咳嗽分3類，分辨清楚才能對(duì)癥下藥

劉雪嬌

首先，我們要清楚一點(diǎn)，咳嗽為機(jī)體的防御性神經(jīng)反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，可以說(shuō)是疾病出現(xiàn)的預(yù)警信號(hào)。隨咳嗽特點(diǎn)及伴隨癥狀的不同，可能存在不同的潛在導(dǎo)致咳嗽的因素。在臨床工作中，醫(yī)生常按咳嗽持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)咳嗽進(jìn)行分類，分別為急性咳嗽（發(fā)病3周內(nèi)）、亞急性咳嗽（咳嗽癥狀持續(xù)3～8周）和慢性咳嗽（咳嗽癥狀持續(xù)>8周）。一旦出現(xiàn)咳嗽癥狀，我們可以根據(jù)咳嗽分類，對(duì)照相關(guān)病因，進(jìn)行就診前的初步處置。

1.哪些情況會(huì)引起急性咳嗽？

急性咳嗽的常見(jiàn)病因?yàn)椋浩胀ǜ忻昂图毙詺夤?支氣管炎；急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病，如流感、新型冠狀病毒感染等；急性心肌梗死、左心功能不全、肺炎、氣胸、肺栓塞及異物吸入等情況，也可能出現(xiàn)急性咳嗽。

普通感冒 除了咳嗽，還伴有流涕、噴嚏、鼻塞和鼻后滴流感、咽喉刺激感或不適，可伴發(fā)熱，全身癥狀較少。普通感冒多是由病毒感染引起，故不建議常規(guī)使用阿莫西林、頭孢等抗菌藥物?？墒褂脺p充血?jiǎng)┡c抗組胺藥，緩解咳嗽，改善打噴嚏、鼻塞等癥狀。如果有發(fā)熱、周身酸痛癥狀，可短期使用解熱鎮(zhèn)痛藥如對(duì)乙酰氨基酚。如果咳嗽劇烈，可使用復(fù)方甲氧那明治療，也可同時(shí)配合使用中成藥物。

急性傳染性呼吸系統(tǒng)疾病 如流感及當(dāng)下的新型冠狀病毒感染，除咳嗽癥狀，還常伴隨明顯的發(fā)熱、乏力、肌肉疼痛等全身癥狀。如與流感患者接觸后，出現(xiàn)發(fā)熱及劇烈咳嗽，可早期口服奧司他韋對(duì)抗病毒。較輕的新型冠狀病毒感染對(duì)癥即可，嚴(yán)重情況需要及時(shí)就診。

急性氣管-支氣管炎 病毒感染及細(xì)菌感染均可能引起急性氣管-支氣管炎。起病早期，常有上呼吸道感染癥狀，隨后咳嗽逐漸加重，合并細(xì)菌感染會(huì)出現(xiàn)咳黃膿痰。治療以對(duì)癥處理為主，劇烈干咳者可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，咳痰費(fèi)力者可使用祛痰藥物或黏痰溶解劑。如有咳黃膿痰，可選擇頭孢類、喹諾酮類（如左氧氟沙星）等口服抗菌藥物。

2.急性咳嗽早期處理不當(dāng)引起亞急性咳嗽，該如何應(yīng)對(duì)？

亞急性咳嗽最常見(jiàn)的原因是感染后咳嗽，可口服阿奇霉素、左氧氟沙星，或阿莫西林、頭孢菌素類藥物。病毒性原因?qū)е碌母腥竞罂人?，不必使用抗菌藥物治療。如果咳嗽癥狀明顯，可口服復(fù)方甲氧那明、蘇黃止咳膠囊治療。如果經(jīng)上述處理咳嗽無(wú)改善，可能存在其他病因，需要到醫(yī)院行血常規(guī)、胸部影像學(xué)、支氣管激發(fā)試驗(yàn)、誘導(dǎo)痰細(xì)胞學(xué)檢查等。

3.哪些疾病會(huì)引起慢性咳嗽，又該如何進(jìn)行判斷及初步治療？

（1）上氣道咳嗽綜合征/鼻后滴流綜合征：以白天或體位轉(zhuǎn)變后咳嗽為主，入睡后較少。多有鼻部和（或）咽喉疾病的臨床表現(xiàn)和病史，可有鼻塞、鼻腔分泌物增加、頻繁清嗓、咽后黏液附著及鼻后滴流感。過(guò)敏性鼻炎還表現(xiàn)為鼻癢、噴嚏、水樣涕及眼癢等。鼻-鼻竇炎常有鼻塞和膿涕等癥狀?？煽诜缺侥敲艉蛻?yīng)用減充血?jiǎng)┲委煖p輕癥狀。這里我們要注意，減充血?jiǎng)╇m有利于分泌物的引流，緩解鼻塞癥狀，但因其導(dǎo)致藥物性鼻炎的不良反應(yīng)，故不宜長(zhǎng)期應(yīng)用，療程一般<1周。建議聯(lián)合應(yīng)用氯苯那敏和鼻用減充血?jiǎng)煶?～3周。對(duì)于過(guò)敏性鼻炎，避免或減少接觸變應(yīng)原尤為重要，其次可鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素（如糠酸莫米松、布地奈德鼻噴劑），及口服抗組胺藥（如氯雷他定、西替利嗪），也可口服孟魯司特鈉。對(duì)于慢性鼻竇炎，可服阿莫西林/克拉維酸、頭孢類或喹諾酮類（如左氧氟沙星、莫西沙星）藥物。口服羧甲司坦或厄多司坦有助于溶解黏液，可使用生理鹽水沖洗鼻腔，促進(jìn)鼻腔黏液排出。

（2）咳嗽變異型哮喘：主要為刺激性干咳，通?？人员容^劇烈，夜間及凌晨咳嗽為其重要特征。感冒、冷空氣、灰塵及油煙等容易誘發(fā)或加重咳嗽。支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性。吸入沙美特羅替卡松或布地奈德福莫特羅治療有效，治療時(shí)間通常需8周以上。部分患者會(huì)發(fā)展為典型哮喘，需要長(zhǎng)期治療或者按需間歇治療，以預(yù)防典型哮喘的發(fā)生?？诜萧斔咎剽c可對(duì)抗氣道過(guò)敏性炎癥、改善咳嗽癥狀。

（3）嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎：主要為慢性刺激性咳嗽，常是唯一的臨床癥狀，干咳或咳少許白色黏液痰，多為白天咳嗽，少數(shù)伴有夜間咳嗽，無(wú)喘息、呼吸困難癥狀。對(duì)油煙、灰塵、異味或冷空氣比較敏感。肺通氣功能和PEF變異率正常，無(wú)氣道高反應(yīng)。痰嗜酸粒細(xì)胞比例≥2.5%。多吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德吸入劑）治療，持續(xù)8周以上。初始治療可聯(lián)合口服潑尼松10～20mg每天，持續(xù)3～5天。

（4）胃食管反流：咳嗽大多發(fā)生在日間、直立位以及體位變換時(shí)，干咳或咳少量白色黏痰。進(jìn)食酸性、油膩食物容易誘發(fā)或加重咳嗽，可伴有反酸、胸骨后燒灼感及噯氣等典型反流癥狀。如有明確有胃食管反流病，我們要尤其注意調(diào)整生活方式，包括控制飲食、減重、抬高床頭及避免睡前進(jìn)食，避免過(guò)飽，避免進(jìn)食酸性、辛辣和油膩食物，避免飲用咖啡、酸性飲料及吸煙，避免劇烈運(yùn)動(dòng)等。抑酸藥（如奧美拉唑、雷貝拉唑或法莫替丁、雷尼替?。┞?lián)合聯(lián)用促胃動(dòng)力藥（如多潘立酮），可有助于更好地緩解癥狀。

（5）變應(yīng)性咳嗽：多有過(guò)敏性疾病史或過(guò)敏原接觸史，陣發(fā)性刺激性干咳，晝夜咳嗽無(wú)差異，油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發(fā)咳嗽，常伴有咽喉發(fā)癢。肺通氣功能正常，無(wú)氣道高反應(yīng)性，誘導(dǎo)痰嗜酸粒細(xì)胞比例正常。在有效避免或減少接觸過(guò)敏原的前提下，吸入糖皮質(zhì)激素（如布地奈德吸入劑）和（或）口服抗組胺藥物（如氯雷他定、西替利嗪）有效。

（6）慢性支氣管及肺疾?。喝缏灾夤苎?、支氣管擴(kuò)張癥、氣管-支氣管結(jié)核、支氣管肺癌等。慢性支氣管炎常與吸煙和環(huán)境暴露相關(guān)，咳嗽、咳痰一般晨間明顯，咳白色泡沫痰或黏痰，加重期亦有夜間咳嗽，急性發(fā)作時(shí)可口服莫西沙星治療。支氣管擴(kuò)張癥典型臨床表現(xiàn)為慢性咳嗽、大量咳膿痰及間斷性咯血，合并急性感染時(shí)可口服或靜點(diǎn)青霉素類、頭孢類或喹諾酮類抗生素。氣管-支氣管結(jié)核主要癥狀為慢性咳嗽，可伴有低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀，部分患者咳嗽是其唯一的臨床表現(xiàn)，需正規(guī)抗結(jié)核治療。支氣管肺癌多表現(xiàn)為刺激性干咳、痰中帶血、胸痛及消瘦等癥狀或原有咳嗽性質(zhì)發(fā)生改變，其治療關(guān)鍵在于腫瘤原發(fā)灶的治療。

（7）藥物誘發(fā)咳嗽：多數(shù)老年人因高血壓而服用依那普利、卡托普利或貝那普利等降壓藥物，咳嗽是這一類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)。如您患有高血壓，并且在服用上述藥物期間出現(xiàn)咳嗽癥狀，要想到存在藥物因素的可能。通常情況停藥1～4周后咳嗽就可以明顯減輕或消失，停藥后可選擇其他降壓藥物進(jìn)行替代。

（8）心理性咳嗽/軀體性咳嗽綜合征：心理性咳嗽可能與中樞調(diào)節(jié)紊亂、焦慮或抑郁等精神因素有，典型表現(xiàn)為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀，需應(yīng)用抗焦慮或抗抑郁等精神類藥物及輔助心理干預(yù)治療。

看似簡(jiǎn)單的咳嗽癥狀，其實(shí)并不簡(jiǎn)單。當(dāng)出現(xiàn)咳嗽癥狀后，如果按以上情形進(jìn)行初步的經(jīng)驗(yàn)性處理無(wú)好轉(zhuǎn)，一定要至正規(guī)醫(yī)院進(jìn)行檢查確診，接受規(guī)范化治療。