黏連切除患者術(shù)后常用藥物,具有促進(jìn)殘余子宮內(nèi)膜再生、覆蓋創(chuàng)面、預(yù)防宮腔再黏連等功效,但療效有限,部分患者仍存在術(shù)后復(fù)發(fā)情況[6]。中醫(yī)將宮腔黏連歸屬于“經(jīng)閉”“不孕”等范疇,瘀血滯停胞宮,阻滯胞脈,絡(luò)脈不通,邪熱郁結(jié)內(nèi)生,致氣機(jī)不利、痹阻脈絡(luò)、沖任不通,經(jīng)水不暢,瘀血阻滯、邪熱郁結(jié)為其基本病機(jī)[7-8]。宮腔黏連切除術(shù)創(chuàng)傷又可進(jìn)一步加重患者氣血瘀滯,清熱解毒、活血化瘀可為術(shù)后康復(fù)期間的治療原則。筆者結(jié)合“宮絡(luò)學(xué)說”、宮腔黏連切除患者病機(jī)、臨床實(shí)踐自擬具有清熱散結(jié)、活血祛瘀等功效的復(fù)方公英散方劑,聯(lián)合戊酸雌二醇用于宮腔黏連切除患者術(shù)后的康復(fù)治療中,以便為臨床治療宮腔黏連提供更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    2019 年2 月—2022 年10 月青海省人民醫(yī)院婦科收治的98 例宮腔黏連切除患者,按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組與研究組,每組49 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合宮腔黏連診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②首次行宮腔鏡宮腔黏連切除;③已婚;④患者研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):①過敏體質(zhì);②伴其他惡性腫瘤;③重要臟器功能不全;④伴有宮腔積液、宮腔息肉、黏膜下子宮肌瘤等其他宮腔疾??;⑤醫(yī)患溝通障礙;⑥子宮先天畸形;⑦伴有血液系統(tǒng)疾病、傳染性疾?。虎喟橛袊?yán)重內(nèi)科合并癥。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、孕次≥2、產(chǎn)次≥ 1、病程、宮腔黏連嚴(yán)重程度比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

    表1 兩組患者臨床資料比較 (n = 49)

    1.2 方法

    兩組均行宮腔鏡下宮腔黏連冷刀分離術(shù)。對(duì)照組術(shù)后1 d 口服戊酸雌二醇,2 mg/次,2 次/d,持續(xù)3 周;術(shù)后15 d 口服地屈孕酮(國藥準(zhǔn)字HJ20170221,荷蘭Abbott Biologicals B.V. 公司),10 mg/次,2 次/d,持續(xù)1 周;下次行經(jīng)第5 天再按上述方案治療。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予復(fù)方公英散方劑:蒲公英、紫花地丁、丹參各25 g,菊花、金銀花、連翹各20 g,赤芍、熟地黃、當(dāng)歸各15 g,川芎、三棱、莪術(shù)、茯苓、水蛭各10 g,甘草5 g。上述藥物1 劑/d,煎熬濾至200 mL 藥汁,早晚各口服100 mL。兩組均持續(xù)治療3 個(gè)月經(jīng)周期評(píng)價(jià)效果。

    1.3 觀察指標(biāo)

    1.3.1 子宮內(nèi)膜厚度及宮腔容積 治療前后采用彩色多普勒超聲儀(荷蘭PHILIPS 公司,型號(hào):EPIQ7)檢測患者子宮內(nèi)膜厚度和宮腔容積。

    1.3.2 子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo) 治療前后采用彩色多普勒超聲儀檢測患者子宮動(dòng)脈收縮期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsatility index, PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI)。

    1.3.3 臨床療效 參照《中醫(yī)婦科常見病診療指南》[10]評(píng)價(jià)治療效果。顯效:月經(jīng)量及宮腔形態(tài)恢復(fù)正常;有效:月經(jīng)量及宮腔形態(tài)明顯改善但未恢復(fù)正常;無效:宮腔黏連較術(shù)前未明顯改善??傆行?100%-無效率。

    1.3.4 血液流變學(xué) 治療前后采集靜脈血,用全自動(dòng)血液流變儀(北京中勤世帝生物技術(shù)有限公司,型號(hào):LG-R-80A)檢測患者全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容。

    1.3.5 外周血細(xì)胞因子 治療前后采集靜脈血,離心分離收集血清,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測患者血清轉(zhuǎn)化生長因子-β1(transforming growth factor β1,TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子-1((tissue inhibitor of metalloproteinases-1, TIMP-1)水平。

    1.3.6 藥物安全性 統(tǒng)計(jì)治療期間兩組不良反應(yīng)情況。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,比較用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,比較用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組子宮內(nèi)膜厚度和宮腔容積的比較

    兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和宮腔容積的差值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組治療前后子宮內(nèi)膜厚度和宮腔容積的差值均高于對(duì)照組。見表2。

    表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度和宮腔容積差值的比較(n =49, ±s)

    表2 兩組子宮內(nèi)膜厚度和宮腔容積差值的比較(n =49, ±s)

    組別對(duì)照組研究組t 值P 值子宮內(nèi)膜厚度差值/mm 2.31±0.32 2.62±0.35 4.576 0.000宮腔容積差值/cm3 2.29±0.41 3.01±0.44 8.380 0.000

    2.2 兩組子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況

    兩組治療前后子宮內(nèi)膜動(dòng)脈PSV、PI、RI 的差值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組治療前后PSV、PI、RI 的差值均高于對(duì)照組。見表3。

    表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜動(dòng)脈PSV、PI、RI差值的比較(n =49,±s)

    表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜動(dòng)脈PSV、PI、RI差值的比較(n =49,±s)

    組別對(duì)照組研究組t值P值PSV差值/(cm/s)3.79±0.46 4.36±0.51 5.810 0.000 PI差值0.37±0.04 0.42±0.06 4.854 0.000 RI差值0.19±0.02 0.24±0.03 9.707 0.000

    2.3 兩組臨床療效比較

    兩組總有效率比較,經(jīng)χ2檢驗(yàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.009,P=0.045);研究組總有效率高于對(duì)照組。見表4。

    表4 兩組療效比較 [n =49, 例(%)]

    2.4 兩組血液流變學(xué)情況

    兩組治療前后的全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容的差值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容的差值均高于對(duì)照組。見表5。

    表5 兩組治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容差值的比較 (n =49,±s)

    表5 兩組治療前后全血高切黏度、全血低切黏度、紅細(xì)胞比容差值的比較 (n =49,±s)

    組別對(duì)照組研究組t 值P 值全血高切黏度差值/(mPa/s)0.49±0.18 0.63±0.11 4.646 0.000全血低切黏度差值/(mPa/s)1.03±0.14 1.28±0.16 8.231 0.000紅細(xì)胞比容差值/%4.12±0.57 4.85±0.63 6.015 0.000

    2.5 兩組外周血細(xì)胞因子情況

    兩組治療前后的TGF-β1、TIMP-1 的差值比較,經(jīng)t檢驗(yàn),差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);研究組治療前后TGF-β1、TIMP-1 的差值均高于對(duì)照組。見表6。

    表6 兩組治療前后TGF-β1、TIMP-1差值的比較[n =49, 例(%)]

    2.6 安全性

    兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122,P=0.727)。見表7。

    表7 兩組藥物總不良反應(yīng)率的比較 [n =49, 例(%)]

    3 討論

    現(xiàn)階段臨床治療宮腔黏連旨在恢復(fù)宮腔正常大小、形狀及子宮內(nèi)膜正常功能,以便增加患者受孕概率,宮腔黏連切除術(shù)是臨床公認(rèn)的高效方法,但是由于手術(shù)過程中的機(jī)械損傷,手術(shù)本身可能會(huì)導(dǎo)致再次宮腔黏連,術(shù)后輔助藥物治療可降低患者再次宮腔黏連的風(fēng)險(xiǎn)[11]。雌孕激素序貫治療的應(yīng)用在一定程度上可預(yù)防術(shù)后再次宮腔黏連,但對(duì)重度宮腔黏連療效欠佳,且其長期使用的安全性尚存在爭議[12]。

    宮腔黏連患者子宮內(nèi)膜受損,子宮結(jié)合帶超微結(jié)構(gòu)改變,子宮內(nèi)膜細(xì)胞損傷,影響子宮內(nèi)膜蠕動(dòng),使子宮內(nèi)膜血流阻力增加,PI、RI 升高,影響內(nèi)膜基底層功能,導(dǎo)致內(nèi)膜纖維化,影響宮腔黏連帶創(chuàng)傷修復(fù)。本研究顯示,研究組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積的差值均高于對(duì)照組,研究組治療前后PSV、PI、RI 的差值均高于對(duì)照組,研究組總有效率高于對(duì)照組,提示復(fù)方公英散聯(lián)合戊酸雌二醇治療宮腔黏連切除患者可改善子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積及子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況,進(jìn)而增強(qiáng)治療效果。本研究中的復(fù)方公英散由蒲公英、紫花地丁、丹參、連翹等多種藥材精制而成,方中蒲公英消癰散結(jié)、清熱解毒、消炎抗菌,紫花地丁清熱解毒、消癰散結(jié),丹參活血化瘀、養(yǎng)血安神,菊花疏散風(fēng)熱、清熱解毒,金銀花清熱解毒、通經(jīng)活絡(luò),連翹清熱解毒、消腫散結(jié),赤芍養(yǎng)陰、行瘀、消腫,熟地黃滋陰補(bǔ)血、益精填髓,當(dāng)歸補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛,川芎行氣開郁、活血化瘀,三棱破血行氣,莪術(shù)行氣破血、活血化瘀,茯苓利水滲濕、健脾安神,水蛭活血化瘀、消腫止痛,甘草調(diào)和全方,諸藥合用,共奏清熱散結(jié)、活血祛瘀之功,進(jìn)而增強(qiáng)臨床療效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示,丹參具有改善微循環(huán)、擴(kuò)張血管、加快血液循環(huán)速度、改善血液流變性,抑制血栓形成、炎癥因子分泌,減緩炎癥損傷等多種藥理作用[13];川芎中含有揮發(fā)油、生物堿、多糖等化學(xué)成分,具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗氧化、抗凝血、改善局部血液微循環(huán)等作用[14];川芎中的川芎嗪可抑制炎癥滲出,減輕炎癥反應(yīng),促進(jìn)創(chuàng)面愈合[15]。

    TGF-β1可促進(jìn)間質(zhì)細(xì)胞合成,促進(jìn)成纖維細(xì)胞及中性粒細(xì)胞生成,參與或促進(jìn)宮腔纖維黏連形成[16]。TIMP-1 主要是由巨噬細(xì)胞及結(jié)締組織細(xì)胞生成,過量生成可刺激纖溶系統(tǒng)失衡,使子宮內(nèi)膜組織轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)締組織,造成子宮內(nèi)膜纖維化,最終形成宮腔黏連[17]。研究組治療前后紅細(xì)胞比容、全血高切黏度、全血低切黏度的差值均高于對(duì)照組,研究組治療前后TGF-β1、TIMP-1 的差值均高于對(duì)照組,說明復(fù)方公英散聯(lián)合戊酸雌二醇治療宮腔黏連切除患者可調(diào)節(jié)血液流變學(xué)及外周血細(xì)胞因子表達(dá),從而調(diào)整患者纖維化因子的表達(dá),介導(dǎo)子宮內(nèi)膜纖維化進(jìn)程,這可能是研究組宮腔黏連切除患者術(shù)后恢復(fù)更佳的作用機(jī)制之一,但具體作用機(jī)制仍需后期進(jìn)一步探討。兩組不良反應(yīng)癥狀輕微,可自行消失,藥物安全性良好。

    綜上所述,復(fù)方公英散聯(lián)合戊酸雌二醇治療宮腔黏連切除患者可改善子宮內(nèi)膜厚度、宮腔容積及子宮內(nèi)膜動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)情況,調(diào)節(jié)血液流變學(xué)及外周血細(xì)胞因子表達(dá),進(jìn)而增強(qiáng)治療效果,安全可靠。后續(xù)仍需更多的基礎(chǔ)與臨床研究進(jìn)一步探討其具體作用機(jī)制。

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