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    如何應(yīng)對降糖藥物的副作用

    2023-10-19 09:17:31宋玉萍
    家庭醫(yī)藥 2023年10期
    關(guān)鍵詞:磺脲副作用乳酸

    宋玉萍

    1.磺脲類

    如格列美脲,這類藥物主要通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來發(fā)揮降糖作用,所以適用于尚保留部分胰島功能的2型糖尿病患者。常見副作用是低血糖和體重增加,發(fā)生低血糖主要與用藥過量及使用強效磺脲類降糖藥有關(guān)。

    【對策】

    (1)對于肥胖患者,建議此類藥物不作為首選藥物。

    (2)建議從小劑量開始,根據(jù)血糖檢測情況逐漸增加藥物劑量,定時定量飲食,避免劇烈運動,如果出現(xiàn)攝入減少(如惡心、嘔吐、腹瀉等)情況,及時減少藥物劑量。同時還要注意腎功能狀況,尤其是老年患者。

    2.雙胍類

    如二甲雙胍,這類藥物的主要作用機制是減少肝糖生成,降糖作用不依賴于胰島功能的完整性,因此對于完全喪失胰島功能的患者仍有降糖作用。主要的副作用是胃腸道反應(yīng)和乳酸酸中毒,其中胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率較高;乳酸酸中毒是雙胍類最嚴(yán)重的不良反應(yīng),其發(fā)生率很低,致死率卻高達50%。

    【對策】

    (1)為減少胃腸道反應(yīng),建議患者餐中或者餐后服用,從小劑量開始,逐漸增加藥物劑量,可以降低患者胃腸道反應(yīng)的發(fā)生率。

    (2)發(fā)生乳酸酸中毒,主要是由于組織缺氧導(dǎo)致乳酸生成過多,或者是由于嚴(yán)重肝功能受損導(dǎo)致乳酸利用減少。二甲雙胍一方面可以通過抑制線粒體內(nèi)乳酸向葡萄糖轉(zhuǎn)化,引起乳酸堆積;另一方面,二甲雙胍可以抑制肝臟糖異生酶使乳酸代謝通路受阻。因此,在應(yīng)用二甲雙胍之前,要評估患者的肝腎功能及心肺功能。

    3.格列奈類

    如那格列奈,這類藥物與磺脲類同屬于胰島素促泌劑,也是通過刺激胰島β細胞分泌胰島素來發(fā)揮降糖作用,因此它的副作用與磺脲類藥物相同。但是格列奈類屬于餐時血糖調(diào)節(jié)劑,作用時間短,一般不會引起低血糖;如有,主要是由于劑量過大或者患者進食量減少引起。

    【對策】

    建議患者在餐前即刻服藥。

    4.α-糖苷酶抑制劑

    如阿卡波糖,這類藥物的作用機制是抑制小腸葡萄糖苷酶,延緩碳水化合物的吸收,從而降低餐后血糖。主要副作用是胃腸道反應(yīng),如惡心、食欲減退、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、多屁等,大多數(shù)出現(xiàn)在早期。

    【對策】

    (1)胃腸道對藥物有一個適應(yīng)的過程,因此建議使用此類藥物時從小劑量開始,逐漸加量,可以減少胃腸道反應(yīng)。

    (2)單用這類藥物一般不會發(fā)生低血糖,如有發(fā)生,要注意使用葡萄糖糾正低血糖反應(yīng)。

    5.噻唑烷二酮類

    如吡格列酮,這類藥物屬于胰島素增敏劑,可以增加胰島素對周圍組織的敏感性,改善胰島素抵抗。在門診我們偶爾會遇到糖尿病患者服用后出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫,甚至有些心衰患者癥狀加重,主要是由于這類藥物會導(dǎo)致水鈉潴留。另外,此類藥物還可引起肝功能異常和骨質(zhì)疏松。

    【對策】

    (1)肝功能異常(丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶超過正常上限2.5倍)的糖尿病患者禁用此類藥物。

    (2)有膀胱癌病史及骨質(zhì)疏松患者避免使用吡格列酮;有水腫或者心臟功能差的患者盡量不要使用此類藥物。

    6.二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制劑

    如西格列汀,這類新型降糖藥物是通過抑制二肽基肽酶-4的活性,減少腸促胰素GLP-1(胰高血糖素樣多肽-1)的失活,增加其水平,GLP-1可促進胰島β細胞分泌胰島素從而發(fā)揮降糖作用。不良反應(yīng)主要有頭痛、鼻咽炎、上呼吸感染,胃腸道反應(yīng)相對來說較輕,有可能會出現(xiàn)低血糖反應(yīng),但出現(xiàn)的幾率較其他口服藥低。

    【對策】

    這類藥物相對來說耐受性良好,一般情況不需要停藥,少數(shù)患者癥狀嚴(yán)重可停藥。

    7.鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白-2(SGLT-2)抑制劑

    如達格列凈,這類新型降糖藥物主要通過作用于腎臟近曲小管的SGLT-2,抑制腎小管對葡萄糖的重吸收,增加尿糖排出達到降低血糖的目的。其主要副作用有:

    (1)泌尿生殖道感染。這類藥物通過增加尿糖排泄來降低血糖,會使泌尿生殖道局部的葡萄糖水平升高,增加泌尿生殖道感染的機會。在女性患者當(dāng)中主要是陰道念珠菌感染,導(dǎo)致外陰陰道炎;男性患者常見為念珠菌龜頭炎和陰莖包皮炎。

    (2)低血糖。此類藥物與其他強效降糖藥物(如磺脲類藥物、胰島素)聯(lián)用時,患者低血糖發(fā)生風(fēng)險會增加。

    (3)糖尿病酮癥酸中毒(DKA)。在臨床上偶爾會遇到患者服用此類藥物后出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒,我們發(fā)現(xiàn),這些患者往往胰島功能較差,而且伴有誘因(如過度運動、其他藥物的突然停用以及其他應(yīng)急事件等)。

    (4)頭暈、乏力(低血壓)。由于此類藥物會使尿量排出增加,如患者進水量不足,有可能會導(dǎo)致低血容量和低血壓,但發(fā)生率低。

    【對策】

    (1)詳細詢問患者近半年內(nèi)是否有反復(fù)發(fā)生泌尿生殖道感染的病史,若有,不推薦使用。在使用過程當(dāng)中要告知患者適量飲水、注意個人衛(wèi)生等,并關(guān)注是否有泌尿及生殖道感染,如有,建議停藥并給予抗感染治療。

    (2)與其他藥物聯(lián)用時,尤其是磺脲類藥物、胰島素,應(yīng)注意預(yù)防低血糖發(fā)生。

    (3)服用此類藥物時避免劇烈運動等可能誘發(fā)糖尿病酮癥酸中毒發(fā)生的情況?;蛘呤褂?周后測尿常規(guī),必要時查血酮體水平。一旦發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒應(yīng)立即停藥。

    (4)用藥前評估患者是否存在血容量減少,如有,不建議使用?;蛘呙芮袡z測患者的癥狀和體征。

    8.胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動劑

    如艾塞那肽,這類藥物近幾年備受廣大患者青睞,除了減肥、降糖,還具有心血管及腎臟等保護作用,因此在糖尿病患者及肥胖患者中應(yīng)用越來越廣泛。主要副作用有:

    (1)胃腸道反應(yīng),主要表現(xiàn)為食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等,多為輕度到中度。

    (2)低血糖,這類藥物往往在與其他藥物聯(lián)用時出現(xiàn)低血糖,單獨使用一般不會出現(xiàn)。

    (3)胰腺炎,屬于罕見級別,不能因為一個罕見的副作用而抹殺它帶來的更大的益處。

    【對策】

    (1)為了增強患者對此類藥物胃腸道的耐受性,建議開始使用時從小劑量開始,逐漸加大藥物劑量。

    (2)在與其他藥物聯(lián)用時注意藥物劑量的調(diào)整以免發(fā)生低血糖。

    (3)詢問患者既往是否有胰腺炎病史,并關(guān)注患者甘油三酯水平,如升高明顯建議先將TG降至正常水平。

    9.胰島素

    由于目前使用的胰島素多數(shù)為人工合成和人胰島素,過敏反應(yīng)很少見,最常見的副作用是低血糖。

    【對策】

    建議從安全劑量開始使用,根據(jù)血糖情況及時調(diào)整胰島素劑量,在使用過程當(dāng)中要定時定量飲食。

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