ICU重癥膿毒癥患者在床旁超聲指導(dǎo)下實(shí)施早期液體復(fù)蘇的臨床效果

祝志剛 鄭燕

（上饒市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江西 上饒 334000）

膿毒癥是由感染因素引起的一種全身炎癥性反應(yīng)綜合征，具有病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)。研究表明，部分腫瘤患者經(jīng)免疫抑制劑治療或化療后均可出現(xiàn)膿毒癥，當(dāng)病情持續(xù)進(jìn)展未得到有效控制時(shí)，則可導(dǎo)致患者多器官功能障礙甚至休克，該情況是目前ICU患者死亡的重要原因[1]。

早期液體復(fù)蘇治療能有效補(bǔ)充患者血容量、改善血流動(dòng)力學(xué)情況，滿足重要臟器的血流灌注需求。臨床常采用脈搏指示劑持續(xù)心排血量法（Pulse indicator continuous cardiac output，PICCO）指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，雖具有一定的臨床療效，但由于PICCO需進(jìn)行穿刺和置管等操作，屬于一種有創(chuàng)的指導(dǎo)方法，易誘發(fā)出血、氣胸等一系列并發(fā)癥，導(dǎo)致病情進(jìn)一步加重。

近年來(lái)，床旁超聲檢查逐漸應(yīng)用膿毒癥患者的治療中，具有操作簡(jiǎn)單、安全性高等優(yōu)勢(shì)[2]。目前，有關(guān)床旁超聲檢查與PICCO在膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇治療中的應(yīng)用效果對(duì)比分析報(bào)道較少。因此本研究旨在分析上述兩種方法在該患者早期液體復(fù)蘇治療中的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月至2022年10月本院收治的81例ICU重癥膿毒癥患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2014版《中國(guó)嚴(yán)重膿毒癥治療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；病歷資料完整；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有器官移植史者；近一月內(nèi)使用免疫抑制劑者；有PICCO置管禁忌癥；有超聲檢查禁忌癥者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

根據(jù)指標(biāo)監(jiān)測(cè)的不同分為觀察組（n=42）和對(duì)照組（n=39）。其中觀察組男性28例，女性14例；年齡：41～75歲，平均年齡59.62±4.17歲；原發(fā)?。簲⊙Y7例，重癥肺炎23例，泌尿道感染9例，其他3例。對(duì)照組男性26例，女性13例；年齡：42～78歲，平均年齡60.11±3.86歲；原發(fā)?。簲⊙Y5例，重癥肺炎23例，泌尿道感染8例，其他3例。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員收集患者年齡、性別、合并癥及各項(xiàng)生理指標(biāo)等病歷資料，再統(tǒng)一錄入研究系統(tǒng)進(jìn)行比較分析。

對(duì)照組在PICCO監(jiān)測(cè)下進(jìn)行液體復(fù)蘇，在患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管，在患者左側(cè)股動(dòng)脈置入動(dòng)脈導(dǎo)管。將導(dǎo)管固定、連接后，壓力歸零，將患者體重、身高、中心靜脈壓（Central Venous Pressure，CVP）等參數(shù)輸入至PICCO監(jiān)護(hù)儀中。隨后在靜脈導(dǎo)管內(nèi)注入0℃的冰生理鹽水，獲得血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)、熱稀釋曲線。進(jìn)行液體復(fù)蘇前，需參照每搏變異度（Stroke Volume Variation，SVV）、胸腔內(nèi)血容積、全新舒張末期容積指數(shù)等結(jié)果，SVV在10%以上則存在容量反應(yīng)性。血管活性藥物的應(yīng)用需依據(jù)平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial Pressure，MAP）、血管阻力指數(shù)等變化情況進(jìn)行調(diào)整。根據(jù)心排血指數(shù)、心功能指數(shù)指導(dǎo)強(qiáng)心藥物的應(yīng)用。同時(shí)需參照血管外肺水指數(shù)、肺血管通透性指數(shù)來(lái)調(diào)整利尿劑的應(yīng)用。采用復(fù)方氯化鈉溶液（規(guī)格：500 mL：4.5 g，河北天成藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20103742）進(jìn)行液體復(fù)蘇，復(fù)蘇目標(biāo)：6 h內(nèi)胸腔內(nèi)血容積、全心舒張末期容積指數(shù)分別≥850 mL·m-2、≥680 mL·m-2，SVV在10%以下。若患者未滿足液體平衡需求，則進(jìn)行持續(xù)腎替代治療。

觀察組采用床旁超聲指導(dǎo)液體復(fù)蘇，使用凸陣探頭及彩色多普勒超聲診斷儀（徐州貝爾斯電子科技有限公司，蘇械注準(zhǔn)：20182060603）對(duì)患者心尖四腔、胸骨旁短軸長(zhǎng)軸及下腔鏡面等多個(gè)區(qū)域進(jìn)行觀察，計(jì)算射血分?jǐn)?shù)及心臟排血量。在M模式下取下腔靜脈右房2 cm處標(biāo)線，測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑呼吸變異指數(shù)（Respiratory variation index，RVI）。當(dāng)RVI在20%以下時(shí)，嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，給予適當(dāng)利尿劑、脫水處理；RVI在20%～40%時(shí)，根據(jù)患者情況適當(dāng)減少補(bǔ)液量、降低補(bǔ)液速度；RVI在40%以上時(shí)提高補(bǔ)液速度、用量，復(fù)蘇液體及利尿劑的選擇參照B線計(jì)數(shù)。目標(biāo)設(shè)置為：混合靜脈血氧飽和度（Mixed Venous Oxygen Saturation，SxvO2）和平均動(dòng)脈壓分別在70%及65 mmHg以上，尿量＞0.5mL·（h·kg）-1。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 生理指標(biāo)及尿量

分析對(duì)比兩組液體復(fù)蘇前、后24 h的各項(xiàng)生理指標(biāo)，包括CVP、MAP、SxvO2及尿量。CVP測(cè)量方法：采用經(jīng)皮穿刺鎖骨下靜脈或右側(cè)頸內(nèi)/頸外靜脈，再將管口帶有壓力感受器的導(dǎo)管的另一端沿著穿刺的靜脈插入上腔靜脈內(nèi)。最后，用換能器將壓力感受器和多功能監(jiān)護(hù)儀連接起來(lái)，即可自動(dòng)測(cè)量CVP。MAP測(cè)量方法：根據(jù)多功能監(jiān)護(hù)儀上收縮壓和舒張壓計(jì)算，MAP=收縮壓加上兩倍的舒張壓之和再除以3。SxvO2測(cè)量方法：通過(guò)漂浮管將肺動(dòng)脈內(nèi)的血液從混合靜脈中吸出，測(cè)定其血氧飽和度。尿量：通過(guò)患者導(dǎo)尿管袋尿量計(jì)算。

1.3.2 液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)情況

分析對(duì)比兩組患者復(fù)蘇6 h、12 h及24 h時(shí)液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率。液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)率=液體復(fù)蘇達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量/總數(shù)

1.3.3 液體復(fù)蘇用量及血管活性藥物用量

記錄兩組患者液體復(fù)蘇用量及去甲腎上腺素、腎上腺素等血管活性藥物用量。

1.3.4 肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率

詳細(xì)記錄兩組患者肺水腫發(fā)生率及病死率。肺水腫發(fā)生率=治療期間出現(xiàn)肺水腫數(shù)量/總數(shù)。28 d病死率=28 d內(nèi)病死患者數(shù)量/總數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用 SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）描述，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 生理指標(biāo)及尿量

液體復(fù)蘇治療24 h后，兩組CVP、MAP、SxvO2及尿量均明顯升高（P＜0.05），且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組生理指標(biāo)及尿量比較（±SD）

表1 兩組生理指標(biāo)及尿量比較（±SD）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與液體復(fù)蘇前比較，bP＜0.05。

組別 n MAP(mmHg) CVP(mmHg) SxvO2(%) 尿量(mL)液體復(fù)蘇前 液體復(fù)蘇后 液體復(fù)蘇前 液體復(fù)蘇后 液體復(fù)蘇前 液體復(fù)蘇后 液體復(fù)蘇前 液體復(fù)蘇后對(duì)照組 39 61.42±5.37 72.15±6.34b 8.12±2.04 10.57±2.49b 55.29±5.41 64.33±5.94b 729.14±72.34 982.54±86.37b觀察組 42 62.55±6.05 83.54±5.96ab 7.98±2.43 12.37±2.88ab 54.78±6.12 72.15±5.73ab 724.53±81.54 1306.51±107.82ab

2.2 液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)情況

觀察組液體復(fù)蘇治療后各時(shí)間點(diǎn)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

2.3 液體復(fù)蘇用量及血管活性藥物用量情況

觀察組液體復(fù)蘇用量明顯少于對(duì)照組（P＜0.05），兩組血管活性藥物用量無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表3。

表3 液體復(fù)蘇用量及血管活性藥物用量情況（±SD）

表3 液體復(fù)蘇用量及血管活性藥物用量情況（±SD）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別 n 液體復(fù)蘇用量(L) 血管活性藥物用量(μg)對(duì)照組 39 3.84±0.51 4.83±1.11觀察組 42 3.02±0.37a 4.69±1.09

2.4 肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率

觀察組肺水腫發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組28 d病死率無(wú)明顯差異（P＞0.05）。見表4。

表4 肺水腫發(fā)生情況及28 d病死率比較（n（%））

3 討論

多器官功能障礙、膿毒性休克屬于重癥膿毒癥的典型表現(xiàn)，且患者通常伴有循環(huán)血容量下降及心排出量下降等情況[4]。而液體復(fù)蘇對(duì)于改善患者血容量、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)產(chǎn)生積極影響，因此，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生理指標(biāo)對(duì)于及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度和補(bǔ)液量具有重要意義。

本次研究結(jié)果顯示，液體復(fù)蘇治療24 h后兩組CVP、MAP、SxvO2及尿量均較治療前有所升高，其中觀察組上升更為顯著，與許玲學(xué)者的研究結(jié)果一致[7]，充分證實(shí)了床旁檢查用于液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)效果更佳。PICCO指導(dǎo)液體復(fù)蘇治療，主要通過(guò)分析動(dòng)脈搏動(dòng)曲線、熱稀釋等方式將壓力監(jiān)測(cè)巧妙轉(zhuǎn)化為容量檢測(cè)，直觀反映出患者體內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)水平[5]。而床旁超聲在ICU重癥膿毒癥患者的應(yīng)用中則重視單獨(dú)臟器的檢測(cè)，通過(guò)影像學(xué)技術(shù)的輔助，能有效評(píng)估心臟功能及機(jī)體容量狀態(tài)、明確休克類型[6]。PICCO雖能對(duì)血流動(dòng)力學(xué)變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，但部分患者的微小血管被破壞，血流動(dòng)力學(xué)情況穩(wěn)定性差，且為避免長(zhǎng)期置管而產(chǎn)生的感染、出血等情況，PICCO置管時(shí)間需保證在10 d之內(nèi)，這對(duì)于長(zhǎng)期住院、病情反復(fù)的重癥膿毒癥患者應(yīng)用受限[8,9]。而床旁超聲檢查能有效測(cè)量呼吸末下腔靜脈內(nèi)經(jīng)及RVI等指標(biāo)，判斷患者血容量及血管病變程度，在膿毒性休克基本病因的鑒別中發(fā)揮重要作用，且能適時(shí)調(diào)整補(bǔ)液、治療方案[10]。同時(shí)，床旁超聲檢查能獲取患者腹部、心臟等區(qū)域的超聲參數(shù)，實(shí)施反映患者重要臟器功能狀態(tài)，對(duì)于出現(xiàn)不同程度的心功能障礙患者盡早給予強(qiáng)心治療，從而穩(wěn)定患者各項(xiàng)生命體征[11]。

另一方面，液體復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率也是評(píng)估指導(dǎo)效果的關(guān)鍵指標(biāo)，本研究顯示，觀察組液體復(fù)蘇治療后各時(shí)間點(diǎn)達(dá)標(biāo)率明顯高于對(duì)照組，液體復(fù)蘇用量均少于對(duì)照組，與要莉莉等研究相符[12]。提示床旁超聲檢查能快速、準(zhǔn)確的評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)變化，具有操作簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)的特點(diǎn)，且超聲圖像清晰，能持續(xù)性、動(dòng)態(tài)性的提供監(jiān)測(cè)結(jié)果，更好的實(shí)現(xiàn)液體管理與控制。此外，床旁超聲是無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方式，對(duì)體內(nèi)的影響更小，而PICCO置管對(duì)機(jī)體有一定的損傷，且本研究中觀察組液體復(fù)蘇量更少，由此更進(jìn)一步的證實(shí)了床旁超聲指導(dǎo)下液體復(fù)蘇治療的有效性。針對(duì)并發(fā)癥進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)：觀察組肺水腫發(fā)生率明顯較低，說(shuō)明，床旁超聲指導(dǎo)能顯著降低重癥膿毒癥患者并發(fā)生發(fā)生率，提高治療安全性，但兩組28 d病死率比較無(wú)明顯差異，說(shuō)明兩種治療方案均可滿足患者治療需求，與最終療效無(wú)直接關(guān)系。

綜上所述，床旁超聲檢查對(duì)ICU重癥膿毒癥患者早期液體復(fù)蘇治療的指導(dǎo)效果優(yōu)于PICCO檢測(cè)，能提升液體復(fù)蘇目標(biāo)達(dá)標(biāo)率，改善患者各項(xiàng)生理指標(biāo)。