許雅峰,張振新
無(wú)錫市急救中心,江蘇無(wú)錫 214000
完整的急救醫(yī)療體系(emergency medical service system, EMSS)主要包括3 項(xiàng)環(huán)節(jié),分別是院前急救、醫(yī)院急診科以及重癥監(jiān)護(hù)(intensive care unit, ICU),其中以院前急救為重要環(huán)節(jié)[1]。在面對(duì)各種突發(fā)疾病、意外事故等發(fā)生時(shí),院前急救是保障人民生命安全的一道重要防線,其能確保已危及生命安全的患者在到達(dá)醫(yī)院前得到系統(tǒng)性的醫(yī)療救護(hù),能夠在較短時(shí)間內(nèi)維持患者的生命體征穩(wěn)定,降低死亡風(fēng)險(xiǎn),是急診醫(yī)學(xué)最為重要的環(huán)節(jié),其主要任務(wù)是將生命體征暫時(shí)穩(wěn)定的重癥患者安全護(hù)送至醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)針對(duì)性治療,能夠?yàn)樵簝?nèi)急救贏得更多的時(shí)間與機(jī)會(huì)[2]。此外院前急救同樣也是社會(huì)安全保障體系的重要部分,無(wú)論是在城市經(jīng)濟(jì)發(fā)展中,還是精神文明創(chuàng)設(shè)中,對(duì)于樹立政府形象、保障群眾健康安全均具有重要意義,從另一方面也可將院前急救認(rèn)為是衡量城市現(xiàn)代化程度、城市公共安全的關(guān)鍵指標(biāo),其承擔(dān)了較重的社會(huì)責(zé)任[3]。因此管理者加強(qiáng)重視院前急救醫(yī)療體系承擔(dān)的重任,提高院前急救服務(wù)水平,全面促進(jìn)院前急救事業(yè)發(fā)展。
在全球范圍內(nèi),較為常見(jiàn)的院前急救模式主要分為兩類:①英美模式。此類院前急救模式需要具備專門的醫(yī)療呼叫專線來(lái)完成整個(gè)救治流程[4-5]?;颊邠艽蚣本葘>€后,醫(yī)護(hù)人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)對(duì)其進(jìn)行簡(jiǎn)單救治后送往就近醫(yī)院進(jìn)行治療。該院前急救模式認(rèn)為,院前急救目的在于快速將患者安全送往醫(yī)院后開展醫(yī)療急救措施,其認(rèn)為更好的對(duì)急救進(jìn)行救護(hù)的場(chǎng)所是醫(yī)院,因此對(duì)急救患者在救治過(guò)程中更多要求的是維持患者良好生命體征,在救治過(guò)程中也更多的是對(duì)患者出現(xiàn)的癥狀進(jìn)行處理,若有出血進(jìn)行出血干預(yù),發(fā)生嘔吐情況進(jìn)行止嘔治療等,并未充分關(guān)注引發(fā)疾病出現(xiàn)的病因。此類模式在美國(guó)、日本等國(guó)家及地區(qū)中得到廣泛應(yīng)用。②法德模式。其與英美急救模式存在的共同點(diǎn)在于具備專門的醫(yī)療呼叫專線,不同的是能夠在短時(shí)間內(nèi)將醫(yī)療資源送至患者身邊進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)急救[6-7]?;颊邠艽蚣本葘>€后,醫(yī)院派遣最佳急救隊(duì)伍前往治療,其會(huì)采取現(xiàn)場(chǎng)緊急救治干預(yù),確認(rèn)患者傷情平穩(wěn)后再選擇合適的醫(yī)院進(jìn)行后續(xù)治療。該救治模式在強(qiáng)調(diào)如何對(duì)患者開展全面、完整的急救醫(yī)療服務(wù),急救過(guò)程中應(yīng)當(dāng)快速且完整地將醫(yī)院急診科的醫(yī)療救護(hù)功能轉(zhuǎn)移到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng),強(qiáng)調(diào)盡可能在現(xiàn)場(chǎng)解決急診科問(wèn)題。這種急救模式目前適用歐洲大陸國(guó)家。
當(dāng)下我國(guó)院前急救模式是由多種模式并存,具體分析如下[8-9]:①在北京、天津等人口眾多、醫(yī)療資源較為完善的城市,運(yùn)用的是獨(dú)立型院前急救模式,即院前急救中心具備獨(dú)立的法人資質(zhì),且在后續(xù)醫(yī)療資源核算方面屬于獨(dú)立核算單位,這種院前急救模式所具備的急救隊(duì)伍專業(yè)能力強(qiáng)、具有專門的醫(yī)療救治設(shè)施和專用的調(diào)度中心,一旦發(fā)生院前急救事件,由院前急救機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)整個(gè)流程調(diào)度。②指揮型:這種院前急救模式出現(xiàn)在廣州、蘇州等城市,由急救指揮中心負(fù)責(zé)院前調(diào)度,屬于獨(dú)立機(jī)構(gòu),與醫(yī)院之間不存在上下級(jí)關(guān)系,而醫(yī)務(wù)工作者以及具體的急救醫(yī)療資源等則需要由網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院下的急救分站負(fù)責(zé)。③聯(lián)動(dòng)型:由多個(gè)應(yīng)急部門建立統(tǒng)一的通信網(wǎng)絡(luò),如110、119、120、122,實(shí)現(xiàn)4 個(gè)部門資源的有效整合與共享,在高突發(fā)事件中院前急救事件處理效果迅速。④院前型:這種模式出現(xiàn)在我國(guó)上海市,由衛(wèi)生行政部門設(shè)計(jì)獨(dú)立的醫(yī)療急救中心,負(fù)責(zé)統(tǒng)一指揮院前醫(yī)療服務(wù)部門,不涉及院內(nèi)急救,將院前與院內(nèi)兩部門救治分割開來(lái),此類急救中心具有完整的院前急救資源,且同時(shí)還設(shè)立分中心、急救分站等網(wǎng)絡(luò),接到急救電話后采取統(tǒng)一指揮、就近出車、分層救護(hù)原則。⑤依托型:是將院前急救中心附屬在綜合醫(yī)院,重慶市是典型代表城市,但二者之間的救治流程是獨(dú)立的,是一種急救醫(yī)療協(xié)作關(guān)系,主要負(fù)責(zé)人是綜合醫(yī)院行政院長(zhǎng),而在經(jīng)費(fèi)支出方面,依托醫(yī)院及網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院承擔(dān)部分支出。
各種搶救模式均有一定的優(yōu)勢(shì)與不足,如依托型急救模式的應(yīng)用,急救人員承擔(dān)著院前、院內(nèi)雙重職責(zé),很難全方面地對(duì)急救患者進(jìn)行充分照護(hù);而聯(lián)動(dòng)型急救模式,四個(gè)部門資源警種業(yè)務(wù)存在差別,易在急救過(guò)程中出現(xiàn)銜接不到位情況;指揮型急救模式,因急救中心無(wú)直接職權(quán),院前急救質(zhì)量很難充分保證??梢?jiàn)當(dāng)下我國(guó)院前急救模式存在一定不足,仍需要不斷進(jìn)行完善與管理。
國(guó)外對(duì)于院前急救方法,形成了相對(duì)完整的醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)體系,且同時(shí)還與多個(gè)社會(huì)部門進(jìn)行有效協(xié)作,共同開展院前急救工作,能夠在短時(shí)間內(nèi)對(duì)急救患者進(jìn)行救治。而國(guó)內(nèi)因地域遼闊、具備專業(yè)急救人員少,院前急救模式雖豐富,但醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療設(shè)備資源等分配不足,且政府對(duì)院前急救的財(cái)政投入不充足,部分急救站需要自己負(fù)擔(dān)一部分費(fèi)用,且個(gè)別分中心所轄急救站并沒(méi)有院前急救出車補(bǔ)貼,這會(huì)在一定程度上影響院前急救工作人員的積極性,缺乏足夠的運(yùn)動(dòng)及保障經(jīng)費(fèi)支撐,會(huì)影響院前急救工作的高效進(jìn)行;此外完整有效的急救網(wǎng)絡(luò)尚未形成,未能有效銜接院前、院內(nèi)急救流程,導(dǎo)致急救效率有降低,可見(jiàn)當(dāng)下我國(guó)院前急救缺乏完善的院前急救體系[10]。
面對(duì)當(dāng)下日常生活中較為常見(jiàn)的各種突發(fā)疾病,人們所掌握的急救知識(shí)有所欠缺,包括心肺復(fù)蘇、突發(fā)癲癇的正確處理、海姆立克急救法等,國(guó)外公民對(duì)急救意識(shí)及知識(shí)普及率高、且掌握普及知識(shí)較為豐富,而我國(guó)公民特別是欠發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)于急救知識(shí)掌握欠缺率低[11]。這便會(huì)導(dǎo)致突發(fā)意外事件時(shí)身旁人員不能及時(shí)對(duì)其進(jìn)行準(zhǔn)確救治,為急救車到來(lái)贏得更多的時(shí)間,從而影響患者的生命安全。
急救醫(yī)務(wù)人員緊缺現(xiàn)象在我國(guó)較為普遍,院前急救從業(yè)人員流失率高,急救醫(yī)師存在進(jìn)少出多現(xiàn)象。院前招聘困難、人手不足,且院前急救隊(duì)伍穩(wěn)定性差,而在偏遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū),急診工作大多由基層醫(yī)師來(lái)完成,大部分基層醫(yī)師并沒(méi)有接受過(guò)專業(yè)的院前急救培訓(xùn),也沒(méi)有完整的院前搶救醫(yī)療隊(duì)伍,這項(xiàng)缺口對(duì)人民的生命安全有著嚴(yán)重威脅。眾多調(diào)查中發(fā)現(xiàn),急救人員緊缺與多種因素有關(guān),包括院前急救工作風(fēng)險(xiǎn)與個(gè)人待遇不匹配、個(gè)人專業(yè)發(fā)展受限、未能得到充分有效的職業(yè)保護(hù)、職業(yè)認(rèn)可度低,精神壓力大等,此類因素影響院前急救隊(duì)伍的有效建立,對(duì)于高效率地完成日常急救任務(wù)存在一定影響[12]。
另外救護(hù)車、心電監(jiān)護(hù)儀等器械設(shè)備是院前急救服務(wù)開展的重要載體,是順利開展急救醫(yī)療服務(wù)的重要器械,但在臨床調(diào)查中會(huì)發(fā)現(xiàn),基層醫(yī)院所具備的救護(hù)車因服役時(shí)間長(zhǎng)存在著各種故障,報(bào)廢更新緩慢,嚴(yán)重影響日常急救工作,而車載搶救設(shè)備物品少,只能滿足一般的急救需求,不適用大型突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援工作中,影響社會(huì)和諧、穩(wěn)定。
現(xiàn)代化信息技術(shù)的高速發(fā)展,為人們帶來(lái)便利的同時(shí)也能在醫(yī)療急救工作中發(fā)揮重要的應(yīng)用價(jià)值[13]。而在當(dāng)下院前急救服務(wù)系統(tǒng)中會(huì)發(fā)現(xiàn),多數(shù)急救系統(tǒng)是由三級(jí)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)所組成,包括指揮調(diào)度平臺(tái)、急救站和急救車,在智能化建設(shè)過(guò)程中存在著如患者信息獲取困難、醫(yī)護(hù)人員無(wú)法通過(guò)信息手段獲取患者地址、病史等信息,延誤患者治療時(shí)間,且在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中不能將患者的具體病情信息及進(jìn)展情況同步到院內(nèi),此外應(yīng)急車輛在路線規(guī)劃過(guò)程中缺乏信息支持,對(duì)救護(hù)車通信有許多限制,這均導(dǎo)致急救效果欠佳。
急救事業(yè)發(fā)展的重要前提是經(jīng)費(fèi)保障充足,各級(jí)政府及衛(wèi)生行政主管部門需要充分認(rèn)識(shí)到院前急救的重要性,明確主體責(zé)任,加強(qiáng)對(duì)院前急救的財(cái)政投入力度,設(shè)立院前急救專項(xiàng)建設(shè)經(jīng)費(fèi),積極改善急救醫(yī)療場(chǎng)所所需要的基礎(chǔ)設(shè)施、人力資源等條件,重視多經(jīng)濟(jì)發(fā)展薄弱地區(qū)的醫(yī)療財(cái)政補(bǔ)貼,確保加大投入力度的同時(shí),建立穩(wěn)定的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制,整個(gè)院前急救過(guò)程中有充分的資金保障,充分保障院前急救事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展,努力建設(shè)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會(huì)進(jìn)步以及城鄉(xiāng)居民急救服務(wù)需求相適應(yīng)的院前急救體系。
政府在充分保障資金投入過(guò)程中,還需要構(gòu)建適合我國(guó)現(xiàn)狀的院前急救模式。明確公益性原則,加強(qiáng)統(tǒng)籌規(guī)劃,形成工作合力;完善院前急救管理制度以及醫(yī)療保險(xiǎn)政策;平衡市區(qū)急救資源配置及財(cái)政投入,保障院前急救機(jī)構(gòu)運(yùn)用和人員支出,加強(qiáng)轉(zhuǎn)移支付力度,明確專款專用,完善優(yōu)化設(shè)施設(shè)備配置,提高院前急救隊(duì)伍待遇,吸納更多優(yōu)秀人才投入到院前急救隊(duì)伍建設(shè)中來(lái)。另外在構(gòu)建合適院前急救模式中,充分考慮自身城市發(fā)展的現(xiàn)狀,不對(duì)某一模式進(jìn)行生搬硬套、刻意模仿,成立符合實(shí)際的聯(lián)動(dòng)院前搶救模式,充分調(diào)動(dòng)基層衛(wèi)生組織、急救中心、公安及消防部門資源,縮短各部門反應(yīng)時(shí)間,就近保障醫(yī)護(hù)工作者能快速出診并進(jìn)行救護(hù),構(gòu)成高質(zhì)量搶救救治綠色通道,縮短搶救半徑,充分利用信息化技術(shù)在較短時(shí)間內(nèi)平穩(wěn)將患者送往醫(yī)院進(jìn)行救治。要注重解決經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)區(qū)域醫(yī)療人力資源、衛(wèi)生資源不充分的問(wèn)題,部門城市急救指揮調(diào)度中不流暢的問(wèn)題、城鄉(xiāng)區(qū)域差異大等現(xiàn)實(shí)問(wèn)題[14]。
普及好急救知識(shí),促使醫(yī)務(wù)人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)前實(shí)施自救,或由“第一目擊者”進(jìn)行第一救護(hù),能夠?yàn)榫茸o(hù)車到來(lái)前贏得更多的搶救時(shí)間,且對(duì)提高院前急救成功率具有重要意義,因此提高全體公民急救意識(shí)刻不容緩。加強(qiáng)普及急救知識(shí),特別是急救技能水平,轉(zhuǎn)變公民錯(cuò)誤認(rèn)知,提升急救意識(shí),鼓勵(lì)其進(jìn)行主動(dòng)獲取知識(shí),強(qiáng)化公民院前急救知識(shí)普及力,積極響應(yīng)國(guó)家衛(wèi)生政策,推動(dòng)社會(huì)醫(yī)療化發(fā)展[15]。
基層衛(wèi)生組織開展區(qū)域居民院前急救知識(shí)宣傳,與社區(qū)、學(xué)校、大型公司等進(jìn)行通力合作,通過(guò)微信小程序、廣播、電視、網(wǎng)絡(luò)等媒體方式宣傳急救科普知識(shí),并在各項(xiàng)墻面、展示處噴繪急救小貼士。與區(qū)域內(nèi)的學(xué)校開展急救知識(shí)宣教,通過(guò)設(shè)立多種急救情節(jié)讓學(xué)生、教師知曉突發(fā)意外事件時(shí)保持鎮(zhèn)靜、及時(shí)疏散聚集人群,對(duì)救助者進(jìn)行簡(jiǎn)單救治后等待醫(yī)護(hù)人員的到來(lái)。積極改變學(xué)生、公眾對(duì)待急救處理的傳統(tǒng)觀念,提高全面自救互救意識(shí)。大型場(chǎng)所及公司配備一些急救物品,便于能在短時(shí)間內(nèi)保持患者生命體征穩(wěn)定。此外還要加強(qiáng)不同職業(yè)的搶救技術(shù)訓(xùn)練,學(xué)習(xí)嚴(yán)重創(chuàng)傷自救互救的基本技能,特別是從事高危行業(yè)的職工人群,包括電力、化學(xué)行業(yè),需要充分掌握創(chuàng)傷搶救、心肺復(fù)蘇等基本技術(shù),同時(shí)能掌握有毒氣體發(fā)生時(shí)的應(yīng)急處理方法,為提高院前急救成功率提供更多的搶救時(shí)間。
院前急救事業(yè)快速開展的重要前提是成立一支高效的院前急救隊(duì)伍,受當(dāng)下社會(huì)生活環(huán)境的影響,大眾對(duì)急救需求在不斷增加而這對(duì)當(dāng)下急救人力資源提出了更高的要求。滿足大眾急救需求成立院前急救隊(duì)伍,從加大財(cái)政投入力度、提高院前急救人員收入及福利待遇、增加單位編制、提高院前急救人員歸屬感,充實(shí)并穩(wěn)定院前急救隊(duì)伍,此外還可從政策上為急救醫(yī)生專業(yè)發(fā)展提供空間,如繼續(xù)教育機(jī)制、建立相關(guān)職稱晉升體系等,對(duì)院前急救工作者予以充分的政策關(guān)懷與保障。
在對(duì)醫(yī)務(wù)工作者開展專業(yè)知識(shí)技能培訓(xùn)的同時(shí),還要注重對(duì)其急救能力的關(guān)懷。在急救能力培訓(xùn)上,積極拓展各種培訓(xùn)項(xiàng)目,優(yōu)化培訓(xùn)形式,將傳統(tǒng)、單一培訓(xùn)模式轉(zhuǎn)變?yōu)槎鄻踊嘤?xùn)與考核方法,吸引注意力的同時(shí)激發(fā)醫(yī)護(hù)工作者參與相關(guān)培訓(xùn)積極性。在培訓(xùn)過(guò)程中要重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)際內(nèi)容相結(jié)合,與多個(gè)部門開展實(shí)景演練與案例分析,重視培訓(xùn)效果,并集體分析各環(huán)節(jié)過(guò)程中存在的問(wèn)題,要求警務(wù)人員、調(diào)度中心人員以及院前急救醫(yī)護(hù)工作者院前急救能力有顯著提升,讓培訓(xùn)內(nèi)容更加連貫性與系統(tǒng)性,確保培訓(xùn)效果能夠發(fā)揮最大價(jià)值,保障培訓(xùn)質(zhì)量,從而加快培養(yǎng)各省市院前急救醫(yī)療服務(wù),提升急救水平和應(yīng)急反應(yīng)能力。
以主管部門管理的院前急救體系為主,積極引導(dǎo)社會(huì)各界人士參與院前急救中,滿足人民群眾日益增長(zhǎng)的多樣化救治需求。一方面引導(dǎo)社會(huì)資本加入正規(guī)的院前救援體系,對(duì)救護(hù)車、醫(yī)療設(shè)備等制訂相關(guān)管理標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等,彌補(bǔ)當(dāng)下院前救援力量不足問(wèn)題;鼓勵(lì)社會(huì)各界人士參與非急救、非醫(yī)療運(yùn)送,同時(shí)明確各個(gè)社會(huì)單位在院前急救中的責(zé)任和義務(wù),配合社會(huì)急救體系的有效建設(shè),多方力量有效匯合,從而能最大程度提高院前急救效率。
互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)的快速開展、智能系統(tǒng)、手機(jī)以及全網(wǎng)絡(luò)信號(hào)的有效覆蓋,讓急救網(wǎng)絡(luò)體系走向新的發(fā)展方向,加速院前急救醫(yī)療體系與網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的融合,有效維護(hù)信息溝通與診療之間的通道,能夠在快速獲悉患者病情的同時(shí)及時(shí)開展有效的急救措施指導(dǎo),避免重復(fù)性、無(wú)效性操作,還可便于遠(yuǎn)程醫(yī)療現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)救治,最大程度提高搶救效率[16]。
建立全市急救統(tǒng)一的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)監(jiān)控信息平臺(tái),有助于開展統(tǒng)一調(diào)度,同時(shí)還能查看所有接警、調(diào)度、車輛、參與急救演練社會(huì)人群等信息,便于發(fā)揮信息平臺(tái)監(jiān)控、調(diào)度及質(zhì)量控制作用。同時(shí)建立市級(jí)醫(yī)療大數(shù)據(jù),與居民健康檔案、院內(nèi)電子病歷系統(tǒng)等衛(wèi)生行業(yè)信息進(jìn)行有效關(guān)鍵,實(shí)現(xiàn)完整的健康檔案,納入全市范圍內(nèi)居民及醫(yī)護(hù)人員地點(diǎn)信息,便于就近急救,同時(shí)在接警后立即收集患者既往病例信息,并與急救醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行聯(lián)系,讓其有充分的心理準(zhǔn)備,并現(xiàn)場(chǎng)連線做好第一時(shí)間救治指導(dǎo),同時(shí)立即與就診醫(yī)院進(jìn)行急救資源分享,做好就診準(zhǔn)備,為危重患者開放急救綠色通道,實(shí)現(xiàn)智慧救護(hù),為挽救患者生命爭(zhēng)取時(shí)間,并在急救治療完成后,將整個(gè)病歷寫入居民健康檔案及急診醫(yī)院院內(nèi)電子病歷中,將整個(gè)醫(yī)療數(shù)據(jù)進(jìn)行有效串聯(lián),便于為院前急救提供更多的信息支持[17]。
推出智能車載互聯(lián)設(shè)備,能夠與交通路況信息系統(tǒng)相連,自動(dòng)選擇道路優(yōu)化方案,并協(xié)調(diào)交通部門,在必要時(shí)候發(fā)揮控制信號(hào)燈指令,且與急診醫(yī)生急診信息進(jìn)行信息交互,第一時(shí)間以最優(yōu)路徑選擇合適的急診醫(yī)院,讓其做好急診急救護(hù)理工作準(zhǔn)備,實(shí)現(xiàn)更快速的交接,全面提高搶救效率[18]。
院前急救對(duì)于保障突發(fā)意外事件群眾生命安全具有重要意義,而當(dāng)下我國(guó)院前急救模式尚未形成完整系統(tǒng)性體系與模式,仍舊處于探索階段,今后將從政府決策、人力資源完善、社會(huì)力量參與、信息性技術(shù)高度支持等方面入手,共同完善我國(guó)急救體系,進(jìn)一步滿足廣大民眾基本醫(yī)療需求,切實(shí)保障民生健康及城市運(yùn)行安全,推動(dòng)整體醫(yī)療事業(yè)健康發(fā)展。