警惕多囊遠(yuǎn)期并發(fā)心腦血管疾病

李力 李顏希

生殖功能障礙和糖代謝異常并存

多囊卵巢綜合征（PCOS）是由遺傳和環(huán)境因素共同導(dǎo)致的一種生殖功能障礙與糖代謝異常并存的內(nèi)分泌紊亂綜合征。常見的臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、不孕、高雄激素血癥、卵巢多囊樣表現(xiàn)等，可伴有肥胖、胰島素抵抗、血脂紊亂等代謝異常。本病發(fā)病率較高，大約6%～20%的女性患有此病，年齡主要集中在18～45歲。

100多年前，有醫(yī)生發(fā)現(xiàn)部分閉經(jīng)者存在卵巢多囊樣改變（PCO）。直到1935年，多囊卵巢綜合征才被首次報道為Stein-Leventhal綜合征，因此，可以說它是一種相對“新”的疾病，人們對它的研究還在深入。卵巢多囊樣改變與多囊卵巢綜合征是兩個不同的概念：前者只是形態(tài)上的特征，即指卵巢增大，包膜呈光滑瓷白色，一側(cè)或雙側(cè)卵巢內(nèi)有直徑2～9mm的卵泡≥12個；后者是既有超聲改變又出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂、雄激素過多、多毛和肥胖、月經(jīng)失調(diào)、生育障礙等臨床表現(xiàn)，因此稱為綜合征。20%的女性可有卵巢多囊樣改變，多半在超聲或病理中提示。也就是說，卵巢多囊樣改變對明確多囊卵巢綜合征診斷非常重要，但它并不是多囊卵巢綜合征女性特有的表現(xiàn)。

那多囊卵巢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么呢？目前，我國相關(guān)指南中建議采用2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)，即符合以下3項中的2項，并排除其他疾病就可以診斷： ①稀發(fā)排卵和（或）無排卵，排除高催乳素血癥、甲狀腺疾病、低促性腺性腺功能減退癥、卵巢早衰等引起的無排卵；②高雄激素血癥和（或）高雄激素體征，并排除先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、分泌雄激素腫瘤、庫欣氏綜合征等其他引起高雄激素血癥的疾病。③超聲檢查顯示卵巢多囊樣改變：一側(cè)或雙側(cè)2～9mm的竇卵泡≥12，或卵巢體積>10ml。

除了排卵障礙，還要關(guān)注其遠(yuǎn)期危害

由于孕酮的缺乏、雄激素過多和雌激素增加，卵泡發(fā)育和成熟受到抑制，多囊卵巢綜合征患者會持續(xù)無排卵，繼而月經(jīng)失調(diào)、不孕；還可能導(dǎo)致體重增加、多毛癥、男性型脫發(fā)、皮脂分泌旺盛、痤瘡等；患者懷孕后的流產(chǎn)率比正常女性增加2倍，妊娠期糖尿病和妊娠高血壓疾病的發(fā)病率增加3～4倍。

除了會引發(fā)女性生育障礙，多囊卵巢綜合征的遠(yuǎn)期影響更不容忽視。臨床觀察到，多囊卵巢綜合征患者中約有50%～70%存在胰島素抵抗；約有50%～70%的患者屬于肥胖體型，主要表現(xiàn)為脂肪分布不均（向心性分布），腰臀比比例增加（腰圍/臀圍>0.85）。眾所周知，胰島素是人體內(nèi)唯一的降低血糖的激素。胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官對胰島素作用的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產(chǎn)生低于正常生物學(xué)效應(yīng)的一種狀態(tài)。也就是說，胰島素“搬運”葡萄糖的工作能力下降，需要增加更多的胰島素才能完成相同的工作量。胰島素抵抗導(dǎo)致脂肪合成、葡萄糖向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移利用等過程受到抑制，引起循環(huán)中膽固醇、脂肪酸和葡萄糖堆積，即血脂、血糖異常。在這樣的進程中，可誘發(fā)高尿酸、高血壓、血脂異常、動脈粥樣硬化、凝血異常、超重，甚至冠心病、腦卒中。此外，由于稀發(fā)排卵，子宮內(nèi)膜長期受單一雌激素刺激，容易發(fā)生子宮內(nèi)膜病變。據(jù)統(tǒng)計，多囊卵巢綜合征女性罹患子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險是正常女性的3倍。

鑒于上述原因，近些年臨床對PCOS的界定，已經(jīng)從一種育齡期婦女的生殖功能障礙疾病，演變?yōu)橐环N影響患者未來健康的復(fù)雜、多系統(tǒng)的隱形“殺手”之一。只有早期發(fā)現(xiàn)并及時干預(yù)，才能降低PCOS患者發(fā)生心血管疾病的遠(yuǎn)期風(fēng)險。

生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)

由于多囊卵巢綜合征患者不同的年齡和治療需求、臨床表現(xiàn)的高度異質(zhì)性，因此，臨床會根據(jù)患者主訴、治療需求、代謝改變，采取個體化對癥治療措施，以達到緩解臨床癥狀、解決生育問題、維護健康和提高生命質(zhì)量的目的。

生活方式干預(yù)是多囊卵巢綜合征患者首選的基礎(chǔ)治療，尤其是對合并超重或肥胖的患者。生活方式干預(yù)應(yīng)在藥物治療之前和（或）伴隨藥物治療時進行。患者應(yīng)該做到：調(diào)整生活作息時間，少熬夜，減少精神、心理應(yīng)激；堅持每天做適量的運動（30分/天，每周至少5次），可以選擇自己能夠接受的方式，例如跑步、瑜伽、游泳、跳繩等，減少久坐久臥；飲食應(yīng)控制熱量攝入，保證每天所需的蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)和膳食纖維的攝入的前提下，減少碳水化合物攝入，遠(yuǎn)離油炸油膩的食品，有一定的能量缺口，以減輕體重；戒煙、少飲酒、少喝咖啡。

肥胖與多囊卵巢綜合征的病理生理機制有密切的關(guān)系，因此，超重或肥胖患者的一線治療和目標(biāo)是減重，應(yīng)該盡量在半年內(nèi)將體重減輕5%～10%。體重減輕后胰島素抵抗、稀發(fā)排卵以及高雄激素血癥問題可能會得到緩解。當(dāng)然，減重不是盲目的，一味節(jié)食可能會有體重的減輕，但減的主要是肌肉里含的蛋白質(zhì)，脂肪沒有減少，也會帶來閉經(jīng)等風(fēng)險，必須引起高度重視。

對于同時有胰島素抵抗或者合并糖尿病的多囊卵巢綜合征患者，可以在醫(yī)生指導(dǎo)下服用二甲雙胍等藥物進行干預(yù)。

45天以上不來月經(jīng)的患者，還需要去醫(yī)院檢查，排除懷孕后，用藥物調(diào)整月經(jīng)。子宮內(nèi)膜長時間不剝脫是子宮內(nèi)膜癌的高危因素，即使年輕的患者也一定要重視月經(jīng)紊亂問題。多囊卵巢綜合征的患者在控制好體重、改善代謝問題后可以生育。正常夫妻生活半年以上仍未妊娠的患者，應(yīng)去醫(yī)院監(jiān)測排卵，確定是否存在排卵障礙，并排除其他不孕因素，例如女性輸卵管因素、男方精子異常，然后根據(jù)情況予以誘導(dǎo)排卵或其他輔助生殖技術(shù)。

由于激素紊亂、體形改變、不孕恐懼心理等多方面因素的聯(lián)合作用，多囊卵巢綜合征患者的生命質(zhì)量降低，心理負(fù)擔(dān)增加。因此，患者家屬要耐心開導(dǎo)，調(diào)整、消除患者的心理障礙。

總之，作為一種目前病因尚不明確、暫無法得到治愈的疾病，多囊卵巢綜合征患者重在對癥治療，并進行終身管理，以降低發(fā)生子宮內(nèi)膜癌、糖尿病和心腦血管疾病的風(fēng)險。