多措并舉，推進(jìn)心臟康復(fù)普及和規(guī)范發(fā)展

徐順霖 高煒

近年來(lái)，心臟康復(fù)在我國(guó)得到了很好的推廣，重視程度明顯提高，但仍存在著認(rèn)知和實(shí)踐中的問(wèn)題。醫(yī)務(wù)人員對(duì)心臟康復(fù)的認(rèn)知千差萬(wàn)別，部分學(xué)者遵循預(yù)防心臟病學(xué)的學(xué)術(shù)理念，著力于生活方式改變和危險(xiǎn)因素控制；部分學(xué)者認(rèn)同雙心醫(yī)學(xué)的康復(fù)意義，著力于心臟病患者的雙心健康；也有學(xué)者在實(shí)踐著基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)，即運(yùn)動(dòng)心臟病學(xué)的臨床范疇。而心臟康復(fù)在中國(guó)的臨床實(shí)踐中面臨的最大問(wèn)題是患者的依從性，即便是心肌梗死和已經(jīng)接受過(guò)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）的心血管病患者，心臟康復(fù)的參與率也仍然很低。相比于心血管疾病其他研究領(lǐng)域，高質(zhì)量的心臟康復(fù)臨床研究極度缺乏，循證數(shù)據(jù)太少，難以形成具有臨床指導(dǎo)價(jià)值的高水平“指南”，而多是一些專家建議或共識(shí)。本期發(fā)表的幾篇文章［1-3］已經(jīng)讓我們欣喜地看到國(guó)內(nèi)致力于心臟康復(fù)的專家正在積極開(kāi)展多中心冠心病心臟康復(fù)臨床研究，并取得了一些有價(jià)值的研究成果。

1 心臟康復(fù)的獲益已成共識(shí)，但尚需更多循證數(shù)據(jù)

在過(guò)去的三十年中，心臟康復(fù)已經(jīng)從僅關(guān)注運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，發(fā)展成為以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為核心的復(fù)雜干預(yù)，包括患者評(píng)估、教育、危險(xiǎn)因素控制、生活方式調(diào)整、戒煙咨詢、心理支持和管理。心臟康復(fù)的主要目的是提高患者的運(yùn)動(dòng)能力和健康相關(guān)的生活質(zhì)量，與藥物和器械治療相輔相成，降低患者的再住院率和死亡風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)內(nèi)外指南均推薦以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的綜合心臟康復(fù)［4-9］。

心臟康復(fù)具有臨床獲益的文獻(xiàn)逐年增多，過(guò)去的十年間有多個(gè)薈萃分析顯示心臟康復(fù)對(duì)包括冠心病和心力衰竭在內(nèi)的心血管疾病患者有益。盡管參加心臟康復(fù)并未降低總體死亡率，但可使全因和因心力衰竭住院的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低 25%～30%，同時(shí)可降低醫(yī)療費(fèi)用，改善與健康相關(guān)的生活質(zhì)量，與既往薈萃分析的結(jié)果一致［10］。一項(xiàng)Cochrane綜述共確定了60項(xiàng)試驗(yàn)，對(duì)8 728例患者進(jìn)行了以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)與無(wú)干預(yù)對(duì)照組的比較，中位隨訪時(shí)間為6個(gè)月，其中大多數(shù)為射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heart failure with reduced ejection fraction，HFrEF）患者［平均左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）：32%］，平均年齡為63歲，大多數(shù)患者為紐約心臟病協(xié)會(huì)（New York Heart Association，NYHA）心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。研究證實(shí)了參與以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療可提高運(yùn)動(dòng)能力和與健康相關(guān)的生活質(zhì)量［11］。

就心力衰竭而言，除HF-ACTION 多中心試驗(yàn)［12］（納入2 331例患者）外，針對(duì)心力衰竭患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練或更全面的心臟康復(fù)干預(yù)的單項(xiàng)試驗(yàn)規(guī)模都較?。ㄆ骄鶚颖玖繛?31例），不足以對(duì)不同患者特征或亞組（如男性與女性、NYHA心功能分級(jí)Ⅰ/Ⅱ級(jí)與Ⅲ/Ⅳ級(jí)）的心臟康復(fù)影響進(jìn)行充分的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。ExTraMATCH Ⅱ研究［13］是一項(xiàng)個(gè)體參與者數(shù)據(jù)薈萃分析，專門(mén)用于解決這一問(wèn)題。該研究整理并重新分析了來(lái)自3 990例患者和13項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)（包括 HF-ACTION）的結(jié)果。研究顯示，在包括年齡、性別、種族、NYHA心功能分級(jí)、缺血性病因、LVEF和基線運(yùn)動(dòng)能力在內(nèi)的不同HFrEF患者組別中，心臟康復(fù)在減少住院和改善健康相關(guān)生活質(zhì)量的獲益是一致的。這一發(fā)現(xiàn)佐證了當(dāng)前的國(guó)際指南，即應(yīng)向所有確診為 HFrEF 的患者提供以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)治療。近來(lái)也有學(xué)者將心臟康復(fù)稱之為心力衰竭治療的“第五支柱”，強(qiáng)調(diào)了心臟康復(fù)與規(guī)范藥物治療具有同等的重要性［14-15］。

長(zhǎng)期隨訪研究顯示，穩(wěn)定性冠心病和急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）患者均可從心臟康復(fù)中獲益，降低再發(fā)心肌缺血、再住院率及死亡率，降低醫(yī)療費(fèi)用，提高運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量［16］。多中心隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)將最佳藥物治療下的穩(wěn)定型心絞痛患者，隨機(jī)分為冠狀動(dòng)脈血管重建組與心臟康復(fù)組。心臟康復(fù)包括患者教育、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、生活方式指導(dǎo)和飲食干預(yù)等多學(xué)科干預(yù)，并逐步減少監(jiān)督。隨訪12個(gè)月，采用西雅圖心絞痛問(wèn)卷-7進(jìn)行評(píng)價(jià)。次要結(jié)局包括成本效益、運(yùn)動(dòng)時(shí)缺血閾值、心血管事件、運(yùn)動(dòng)能力、生活質(zhì)量和社會(huì)心理健康。研究顯示，與冠狀動(dòng)脈血管重建術(shù)相比，心臟康復(fù)侵入性更小，潛在成本更低，可持續(xù)治療效果更好。PROFIT研究［17］是第一個(gè)直接比較PCI與多學(xué)科心臟康復(fù)方案作為穩(wěn)定性冠心病患者改善心絞痛癥狀的研究，結(jié)果顯示了全面的心臟康復(fù)干預(yù)至少與PCI同樣有效。參加心臟康復(fù)管理不僅可以提高患者自我管理和藥物治療依從性，還可以通過(guò)其對(duì)心血管功能的全身性影響，以及促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成、改善微循環(huán)等作用減輕心肌缺血，改善臨床癥狀。也有研究證明，接受基于運(yùn)動(dòng)的心臟康復(fù)可使全因死亡率降低63%，急性心肌梗死發(fā)生率降低28%。另外，心肌梗死后PCI患者進(jìn)行心臟康復(fù)的臨床獲益也是肯定的，可改善急診PCI術(shù)后心肌梗死患者的左心室功能［18-19］。

2 多措并舉，提高冠心病患者心臟康復(fù)的參與度

心臟康復(fù)并不是心血管領(lǐng)域的新理念和新技術(shù)，且心血管疾病診斷和治療指南或?qū)＜夜沧R(shí)也大多會(huì)推薦心臟康復(fù)，但它仍然是冠心病以及心力衰竭治療的 “灰姑娘”，在臨床實(shí)踐中轉(zhuǎn)介至心臟康復(fù)的患者不足符合條件者的一半［20-21］。

瑞士2005—2017年全國(guó)AMIS Plus注冊(cè)數(shù)據(jù)顯示，32 416例ACS患者中有47.1%的患者轉(zhuǎn)介至心臟康復(fù)［22］。其他研究數(shù)據(jù)則只有30%～40%的患者被轉(zhuǎn)介和參加了心臟康復(fù)項(xiàng)目。轉(zhuǎn)介至心臟康復(fù)的多為急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）和接受過(guò)PCI的患者，且大多更年輕、更肥胖。也有一些有院內(nèi)并發(fā)癥的患者（如NYHA心功能分級(jí)Ⅲ或Ⅳ級(jí)、左心室收縮功能減退，LVEF 30%～35%）被轉(zhuǎn)介到心臟康復(fù)中心接受規(guī)范和積極的心臟康復(fù)治療。而65歲以上，以及伴隨疾病和合并癥較多的患者（如外周動(dòng)脈疾病、腦血管疾病和既往心肌梗死）參加心臟康復(fù)較少，高齡和身體虛弱者更是會(huì)被排除在心臟康復(fù)計(jì)劃之外。這種心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介率低下與患者、醫(yī)生和醫(yī)療系統(tǒng)有關(guān)。

雖然有高科技的醫(yī)療服務(wù)，但患者自身的主動(dòng)保健行為和對(duì)心臟康復(fù)的參與至關(guān)重要。需要進(jìn)一步加強(qiáng)心臟康復(fù)的宣傳和普及推廣，提高患者的依從性。除此之外，還需要醫(yī)療管理者、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的積極參與，要形成全社會(huì)的共識(shí)，積極促進(jìn)心血管病患者真正的康復(fù)，改善生活質(zhì)量，降低發(fā)病率和死亡率。基于指南的心臟康復(fù)評(píng)估和運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)有助于提高醫(yī)務(wù)人員的心臟康復(fù)轉(zhuǎn)介率和患者心臟康復(fù)依從性［23］。近年來(lái)人工智能、可穿戴設(shè)備、機(jī)器學(xué)習(xí)等也逐漸應(yīng)用在心臟康復(fù)中，與基于心臟中心和社區(qū)服務(wù)的常規(guī)康復(fù)模式相結(jié)合也將有助于提高心臟康復(fù)的依從性、增加臨床獲益［24-26］。

提高心臟康復(fù)的普及率和參與度不能僅靠興趣和專業(yè)愛(ài)好，應(yīng)借鑒疾病診療的“首診負(fù)責(zé)制”。對(duì)于PCI患者不僅應(yīng)關(guān)注術(shù)后二級(jí)預(yù)防藥物治療及危險(xiǎn)因素是否控制達(dá)標(biāo)，主診醫(yī)師還應(yīng)該積極推介患者進(jìn)入心臟康復(fù)流程，形成心臟康復(fù)首診負(fù)責(zé)模式，并由專業(yè)人士對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估和心臟康復(fù)指導(dǎo)。為確保質(zhì)量，中國(guó)和國(guó)際指南均建議多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與心臟康復(fù)計(jì)劃的最佳實(shí)施。需要包括臨床醫(yī)師、護(hù)理人員、運(yùn)動(dòng)治療師、營(yíng)養(yǎng)師和心理咨詢師等各種專業(yè)人士的參與和密切合作，為患者提供有效的心臟康復(fù)服務(wù)。建議在冠心病長(zhǎng)期隨訪和慢病管理過(guò)程中，冠心病?？漆t(yī)師、心臟康復(fù)醫(yī)師和社區(qū)醫(yī)生根據(jù)疾病治療和康復(fù)情況，對(duì)患者“共管”。

另一個(gè)值得注意的問(wèn)題是，我國(guó)現(xiàn)有的心臟康復(fù)醫(yī)療資源不可能滿足冠心病患者長(zhǎng)期康復(fù)干預(yù)的需求，患者到大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受長(zhǎng)期心臟康復(fù)也不具有可行性。建立運(yùn)動(dòng)康復(fù)分級(jí)診療體系，醫(yī)聯(lián)體和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的共同參與和規(guī)范管理則有助于解決患者從醫(yī)院到家庭的連續(xù)性康復(fù)，提高心臟康復(fù)的依從性和遠(yuǎn)期獲益，尤其對(duì)PCI術(shù)后1年內(nèi)患者進(jìn)行規(guī)范的運(yùn)動(dòng)康復(fù)管理具有重要意義。2022年本刊發(fā)表的《慢性冠狀動(dòng)脈綜合征患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)分級(jí)診療中國(guó)專家共識(shí)》［27］對(duì)指導(dǎo)冠心病患者從心臟中心到基層醫(yī)療全程化心臟康復(fù)管理具有指導(dǎo)作用。

我國(guó)胸痛中心建設(shè)和心臟康復(fù)中心建設(shè)不僅提高了急性心肌梗死等胸痛患者的救治水平，也對(duì)助于患者的全程管理和心臟康復(fù)。急性心臟事件發(fā)生后，在住院期間的早期院內(nèi)心臟康復(fù)可降低心血管主要不良事件發(fā)生率，也會(huì)提高心臟康復(fù)的轉(zhuǎn)介率和患者的依從性，值得積極推進(jìn)［28］。研究顯示，接受PCI的冠心病心肌梗死患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心肺試驗(yàn)評(píng)估具有安全性，并有助于制定合理的運(yùn)動(dòng)處方和康復(fù)指導(dǎo)，心臟康復(fù)的臨床獲益更大［29］。本期發(fā)表的研究顯示，在我國(guó)已開(kāi)展心臟康復(fù)的682家心臟中心，絕大部分可采用心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（cardiopulmonary exercise testing，CPET）564家（82.7%）及6 min步行試驗(yàn)540家（79.2%）對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，指導(dǎo)制定合理的運(yùn)動(dòng)處方，這對(duì)心血管病患者安全和規(guī)范進(jìn)行心臟康復(fù)具有積極作用，值得進(jìn)一步普及推廣［1］。近年來(lái)，我國(guó)相繼發(fā)布的多項(xiàng)冠心病等心血管病康復(fù)專家共識(shí)，對(duì)指導(dǎo)冠心病，尤其是接受PCI的患者進(jìn)行規(guī)范的心臟康復(fù)具有積極的促進(jìn)作用。

心臟康復(fù)是一項(xiàng)指南推薦的、針對(duì)心血管疾病患者的多學(xué)科運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、風(fēng)險(xiǎn)因素管理和心理咨詢計(jì)劃，具有明確的醫(yī)療獲益和社會(huì)效益，但未得到充分利用，在康復(fù)轉(zhuǎn)介、可及性和依從性方面存在巨大差異［30］。醫(yī)療模式的改進(jìn)和數(shù)字醫(yī)療的進(jìn)步會(huì)有助于康復(fù)的發(fā)展，但未來(lái)還需要更多的臨床醫(yī)師關(guān)注心臟康復(fù)，將心血管病患者轉(zhuǎn)介到心臟康復(fù)中心，多措并舉讓更多的患者從心臟康復(fù)中獲益。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突