彭利芳 任冬梅
心力衰竭是一個嚴重的全球健康問題,是指各種原因?qū)е滦呐K泵血功能受損,心排血量不能滿足全身組織基本代謝需求的綜合征。根據(jù)《中國心血管病報告2018》,中國目前有近3億心血管病患者,其中心衰患者約450萬例。盡管目前有先進的藥物治療和支持治療,但心衰患者的住院和再住院率仍然很高,大約有17%~27%因心衰住院的患者在30天內(nèi)重新住院,病情嚴重的患者5年病死率仍在50%以上。研究表明,心臟負荷過重是患者住院及重復住院的主要原因。因此,心衰患者需要正確使用利尿劑等藥物,加強自我管理,以減輕心臟負荷,改善病情,提高生命質(zhì)量。
心臟負荷是指心臟收縮維持血液循環(huán)所需要的承受的負擔,包括容量負荷和壓力負荷。
容量負荷也稱前負荷,是指心肌收縮之前遇到的負荷,實際上是心室舒張末期容量或心室舒張末期室壁張力的反應。容量越大,即回心血量越多,心臟前負荷越重。例如,一群馬拉著一輛貨車,容量負荷類似車上的貨物,貨物越多,馬的負擔越重。因為在馬開始運動之前貨物已經(jīng)在車上,所以稱為前負荷。容量負荷過重是心衰的主要挑戰(zhàn),也是患者住院及重復住院的主要原因。容量負荷過重會導致心臟功能失代償,加劇心室重構(gòu)和功能不全,惡化預后。
壓力負荷又名后負荷,是指外周血管的阻力。如果動脈血壓越高,心臟收縮產(chǎn)生阻力越大,后負荷越大。相當于馬開始運貨后,如果遇到上坡路就需要出更大的力氣,即后負荷越重;如果是平坦的路,相對出力會小,后負荷則較小。
當心衰患者存在以下任何一種癥狀時,提示其容量負荷過大:勞力性呼吸困難;夜間陣發(fā)性呼吸困難或平臥后干咳、靜息呼吸困難或端坐呼吸;水腫、腹脹、納差等體循環(huán)淤血癥狀(消化道癥狀)。
當然,要想明確容量負荷的狀態(tài),還是要依靠專業(yè)的手段,比如胸片、超聲、血液濃縮指標、腎功能指標、動態(tài)監(jiān)測利鈉肽水平、測定中心靜脈壓、漂浮導管檢查等方法,都能獲得相關(guān)信息。據(jù)此信息,醫(yī)生會為患者確定容量管理目標。據(jù)《心力衰竭容量管理中國專家建議》,對于急性失代償性心衰患者,可將尿量或液體平衡作為治療目標:慢性穩(wěn)定性心衰患者的容量管理目標為短期內(nèi)不出現(xiàn)體質(zhì)量快速增加或無心衰癥狀和體征加重。
臨床建議,慢性心衰患者應在出現(xiàn)液體潴留的早期從小劑量開始應用利尿劑,逐漸增加劑量至淤血癥狀和體征改善,待病情控制后以最小有效劑量長期維持,并根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。
目前,常用的利尿劑有襻利尿劑、噻嗪類利尿劑、保鉀利尿劑和血管加壓素V2受體拮抗劑。其中,襻利尿劑(呋塞米、布美他尼、托拉塞米等)是多數(shù)心衰患者的首選藥物,適用于有明顯液體潴留或伴有腎功能受損的患者;噻嗪類利尿劑(氫氯噻嗪、芐氟噻嗪、美托拉宗等)適用于有輕度液體潴留、伴有高血壓而腎功能正常的心衰患者,或長期使用襻利尿劑發(fā)生利尿劑抵抗者;保鉀利尿劑利尿作用最弱,臨床上主要與其他利尿劑聯(lián)合使用以改善心肌重構(gòu);血管加壓素V2受體拮抗劑如托伐普坦,目前推薦用于充血性心衰、常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者。
不同利尿劑的生物利用度、半衰期、作用時間、服用劑量等有所不同,應該在醫(yī)生指導下選擇和使用(口服或靜脈)。用藥期間患者要注意記錄水液出入量、體重變化和癥狀改善情況,以便醫(yī)生調(diào)整用藥劑量。
此外,必要的情況下,心衰患者還應該在醫(yī)生的指導下合理應用血管擴張劑、多巴胺、重組人腦利鈉肽,以減輕心臟負荷,促進心功能改善。
心衰患者也要做好自我管理,規(guī)避風險因素,以避免出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿劑抵抗即存在心源性水腫的情況下,大劑量利尿劑的利尿作用減弱或消失的臨床狀態(tài),或盡管利尿劑劑量遞增,仍無法充分控制液體潴留和淤血癥狀?;颊呔唧w應該做到——
充分休息 根據(jù)病情適當安排生活、活動和休息。輕度心力衰竭患者,可僅限制體力活動,以保證有充足的睡眠和休息。較嚴重者應臥床休息,包括適當?shù)哪X力休息。當心功能改善后,應根據(jù)情況盡早逐漸恢復體力活動。情緒興奮、煩躁不安者可酌情服用鎮(zhèn)靜劑如安定、利眠寧等(老年或重癥尤其有肺氣腫者應慎用)。
飲食控制 堅持低鹽、低脂、高維生素的飲食。水分一般控制控制在1.5~2L/d,也可根據(jù)體質(zhì)量設(shè)定液體攝入量,體重<85kg患者每日攝入液體量為30ml/kg,體重>85kg患者每日攝入液體量為35ml/kg。避免飲用濃茶,經(jīng)常食用冬瓜、芹菜等利水消腫降壓的蔬菜。體重持續(xù)增加(如3日增加2kg),提示有容量超負荷的情況。減少鈉鹽的攝入,可減少體內(nèi)水鈉潴留,減輕心臟負荷,是治療心力衰竭的重要措施。中重度心力衰竭患者每天應限制鈉鹽在0.5~1.0g(相當于食鹽1~2.5g),心力衰竭控制后可給予低鹽飲食,每天鈉鹽攝入量限制在2~3g(相當于食鹽5~7g),在大量利尿的患者可不必嚴格限制食鹽。忌生、冷、硬食物,注意戒煙、戒酒。
合理運動 在控制活動量的前提下,選擇適宜的體育鍛煉。專家建議,心腦血管疾病患者晨練選擇在早晨太陽升起后1小時或氣溫適宜的下午進行。這個時間,寒冷對呼吸系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)的刺激明顯減弱,發(fā)生心腦血管意外的風險也降低,可選擇散步、打太極、健身操等,避免劇烈跑步、打羽毛球、重體力勞動等。建議晨練時不要空腹也不要飽餐,適宜進食少量碳水化合物,避免低血糖或高血糖發(fā)生。
防止便秘 定時的腹部按摩對便秘有一定作用?;颊呷∑脚P位或半臥位,放松腹肌,以臍部為中心,劍突至臍中距離的2/3為半徑,雙掌重疊緊貼皮膚,順時針進行腹部按摩,每分鐘約30圈,每次5分鐘,每日2次。腹部按摩可加速患者腸道蠕動,促進順利排便。
總之,心衰患者加強自我管理,遵醫(yī)囑進行正規(guī)治療,養(yǎng)成良好的生活習慣,減輕心臟負擔,避免各種誘因的發(fā)生,既能緩解癥狀,提高生活質(zhì)量,更能降低死亡率,保障生命安全。