急性心肌梗死患者的院內早期心臟康復新進展

高逸凡 胡榮 張瀛月 徐勇 馬晶

心臟康復（cardiac rehabilitation，CR）是一種綜合性的新型心血管病醫(yī)療管理模式，旨在全面優(yōu)化患者的身體、心理和社會功能，減輕疾病帶來的不利影響。除了二級預防和改善心血管預后外，現代CR的一個重點是改善患者的生活質量［1］。完整的CR，通常包括運動處方、精神處方、藥物處方、營養(yǎng)處方和戒煙處方等5大處方，從患者入院即開始啟動，直到患者回歸社區(qū)生活，并可能持續(xù)終身。院內CR，通常又被稱為Ⅰ期CR，常在急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）發(fā)病后1～7 d進行，是針對住院患者的早期CR干預，治療通常位于床旁，在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下進行［2］。

AMI已經成為威脅我國城鄉(xiāng)居民健康安全的首要疾病之一［3］。AMI給患者身體和心理上帶來的影響可能長期存在，使得患者在較長時間內不能或者不敢恢復疾病前的正常生活狀態(tài)，出院后的總體生活質量堪憂［4］。China PEACE前瞻性隊列研究顯示，近40%的AMI患者在發(fā)病1年后仍無法重返工作崗位，這一比例明顯高于歐美等其他國家［5］。要改變這一現狀，AMI患者早期CR的普及十分重要。本研究擬從早期運動訓練、早期心理干預及其他早期康復治療等方面對AMI患者的院內CR做一綜述。

1 AMI 患者的早期運動訓練

1.1 運動訓練的意義和安全性

運動訓練是CR的基石。有證據表明運動訓練為基礎的CR不僅能夠改善患者的運動耐量，降低冠心病患者的遠期心血管相關死亡率及再住院率，而且可以改善患者的生活質量［6-8］。美國的CR指南［9-10］強調，急性心血管事件的CR（包括早期活動）應當從急性事件的住院階段開始，英格蘭、蘇格蘭、日本還有韓國等國家和地區(qū)的相關指南或共識持同樣的觀點［11-14］。

目前AMI患者早期運動訓練的推行阻力主要源于在傳統(tǒng)觀念中，AMI患者應當保持絕對臥床以減少心臟負荷，避免不良事件的發(fā)生。但是證據顯示，AMI患者早期進行一定強度的運動是安全的。AMI患者在入院3 d內進行次級量運動試驗，僅有6.5%的患者在運動過程中出現收縮壓下降、超過5 min的胸痛等輕微癥狀，在停止運動后，這些癥狀均得到很好的改善，并未出現心搏驟停、再發(fā)心肌梗死或死亡等嚴重并發(fā)癥［15］。Kovoor等［16］比較了142例在不同時間恢復正?；顒拥腁MI患者的預后，結果顯示在2周內恢復正?；顒优c在6～8周恢復正常活動相比，并不會增加患者在6個月內再發(fā)心肌梗死或再血管化治療的風險。Herkner等［17］的Meta分析顯示，沒有證據表明AMI后短期臥床較長期臥床會增加死亡、再發(fā)心肌梗死以及梗死后心絞痛的概率。我國也有人員對進行Ⅰ期CR的患者進行了為期1年的隨訪，結果表明未發(fā)現心原性死亡［18］。

事實上，越早開始的運動訓練，在防止心肌梗死后左心室重塑中起到的作用可能越大。Haykowsky等［19］的Meta分析報告，在AMI發(fā)生后早期（1周內）開始和保持運動訓練有助于改善心肌梗死后的左心室重塑。研究納入12篇包括647例患者左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）的臨床試驗，結果顯示早期CR可以提高患者的LVEF 2%～5%，且隨著開始運動訓練時間與AMI發(fā)生時間間隔的縮短，LVEF的變化效應逐漸增大。475例患者的左心室舒張末期容積（left ventricular enddiastolic volume，LVEDV）和512例患者的左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）的變化也存在相同趨勢，且減小隨間隔時間的縮短變化更為明顯。Zhang等［20］的Meta分析（1 137例）顯示隨著開始運動訓練的時間推遲，其對LVEF和左心室舒張末期內徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）的有益效應逐步減小。2021年關于CR的Cochrane研究［21］數據更新顯示，CR可以降低各種原因住院的風險，同時可以改善健康相關的一般生活質量。

1.2 運動訓練的評估

正確的評估和時機掌握是保證AMI患者早期運動訓練安全性的關鍵，對AMI患者的評估應當貫穿運動訓練全程。評估內容應當涵蓋患者的病史、目前癥狀和生命體征等多個方面，心電監(jiān)護以及心肌損傷標志物的變化也應當被考慮在內［9，22］。在運動過程中則應當關注患者的心率和血壓變化，以及是否出現新的心電圖改變或不適的癥狀，并根據每天運動后的評估結果決定第2天的運動訓練方案是否需要調整。

1.3 運動訓練的強度設置

只有在適當強度下的運動才能夠給予AMI患者有效而安全的治療。臨床常用的確定運動強度的方法包括代謝當量法、目標心率法、自我感知勞累程度分級法（rating of perceived exertion，RPE）、心率儲備法、無氧閾法和峰值攝氧量法。后3種方法需要根據心肺運動試驗的相關指標進行計算，但出于安全性考慮，在Ⅰ期CR中并不常用。

1.4 運動訓練的方式

AMI患者早期運動訓練的方式多樣，主要包括體位管理、肢體活動訓練、有氧訓練和呼吸訓練。

1.4.1 體位管理和肢體活動 早期進行體位管理，可以預防長期臥床帶來的危害，同時提高患者的舒適度。重癥患者可在物理治療師和護士協助下進行緩慢的翻身訓練或坐起；病情穩(wěn)定的患者可以借助床邊欄桿自行翻身或坐起，逐步過度到不依靠外力翻身或坐起。被動和主動肢體運動可以促進本體感覺的重建，維持外周肌肉柔韌性，刺激血管平滑肌收縮，促進外周循環(huán)。常見的床上或床邊肢體活動主要包括拳泵，肘關節(jié)屈伸練習，肩關節(jié)前屈、外展、外旋練習，手臂上舉練習等上肢活動，以及踝泵、膝關節(jié)屈伸練習、仰臥位直腿抬高練習、分腿并腿練習等下肢活動，以上活動可交替進行［23］。

1.4.2 有氧訓練 有氧運動指在運動過程中主要通過有氧呼吸提供能量的運動，這一運動可以有效改善外周肌肉的適應性以及中樞血流動力學和氣體交換特性。但目前美國指南推薦的早期有氧運動主要是步行，在平坦路面速度在4.02 km/h以內的步行被認為活動當量不超過3 METs；進階的訓練包括步行上下樓梯，活動當量可以達到3～4 METs［9］。日本指南則認為可以通過逐步延長步行距離來提高AMI患者的運動總量［14］。但是有氧運動往往需要一定的體力消耗，僅僅是輕柔的步行可能無法滿足需求［24］。我國專家共識中認為，除了步行和上下樓梯運動以外，床邊踏車也可以作為AMI患者早期有氧訓練的一個選擇［25］。固定功率踏車可以通過對阻力的調節(jié)，實現對運動強度更為精密的調控，目前廣泛應用于門診Ⅱ期CR，并被證明對心血管疾病患者的預后起到改善作用［26］。一項針對冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）術后患者的研究顯示，患者早期進行踏車訓練，不良事件發(fā)生率較步行差異無統(tǒng)計學意義［27］。

1.4.3 呼吸訓練 呼吸訓練包括對異常呼吸模式的糾正和呼吸肌訓練，主要目的為減少呼吸活動中的額外做功，增加活動中吸入的氧氣，同時呼吸肌訓練可降低交感神經系統(tǒng)活性［28］。K u r za j等［29］在AMI患者的Ⅱ期CR中開展通過呼吸劑量儀進行的呼吸肌訓練，經過訓練的患者不僅總體活動耐量較對照組得到提升，并且下肢肌力也會改善。段俊滔等［30］對經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）術后的患者進行吸氣肌訓練，治療組的患者也表現出更長的6 min步行試驗（6 minute walk test，6MWT）距離和更高的峰值耗氧量。

2 AMI 患者的早期心理干預

2.1 心理干預的意義

心理和社會因素在冠心病及其并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮重要而獨立的作用［31-34］。心理科或者精神科診斷明確的心理疾病患者可以轉至?？平邮苤委煟郃MI患者往往只是合并壓力、焦慮和抑郁等不良心理狀態(tài)，沒有達到相應心理疾病的診斷標準，他們更傾向于留在心內科接受治療。焦慮和壓力狀態(tài)可能增加冠心?。╟oronary heart disease，CHD）患者的復發(fā)和死亡［35］，抑郁狀態(tài)則可能會降低患者對治療的依從性［36］。因此，人們很早就意識到心理干預在AMI的CR中的重要性。

美國指南指出CR醫(yī)療工作人員應當在臨床實踐中結合各項心理篩查工具，及時識別存在心理問題的患者［9］。在日本，抑郁癥和抑郁狀態(tài)的高患病率促使日本指南特別指出應當注重對抑郁癥的篩查和治療［14］。加拿大指南則認為所有CR患者都應該在基線評估中對目前和既往的抑郁以及焦慮情況進行篩查，對其中呈陽性的患者，應當及時轉介給合格的專業(yè)人員，如心理學家或精神科醫(yī)師，并給予專業(yè)的治療［37］。我國指南則提出，應當對CHD患者進行全面的心理篩查，對于其中沒有達到精神疾病診斷標準的亞臨床不良心理狀態(tài)患者，心內科醫(yī)師可能起到難以替代的臨床治療作用［22］。

一項Cochrane研究［38］對35項（10 703例）關于CHD患者的心理干預的隨機對照臨床試驗，發(fā)現與常規(guī)治療相比，包含心理干預的CR可以改善患者的感知抑郁（SMD-0.27，95%CI-0.39～-0.15）、焦慮（SMD-0.24，95%CI-0.38～-0.09）和壓力水平（SMD-0.56，95%CI-0.88～-0.24）。雖然并未降低患者的全因死亡率、血運重建或非致死性心肌梗死的發(fā)生率，但心血管疾病相關的死亡風險顯著下降（RR0.79，95%CI0.63～0.98）。

2.2 心理干預的措施

在CR中最常用的心理評估工具通常是各類自評心理量表。自評量表一般由患者自己填寫，醫(yī)療工作人員僅需要給予簡單的指導。目前常用的各類量表包括：廣泛性焦慮癥量表（generalized anxiety disorder scale，GAD-7）、患者健康問卷量表（patient health questionnaire scale，PHQ-9）、知覺壓力量表（the Chinese version perceived stress scale，CPSS）、綜合醫(yī)院焦慮抑郁量表（hospital anxiety and depression scale，HADs）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）等［39-43］。各類量表的評分在一定程度上代表了患者不良心理狀態(tài)的嚴重程度，是一種篩查措施。在篩查中表現出中到重度焦慮或是抑郁傾向的患者需要轉至心理科或是精神科接受進一步評估甚至是?？浦委煛τ谀切﹥H僅表現出高壓力狀態(tài)或是焦慮、抑郁傾向的患者，CR醫(yī)師可以通過醫(yī)學教育，放松訓練和技巧訓練等方式給予幫助。

2.2.1 醫(yī)學教育 有研究顯示，當存在選擇時，患者更愿意接受醫(yī)學教育方式的心理干預［44］。醫(yī)學教育可以消除對疾病的未知感及恐懼感，幫助患者正確認識疾病，樹立正確的健康管理意識。有研究證實，健康教育可以幫助改善多種心理狀態(tài)［45］。在英國，蘇格蘭的指南認為CR應當包括教育和運動兩個模塊［11］，英格蘭的指南則認為教育和壓力管理是CR所必須的［12］。日本的指南同樣強調了醫(yī)學教育的重要性。對AMI患者的醫(yī)學教育應當涵蓋AMI的發(fā)病機制、治療方式的選擇、危險因素管理以及如何回歸正常生活等一系列問題［14］。

2.2.2 音樂治療 醫(yī)學上使用音樂來進行放松從而減輕壓力的歷史已有數十年。最近的一項薈萃分析［46］顯示，音樂治療可以顯著改善患者不良情緒，減輕壓力水平；相比沒有固定節(jié)奏的音樂，節(jié)奏在60～90次/分的音樂治療效果更佳，具體音樂種類對最終效果的影響差異無統(tǒng)計學意義。這可能由于音樂會幫助患者將注意力從壓力事件轉移到一些令人愉快和舒緩的方向［47-48］。同時音樂可以提供一種美學體驗，使患者處于舒適和平靜的環(huán)境中。有研究認為音樂是通過對交感神經系統(tǒng)的抑制，從而降低腎上腺素能活性和神經肌肉興奮性來實現這一效果的［49］。此外，音樂還可以觸發(fā)大腦的邊緣系統(tǒng)釋放內啡肽，從而增強幸福感［50］。音樂治療包括互動式和接受式?；邮揭魳矾煼ㄍǔＳ幸魳分委煄熁蚱渌邮苓^專業(yè)培訓的人員參與，采用人際交往互動的方法，參與者在監(jiān)督下唱歌或演奏樂器，借此調整心理狀態(tài)。接受式音樂療法則比較簡單，互動較少，參與者一般在安靜的地方停留并聆聽喜歡的音樂。Tsoi等［51］的研究證實，接受式音樂療法對患者情緒的改善并不弱于互動式音樂療法。

2.2.3 技巧訓練 Blumenthal等［52-54］自20世紀90年代起進行了一系列探究心血管疾病患者壓力管理技巧的臨床試驗。這些技巧涉及的治療技術包括分級任務分配、監(jiān)控非理性的自動思維，以及對不切實際的思維模式產生替代解釋。這些特定的技能指導被認為能夠減少不良情緒的情感、行為、認知和生理成分，已經在Ⅱ期CR中被證明可以給心血管疾病患者帶來一些額外的臨床益處，如更大幅度的不良心理狀態(tài)評分的降低，更佳的臨床預后。另一項基于新發(fā)癌癥患者的調查顯示，類似的技能培訓可以有效改善癌癥患者的臨床療效［55］。

3 AMI 患者的其他早期康復治療

CR還包括藥物治療、膳食調整和戒煙等其他因素，目前在臨床實踐中的應用比較普及。

3.1 藥物治療

藥物的使用應當參考各類CHD治療指南。CR在藥物治療方面干預的重點在于提高患者服藥的依從性，加強患者教育可以有效提高這一方面。AMI患者住院期間注意觀察藥物的不良反應，及早發(fā)現，及時解決，可以有效提高患者出院之后的藥物依從性。

3.2 膳食調整

不健康的膳食結構是CHD患者的危險因素之一，與年齡、遺傳等社會人口學因素相比，膳食結構是相對可以優(yōu)化的因素。INTERHEART研究［34，56］是一項大規(guī)模的病例對照研究，調查對象是來自全球52個國家的20 000余例第1次AMI的患者。結果顯示每日大量水果和蔬菜攝入可以減低AMI的風險，而不健康的飲食可能增高AMI患者死亡的風險［57-58］。

膳食調整是CHD二級預防重要的一環(huán)，在AMI患者住院期間進行膳食調整干預對患者產生的影響可能持續(xù)時間更久。對患者的膳食習慣應當進行全面的回顧，針對其中存在的問題進行個性化的糾正，并向患者科普常見食物中鹽、脂肪酸和膽固醇等成分的含量。膳食調整的總體原則是在攝入每日必需能量和營養(yǎng)成分的基礎上，降低配餐中飽和脂肪和反式脂肪（加工食品和精制食物）的成分，健康的膳食主要包括植物性食物，如蔬菜、水果、豆類、雜豆、全谷類、堅果和種子，并輔以其他富含不飽和脂肪的食物［21］。

3.3 戒煙

一項對AMI年輕（≤35歲）患者的前瞻性研究表明，在第1次AMI發(fā)作后繼續(xù)吸煙是再發(fā)心臟事件的最強獨立預測因子［59］。與不吸煙者相比，持續(xù)吸煙者再次發(fā)生冠狀動脈事件的風險要高約2.5倍［60］。這項研究驗證了在住院期間對所有AMI患者的吸煙者開始戒煙治療的重要性。事實上，戒煙的長期獲益被認為不弱于抗血小板藥物和他汀藥物治療。

早期戒煙干預包括大力宣教，醫(yī)療人員應當抓住一切機會強調吸煙的危害性。同時，醫(yī)師應當做出榜樣示范作用，至少不能在患者面前出現任何吸煙行為。戒煙治療必要時應當適量需要心理干預。出院時應當對吸煙的患者進行尼古丁依耐量表（fagerstrom test for nicotine dependence，FTND）［61］評估，對于顯示高依賴性的患者，后續(xù)應當重點隨訪。

4 總結與展望

在AMI患者發(fā)生急性事件的住院早期進行康復干預，有助于幫助患者更快回歸正常生活并改善預后。AMI院內CR是包括運動訓練、心理干預、營養(yǎng)管理、戒煙管理和藥物治療等多個方面的綜合CR，在我國冠心病的二級預防中將發(fā)揮更為重要的作用。

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