單兆偉論治慢性膽囊炎經驗*

邵鴻瑞,徐藝

1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇 南京 210029; 2.南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,江蘇 南京 210029

膽囊炎可根據發(fā)病急緩分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。慢性膽囊炎多因膽囊結石、高脂飲食等誘發(fā),呈慢性起病,也可由急性膽囊炎反復發(fā)作、失治所致,臨床表現(xiàn)為反復右上腹、右肋部脹痛或不適、腹脹、噯氣、厭油膩,食欲下降、惡心欲吐等一系列消化不良癥狀,右上腹輕度壓痛及叩擊痛等體征,是消化科常見病與多發(fā)病[1]。中醫(yī)藥在慢性膽囊炎治療中發(fā)揮重要作用,中醫(yī)學并無慢性膽囊炎病名,多歸為“膽脹”“脅痛”“膽癉”范疇,病位在膽,與肝脾胃功能失調相關。

單兆偉教授是孟河醫(yī)派傳人,全國名中醫(yī),南京中醫(yī)藥大學博士研究生導師,中華中醫(yī)藥脾胃病分會名譽主任,先后師從著名脾胃病專家張澤生、國醫(yī)大師徐景藩,集諸家之所長。單教授指出慢性膽囊炎病程較長,病性屬本虛標實,標實之病理因素多以濕熱、結石、氣滯、血瘀等為主,慢性膽囊炎多遷延難愈,常易耗傷肝之精血、脾胃陰津,本虛以肝、脾兩臟陰精虧虛為主。筆者有幸侍診于左右,受益匪淺,茲將其治療慢性膽囊炎經驗介紹如下。

1 久病邪戀正虛,運脾利膽為先

慢性膽囊炎多為急性膽囊炎反復發(fā)作、失治所致膽氣虧虛,久施苦寒之品,用藥孟浪,炎癥未愈而徒損脾胃正氣;也可因長期膽囊結石、高脂飲食、生活不規(guī)律等誘發(fā),肝膽疏泄失和、脾胃升降失常,呈慢性起病狀態(tài)。單教授從整體觀念出發(fā)指出,膽囊疾病的發(fā)生往往不是孤立出現(xiàn),多繼發(fā)某些臟腑功能的失常,故治療應有全局觀念,不可見膽治膽,應從多維度入手論治,肝脾胃多臟同治,多法并舉?！渡鼾S遺書》提出:“諸病不愈,必尋到脾胃之中,方無一失……尋到脾胃而愈者頗多?！?單教授認為正氣不足,則祛邪無力,正氣由先天之氣及后天水谷之氣匯聚而成,脾胃為氣血生化之源,可助肝膽疏泄[2]。若脾失健運,水濕運化受阻,不能化生精微,加之濕邪困脾,可致肝膽疏泄受阻,膽汁難以運行而生有形之邪[3]。治脾為先、脾運則膽利,顧護后天之本的思想應貫穿治療始終。

一為升脾法,指運用風藥升散之特性,升發(fā)脾陽,調和脾之氣機流轉,以復脾主升清之功,適用于慢性膽囊炎臨床以脅肋脹滿不適,伴腹脹,神疲乏力等癥狀。脾升則健,若脾氣虧虛,清陽不升、濁陰不降,則中焦氣機升降失調,故常見胸腹脹滿不舒,小腹墜脹,大便溏泄,神疲乏力,食欲不振癥狀。李東垣《醫(yī)學發(fā)明》云:“凡治風之藥皆辛溫,上通天氣,以發(fā)散為本?！憋L藥性辛溫、氣輕味薄,具有輕揚上升、發(fā)散陽氣、升陽舉陷之效,清陽升發(fā),則榮衛(wèi)之氣生化有源[4]。臨床常施以升麻、柴胡、葛根等,升舉脾陽、助脾健運,兼疏肝理氣,升麻、葛根為陽明胃引經要藥,升發(fā)脾胃清陽,柴胡為少陽膽引經要藥,升發(fā)少陽春生之氣[5]。輔羌活、防風、白芷、荊芥等祛風藥,亦有升散祛風、升清勝濕、益氣升陽之效。

二為醒脾法,指運用芳香醒脾藥,祛除困遏脾臟之濕邪,以復健運暢達之功,適用于慢性膽囊炎臨床以厭油膩,不思飲食,納谷不馨,惡心欲吐,舌苔白厚膩、脈濡細等癥狀。脾虛日久,失其常性,則健運失職,胃呆脾滯。《本草正義》載:“芳香能助中州清氣,勝濕辟穢?！贝朔ㄒ运幧倭p為特點,常于方中參合而用或為佐使藥[6]。在芳香醒脾基礎上,可酌加健脾消食藥,多用藿香、佩蘭芳香化濁、和中止嘔;炒萊菔子、炒谷麥芽、焦神曲行氣除脹、開胃消食;甘松開郁醒脾,《本草匯言》云其為“醒脾暢胃之藥也”;炒蒼術、白扁豆健脾納食,行氣和胃;砂仁醒脾調胃,快氣調中。

三為滋脾法,指運用甘涼滋脾藥,以補養(yǎng)脾陰,慢性膽囊炎病程日久,多耗傷脾臟陰津。脾之氣陰充沛,脾陽得以滋養(yǎng),則脾胃運化正常;脾陰虧損,氣血津液等精微運化無力,一方面導致水濕痰飲等病理產物積聚,另一方面脾胃陰液不足,則虛火上炎,內熱從生。臨床常見胃脘嘈雜不適,易饑卻不欲多食,少氣懶言,大便干結難下,或自覺身熱,形體消瘦,舌嫩胖、苔少,脈細數等癥狀[7]?！端貑枴て饺藲庀笳摗吩?“臟真濡于脾。”五臟六腑皆依賴脾陰濡潤,滋補脾陰的同時常配益氣健運之品,氣陰雙補,溫涼和合,剛柔相濟,使補而不燥,潤而不膩。臨床常用太子參、西洋參、炒山藥等益氣健脾,補其陰而助其運;沙參、玉竹、麥冬、石斛等滋陰潤胃、養(yǎng)陰生津。

四為運脾法,指運用健脾燥濕藥,健脾益氣,燥濕化痰,脾運則濕邪乃去,脾胃安和。濕濁困阻中州,脾失健運,水液代謝失常,則聚濕生痰。臨床常見胃脘脹滿,納呆嘔惡,食欲不振,大便溏泄或不爽,糞質黏膩,舌苔白厚膩、脈濡等癥狀。濕為陰邪,非溫不化,多用溫運健脾法治之。葉天士《臨證指南醫(yī)案》云:“太陰濕土,得陽始運……此脾喜剛燥。”臨床常以健脾燥濕藥配合溫里藥使用,用炒白術、茯苓、炒薏苡仁等健脾益氣以助運;蒼術、厚樸、法半夏燥濕化痰;枳殼、木香寬中理氣,調暢氣機、補而不滯;少佐干姜、吳茱萸、高良姜溫里散寒、振奮中陽。諸藥合用,濕去脾健,則五臟自安。

2 肝膽疏泄同治,氣血雙調有方

慢性膽囊炎病程遷延,在正氣耗損的同時,濕熱、結石、氣滯、痰濁等余邪留戀未凈,導致肝膽失疏、氣血失調、陰陽失衡。唐容川《醫(yī)學見能》中指出:“膽者,肝之腑,屬木,主升清降濁,疏利中土?！备文憙膳K互為表里絡屬,在解剖上緊密相連,《難經·四十二難》云:“膽在肝之短葉間,重三兩三銖,盛精汁三合?！备螢閷嵸|性臟器,膽是空腔臟器、依附于肝,肝內外膽管與膽囊組成膽管系統(tǒng),排泄膽汁、參與機體消化功能[8]。在生理上肝升膽降,少陽膽經常少血多氣、厥陰肝經常多血少氣,兩者相互為用,膽乘肝之余氣,化生膽汁促進飲食水谷的消化吸收[9]。單教授在運脾利膽同時,注重肝之氣血的調理?！夺t(yī)宗必讀》記載:“氣血者,人之所以賴以生者也……氣血虛損,則諸邪輻輳,百病叢集?！备沃魇栊埂⒉匮?二者相輔相成,肝疏泄正常,肝氣調暢,則血運通達,藏血功能才有保障,方氣血調和、陰平陽秘,故肝膽同治、調氣和血亦為治療關鍵。

一為疏肝利膽法,指運用疏肝理氣藥,調暢肝臟氣機,以復肝之常性,適用于慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛、走竄不定,噯氣、善太息,急躁易怒或生氣后加重,苔薄、脈弦等癥狀。《靈樞·脹論》曰:“膽脹者,脅下痛脹,口中苦,善太息?！备沃魃l(fā),喜條達而惡抑郁,肝郁失于疏泄,經絡運行不暢,膽附于肝,肝膽經脈相互絡屬,日久則膽汁分泌排泄不通[10]。此外氣能運血,氣行則血行,氣郁則血行障礙,終致氣血失調?！端貑枴ちo大論》提出“木郁達之”為其治法,常用柴胡、延胡索、青皮、川楝子疏肝理氣、清利肝膽,注意此類藥辛香行散、苦溫性燥,若肝陰虧虛者,應慎防傷陰,可酌加佛手、香櫞皮、玫瑰花、綠梅花之品,理氣不傷陰;輔香附、枳殼、雞內金等調氣和血、肝胃同治;亦可選柴胡疏肝散加減。

二為柔肝滋膽法,指運用柔肝養(yǎng)血藥,滋補肝膽,以柔為補、清養(yǎng)為主,適用于慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)為脅肋隱痛,口干口苦,五心煩熱,形體消瘦,舌紅少津,脈弦細等癥狀。肝主藏血,體陰而用陽,藏血正常則血液濡養(yǎng)周身,肝氣不亢。慢性膽囊炎病程纏綿,久之耗損肝臟陰血,《類證治裁》云:“肝為剛臟,職司疏泄,用藥不宜剛而宜柔,不宜伐而宜和?！比~天士指出:“肝為剛臟,非柔潤不能調和。”并提出柔肝三法:柔肝解郁法、柔肝通絡法、柔肝舒筋法。肝膽兩臟以柔養(yǎng)為補,臨證多用炒白芍、生地黃、熟地黃、枸杞子等養(yǎng)血滋陰,或選一貫煎加減。研究表明一貫煎治療慢性膽囊炎效果顯著,可抑制炎性因子釋放,減輕炎癥反應[11]。肝腎同源、母子相生,肝陰藉腎水而生,水涵木榮,故柔肝不忘滋腎,精血化生乏源可致肝陰不足[12],輔以女貞子、桑葚子、山茱萸等滋水涵木,以復肝體。同時應顧護脾胃,使滋而不膩,補不留邪。

三為軟肝活血法,指運用活血化瘀藥,活血軟肝、化瘀利膽,汲取“久病必有瘀、頑疾多血瘀”古訓,此法應貫穿治療始終[13],適用于慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)為右脅肋、肩背疼痛如針刺,固定不移,日輕夜重,舌質紫黯有瘀點,脈弦澀等癥狀[14]?！蹲C治準繩·脅痛》記載:“死血者,日輕夜重,或午后熱,脈短澀或芤。”病程遷延,肝膽之氣郁結日久、血行受阻,或結石梗阻膽道,膽汁排泄不暢,導致氣滯血瘀,脈絡痹阻?！鹅`樞·五邪》云:“邪在肝,則兩脅中痛……惡血在內?！迸R證多用赤芍、郁金、丹參、桃仁、紅花、醋鱉甲、醋莪術等活血理氣、軟堅散結;輔疏肝理氣之品,如柴胡、香附、延胡索、木香等氣血并治,行氣止痛之功倍增。肩背疼痛可用姜黃,其入氣血分,活血行氣、通絡止痛之力較強[15]。運用此法可配柔肝利膽法同用,使肝臟柔和軟化以適肝體,又可防破血太過,耗損肝陰。

四為清瀉肝膽法,指運用清熱利濕藥,清瀉肝經郁熱、清化膽腑濕熱,適用于慢性膽囊炎臨床表現(xiàn)為脅肋脹痛灼熱,晨起口苦口黏,胸悶納呆,小便短黃,大便不暢或黏膩不爽,兼身目發(fā)黃,舌紅苔黃膩、脈弦滑等癥狀。膽為中清之腑,貯藏清凈之汁,喜清惡濁,肝疏泄正常則膽汁排泄規(guī)律,若濕熱穢濁之邪蘊結肝膽,則肝失疏泄、膽腑通降失節(jié),膽汁不循常道而外溢[16]。正如《素問·繆刺論》云:“邪客于足少陽之絡,令人脅痛不得息?！迸R證多用茵陳、龍膽草、梔子、黃連、澤瀉、蒲公英等清熱利濕退黃,或選龍膽瀉肝湯加減;伴膽囊結石可輔金錢草、海金沙、雞內金等化濕利膽排石[17],金錢草尤善清肝膽、下焦之熱,清熱解毒、抗炎利膽作用顯著[18]。柴胡、黃芩為少陽膽引經要藥,二者配伍擅治肝膽病,有疏肝利膽、清瀉濕熱之功。

3 膽胃同屬六腑,兼顧疏利中土

單教授指出慢性膽囊炎治療中應膽胃同治,兼顧疏利中土。臨床上慢性膽囊炎患者多以“胃病”求治,《黃帝內經》中有關膽胃之間生理、病理關系的論述為膽胃相關理論的形成發(fā)展奠定基礎。膽胃同屬六腑,居于橫膈之下,位置相近,具有“以通為用,以降為順”特點,膽主升發(fā)疏泄,膽氣以升為主,助膽汁通泄膽火下降;胃主受納腐熟,以通降為和。生理上二者相輔相成,一方面胃中濁氣可引膽汁下降,即升中有降,膽汁借胃氣通降之力與肝之疏泄的作用,方可下輸小腸,以助水谷進一步消化吸收;另一方面膽中清氣可引胃氣上行受納水谷,即降中有升,胃受納通降有賴膽氣疏泄與膽汁通泄[19]。病理方面,二者相互影響、互為因果?！鹅`樞·四時氣》云:“善嘔,嘔有苦,長太息……邪在膽,逆在胃,膽液泄則口苦,胃氣逆則嘔苦[20]?！比裟懖≡谙?膽氣橫逆克胃,胃失和降出現(xiàn)惡心欲嘔苦、善嘆息等膽胃同病的表現(xiàn);《素問·氣厥論》云:“胃移熱于膽,亦曰食亦?！敝赋鑫覆】杉澳?胃中有熱可逆?zhèn)髂懜?使膽氣不利,膽汁排泄受阻,影響水谷消化吸收,出現(xiàn)多食反瘦、脅肋疼痛不舒表現(xiàn)[21]。只有膽隨胃降、胃隨膽升,膽胃諧和方能疏達通降、平衡協(xié)調[22]。

單教授指出膽胃同治應根據不同病因、癥狀辨證論治,總以疏利膽胃為要。因情志不遂、抑郁不舒,肝氣郁結致膽失通降、膽汁上逆,橫逆犯胃發(fā)病,此即“邪在膽,逆在胃”,木旺乘土,表現(xiàn)為脅肋竄痛,胃脘脹悶,惡心欲嘔苦,厭食油膩等膽胃不和之征,施以疏膽和胃法,藥用柴胡、郁金、香附疏肝利膽,木香、青皮、枳殼、佛手理氣和胃[23]。因飲食失節(jié),嗜食膏粱厚味、嗜酒無度,濕熱蘊結中焦,損傷脾胃致運化失司,膽腑不通、膽汁郁滯發(fā)病,此即“土壅木郁”,表現(xiàn)為脅肋悶痛、胃脘痞滿、晨起口苦、身重困倦、納呆、小便短黃、舌紅苔黃膩等膽胃濕熱之征,施以利膽清胃法,藥用茵陳、龍膽草、金錢草等利膽化濕,蒼術、厚樸、陳皮等燥濕行氣、健脾和胃。因久病臟腑虛寒或過用苦寒之品,損傷脾胃陽氣,寒邪內生,凝滯肝膽,則膽失疏泄發(fā)病,表現(xiàn)為脅肋疼痛,遇寒加重,心虛膽怯、遇事易驚恐,納差,大便溏泄,舌淡苔薄等膽虛胃寒之征,施以補膽溫胃法,藥用遠志、茯神、酸棗仁、煅龍齒寧心安膽,炙黃芪、桂枝、干姜、白術等溫胃健脾。因久病體弱、病程日久,膽液不足、胃陰虧虛,進而膽絡失養(yǎng),不榮則痛發(fā)病,此即“土不養(yǎng)木”,表現(xiàn)為脅肋隱痛,口干欲飲,饑不欲食,干嘔呃逆,體倦乏力,舌紅少津等膽胃陰虧之征,施以潤膽益胃法,藥用北沙參、當歸、炒白芍、生地黃、熟地黃等滋養(yǎng)膽腑,麥冬、石斛、知母、黃精等滋陰益胃。

4 驗案舉隅

韓某,男,52歲,公司職員,2022年7月3日初診。主訴右脅肋反復疼痛1年余,加重5 d?；颊咂剿叵彩撤矢屎衲佒?因工作應酬時有飲酒,1年前出現(xiàn)右側脅肋部疼痛間作,伴食欲不振,晨起口苦,于當地醫(yī)院查肝膽脾胰彩超示:慢性膽囊炎、膽囊息肉樣改變。期間服用“膽寧片”“膽寶顆?！钡人幒笥兴徑?。5天前因工作與同事發(fā)生爭吵后,自覺右脅部脹痛發(fā)作,刻診:右脅部竄痛,胃脘痞滿,時有噯氣,納差,晨起口干口苦,進食油膩食物后大便溏稀,日行2次,舌質紅、苔白膩,脈弦滑。查體:右上腹輕壓痛,墨菲征(+),腹部平坦柔軟,無反跳痛及肌緊張。西醫(yī)診斷:慢性膽囊炎。中醫(yī)診斷:膽脹病(肝膽氣滯、膽胃不和證)。中醫(yī)治法:疏肝理氣,利膽和胃。處方:醋柴胡6 g,郁金10 g,香附10 g,金錢草15 g,黃芩10 g,醋延胡索10 g,陳皮6 g,炒枳殼10 g,炒白術10 g,姜厚樸6 g,麥冬10 g,炒谷芽15 g,炒麥芽15 g,焦山楂12 g,雞內金10 g。共14劑,水煎服,早晚飯后溫服,每日1劑。并囑患者節(jié)制飲食、戒酒,調暢情志、勞逸結合。

2022年7月17日二診:服藥后訴脅痛稍有減輕,胃脘脹滿、噯氣較前緩解,口苦不顯,晨起仍口干,納差,大便溏泄,日行2次。原方去黃芩、姜厚樸,加太子參10 g,再進14劑,煎服同前法。

2022年8月1日三診:服藥后訴脅痛緩解,食欲好轉,口干緩解,大便已實,日行1～2次。上方去延胡索、焦山楂、雞內金,再進14劑,煎服同前法。

此后隨診1個月余,將上方加減調理,患者舌苔已化,諸癥好轉。

按語:本案患者為中老年男性,平素喜食肥甘厚味,時有飲酒,損傷脾胃致中焦運化失職,土壅木郁,加之與人爭吵情緒不暢,故肝失疏泄,膽腑不通、膽汁郁阻,發(fā)為膽脹。單教授認為在清利膽腑的同時應肝脾胃三臟同治、氣血雙調,多法并舉。方用柴胡、黃芩入少陽膽經,疏肝解郁、和解少陽;郁金清肝利膽、活血止痛;金錢草入肝膽經、清利濕熱;香附、延胡索疏肝理氣、活血止痛,配以炒枳殼寬中行氣和胃、氣血雙調;加炒白術、陳皮理氣健脾、燥濕化痰;麥冬養(yǎng)陰益胃;姜厚樸化濕行氣除滿、補而不滯;炒谷芽、炒麥芽和胃消食兼以疏肝;雞內金消食運脾健胃,焦山楂消食化積,尤適于喜食油膩肉食者。藥證合拍,則療效顯著。

5 結語

綜上所述,膽腑生理功能與病理變化決定慢性膽囊炎的病機特點和用藥特色,治膽之藥宜靈動活潑而不宜呆滯沉靜,順其性者為補,逆其性者為瀉[24]。臨證要具備全局觀念、整體審查,從多維度入手論治,如肝脾胃等多臟同治,清疏泄等多法并舉。此外單教授師承孟河醫(yī)派,認為慢性膽囊炎病程纏綿,更應注重顧護脾胃,用藥輕清醇正,主張劑量不宜太重,藥過病所則反傷正氣。倡導患者在生活中怡情悅性,保持良好心態(tài)和作息習慣,因體制宜,方能陰陽調和,頤養(yǎng)正氣[25]。