MRI引導(dǎo)下軟件融合與認(rèn)知融合穿刺活檢對(duì)PSA<20 ng/mL患者前列腺癌檢出率比較研究

聶軍,羅衛(wèi)平,李棟,蔣科,杭震宇,王力,吳鳴,趙友,黃琛

前列腺癌是目前全球男性發(fā)病率第二高的惡性腫瘤,居男性癌癥死因的第五位[1]。隨著人口老齡化,我國前列腺癌已呈顯著上升趨勢(shì)[2]。磁共振成像靶向活檢(multiparametric magnetic resonance imaging-guided targeted biopsy,MRI-TB)是診斷前列腺癌的重要篩查手段之一,其中軟件融合靶向活檢(software fusion-TB,STB)和認(rèn)知融合靶向活檢(cognitive fusion-TB,CTB)是前列腺靶向活檢的主要方式[3-4]。STB具有操作相對(duì)簡單、容易掌握等優(yōu)點(diǎn),但花費(fèi)較高限制了STB的應(yīng)用[5]。與STB相比,CTB操作更加復(fù)雜,學(xué)習(xí)難度較大,但成本較低且操作時(shí)間較短[6]。然而,目前研究仍無法驗(yàn)證STB與CTB對(duì)前列腺癌的檢出率是否存在差異。研究顯示與經(jīng)會(huì)陰前列腺12針系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)(template-guided 12-core systematic biopsy,SB)相比,MRI-TB的多序列聯(lián)合可提供前列腺體積、形態(tài)等多項(xiàng)參數(shù),在診斷前列腺癌方面具有較高的敏感度和特異度[7]。PSA高于4 ng/mL是穿刺活檢的指標(biāo),前列腺癌檢出率隨著PSA水平的升高而不斷上升[8]。然而,PSA水平<20 ng/mL患者采用SB的前列腺癌檢出率僅為20%～32%[9]。因此,本研究旨在比較MRI-TB聯(lián)合SB對(duì)PSA水平<20 ng/mL患者有臨床意義前列腺癌(clinically significant prostate cancer,csPCa)的診斷價(jià)值,并驗(yàn)證STB與CTB對(duì)csPCa檢出率是否存在差異。

材料與方法

1.研究對(duì)象

回顧性分析2019年10月-2021年10月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院和溧陽市人民醫(yī)院行前列腺組織活檢、MRI顯示前列腺疑似病變且PSA介于4～20 ng/mL之間的患者共計(jì)160例,所有患者均首次實(shí)施前列腺活檢。所有患者先行MRI-TB,隨后行經(jīng)會(huì)陰前列腺12針系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)(template-guided 12-core systematic biopsy,SB)。患者依照不同TB方法分為軟件融合靶向活檢組(software fusion-TB group,STB組),在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受STB;認(rèn)知融合靶向活檢組(cognitive fusion-TB group,CTB組),在溧陽市人民醫(yī)院接受CTB。其中STB組85例,CTB組75例。

2.方法

MRI方法:使用飛利浦Achieva 3.0T MRI系統(tǒng)實(shí)施MRI檢查,患者均實(shí)施T1加權(quán)成像、T2加權(quán)成像、彌散加權(quán)成像。前列腺體積計(jì)算公式[10]:橫徑×前后徑×縱徑×0.52。使用前列腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(prostate imaging reporting and data system,PI-RADS)第二版對(duì)MRI提示的前列腺疑似病灶進(jìn)行評(píng)分。PI-RADS評(píng)分≥3分者視為疑似csPCa[11]。

TB方法:對(duì)MRI發(fā)現(xiàn)的前列腺結(jié)節(jié),由高年資副主任醫(yī)師及以上級(jí)別的醫(yī)師進(jìn)行PI-RADS V2評(píng)分,穿刺前詳細(xì)定位病灶(病灶直徑,病灶中心距中線,距膀胱頸部,距前列腺背側(cè)緣距離)。所有實(shí)施TB的患者PI-RADS評(píng)分均≥3分。STB組(fujifilm ALOKA ARIETTA 850)將MRI圖像導(dǎo)入Fusion軟件平臺(tái),由軟件自動(dòng)繪制前列腺病灶部位。穿刺時(shí)在經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasound,TRUS)引導(dǎo)下實(shí)時(shí)標(biāo)記前列腺癌病灶的位置,Fusion軟件影像融合系統(tǒng)的引導(dǎo)下以經(jīng)直腸超聲探頭對(duì)每個(gè)前列腺癌病灶均進(jìn)行2針經(jīng)會(huì)陰靶向穿刺活檢(圖1)。CTB組依照MRI圖像對(duì)前列腺病灶進(jìn)行定位,對(duì)比MRI影像及TRUS 影像,采用經(jīng)直腸超聲探頭在 MRI提示的每個(gè)前列腺癌病灶進(jìn)行2針經(jīng)會(huì)陰靶向穿刺活檢(圖2)。所有患者在實(shí)施MRI-TB后再行TRUS引導(dǎo)下經(jīng)會(huì)陰前列腺12針系統(tǒng)穿刺活檢術(shù)。每針穿刺標(biāo)本均分瓶福爾馬林固定送病理。

圖1 a)T2WI序列前列腺左側(cè)基底部見邊緣模糊的不均勻低信號(hào)可疑病灶(箭); b)軟件融合靶向穿刺圖像融合定位圖,綠色圓圈為可疑靶向病灶(箭)。 圖2 a)左側(cè)外周帶靶區(qū)TURS矢狀面靶向穿刺針道(箭);b)左側(cè)外周帶靶區(qū)認(rèn)知融合靶向穿刺圖像融合定位圖(箭);c)左側(cè)移行帶靶區(qū)TURS矢狀面靶向穿刺針道(箭);d)左側(cè)移行帶認(rèn)知融合靶向穿刺圖像融合定位圖(箭)。

3.結(jié)局指標(biāo)

記錄患者年齡、體重指數(shù)、PI-RADS評(píng)分等基本信息、靶向活檢病理結(jié)果,計(jì)算每組患者csPCa檢出率。csPCa定義為Gleason評(píng)分≥3+4分。

4.統(tǒng)計(jì)分析

結(jié) 果

1.一般資料比較

本研究納入患者160例,其中STB組85例,CTB組75例。STB組患者平均年齡70.1±8.4歲,CTB組患者平均年齡70.5±8.8歲。兩組患者年齡、BMI、PSA水平、DRE陽性人數(shù)、PI-RADS評(píng)分等一般情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較

2.STB組和CTB組csPCa檢出率的比較

STB組與CTB組csPCa總檢出率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。依照PSA水平進(jìn)行分層結(jié)果顯示STB組和CTB組在PSA 4～10 ng/mL和10～20 ng/mL的患者中csPCa檢出率的比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。在PI-RADS評(píng)分3分、4分、5分的患者中,兩組csPCa檢出率的比較差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2)。

表2 STB組和CTB組csPCa檢出率、PSA分層、PI-RADS評(píng)分分層的比較

表3 TB+SB與TB csPCa檢出率、PSA分層、PI-RADS評(píng)分分層的比較

3.TB+SB與TB csPCa檢出率比較

TB+SB的csPCa總檢出率36.9%,而TB的csPCa總檢出率31.9%,但二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。TB+SB在不同PSA水平分層和不同PI-RADS評(píng)分的csPCa檢出率均高于TB,但差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

討 論

血清PSA水平的變化和異常的DRE被認(rèn)為是臨床診斷csPCa最常用的指標(biāo),PSA水平>20 ng/mL的患者csPCa的檢出率可高達(dá)89.8%[12]。然而,對(duì)于PSA<20 ng/mL的患者而言,傳統(tǒng)的系統(tǒng)活檢方式檢出率明顯降低[13]。尤其對(duì)PSA介于4～10 ng/mL的患者,多數(shù)研究顯示穿刺活檢陽性率偏低[14-15]。因此,目前有研究推薦將MRI-TB用于前列腺癌檢測(cè),提高前列腺癌診斷的敏感性和特異性[16]。

目前,基于MRI的靶向活檢主要有3種方式,MRI實(shí)時(shí)引導(dǎo)活檢、STB和CTB。MRI實(shí)時(shí)引導(dǎo)活檢耗時(shí)且操作復(fù)雜,且對(duì)患者配合度要求較高,因此并未被廣泛應(yīng)用。另外,研究顯示MRI實(shí)時(shí)引導(dǎo)的csPCa的檢出率與STB和CTB相比并無明顯差異[17]。本研究結(jié)果顯示STB組患者csPCa總檢出率32.9%,CTB組患者csPCa總檢出率30.7%,差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。STB組和CTB組在PSA 4～10 ng/mL和10～20 ng/mL的患者中csPCa檢出率差異亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。該結(jié)果提示軟件融合靶向活檢與認(rèn)知融合靶向活檢用于PSA<20 ng/mL的患者csPCa診斷效果并無明顯差異。STB使用專業(yè)軟件融合MRI和經(jīng)直腸超聲圖像,從而通過MRI-經(jīng)直腸超聲融合引導(dǎo)實(shí)現(xiàn)直接活檢[18]。STB對(duì)操作者的閱片能力要求較低,但前期準(zhǔn)備工作更復(fù)雜、耗時(shí)較長,因此診斷效率較低[19]。另外,STB需要專業(yè)軟件繪制前列腺病灶部位,這在一定程度上限制了STB在臨床中的應(yīng)用。另有研究指出盡管STB能夠借助軟件進(jìn)行定位,但受軟件參數(shù)、數(shù)值設(shè)定等諸多因素的影響,仍存在定位偏差的風(fēng)險(xiǎn)[20]。CTB主觀性較強(qiáng),活檢效果與操作者對(duì)MRI和超聲圖像的認(rèn)知能力、操作經(jīng)驗(yàn)等諸多因素有關(guān)[21]。與STB相比,CTB對(duì)操作者M(jìn)RI和經(jīng)直腸超聲圖像的解讀能力要求更高,不同操作者之間可能存在偏倚,但具有成本低、耗時(shí)短等優(yōu)勢(shì)[22]。Stabile等[23]研究顯示操作者CTB的臨床經(jīng)驗(yàn)對(duì)靶向穿刺檢出率影響較大,初學(xué)者中應(yīng)用CTB的csPCa檢出率與STB相比較低,說明CTB學(xué)習(xí)時(shí)間較長,對(duì)操作者要求更高。本研究中實(shí)施CTB和STB的操作者均具有豐富的活檢操作經(jīng)驗(yàn),因此兩組間csPCa檢出率并無明顯差異。Yamada等[24]研究對(duì)298名疑似前列腺癌的患者實(shí)施軟件融合靶向活檢或認(rèn)知融合靶向活檢,結(jié)果顯示軟件融合靶向活檢和認(rèn)知融合靶向活檢的csPCa總檢出率分別為72.5%和75.7%,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.498)。另有研究同樣顯示軟件融合靶向活檢和認(rèn)知融合靶向活檢的csPCa總檢出率差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[25-26]。黃尚等[27]對(duì)疑似前列腺癌的102名患者進(jìn)行回顧,結(jié)果顯示認(rèn)知融合及影像融合的前列腺靶向穿刺活檢術(shù)聯(lián)合傳統(tǒng)系統(tǒng)性穿刺活檢術(shù)對(duì)前列腺癌的檢出率并無明顯差異,本研究結(jié)果與黃等研究結(jié)果一致。

盡管MRI-TB具有較高的csPCa檢出率,但部分前列腺癌不會(huì)在MRI上顯示為可進(jìn)行目標(biāo)靶點(diǎn)穿刺的病灶,導(dǎo)致靶向穿刺結(jié)果假陰性[28]。因此有研究建議將MRI-TB與SB聯(lián)合應(yīng)用,進(jìn)一步提高csPCa檢出率。本研究結(jié)果顯示在MRI-TB的基礎(chǔ)上聯(lián)合SB能夠?qū)sPCa檢出率從31.9%提高至36.9%。但值得注意的是TB和SB聯(lián)合應(yīng)用會(huì)增加患者創(chuàng)傷,并且延長操作時(shí)間。結(jié)合CTB與STB的優(yōu)缺點(diǎn),以及二者csPCa檢出率并無明顯差異,建議在臨床中使用CTB聯(lián)合SB的方法進(jìn)行診斷。STB聯(lián)合SB則更適用于操作經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者。

本試驗(yàn)仍存在以下局限性:①本研究納入樣本量相對(duì)較小,故所得結(jié)論仍需更多大樣本量研究加以驗(yàn)證。②所有操作均由具有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行,故無法評(píng)估操作經(jīng)驗(yàn)是否會(huì)對(duì)CTB和STB的csPCa檢出率產(chǎn)生影響。

綜上所述,軟件融合靶向活檢和認(rèn)知融合靶向活檢用于前列腺特異性抗原(PSA)水平<20 ng/mL患者的csPCa檢出率類似。