基于“腎與三焦相通”探討疏利三焦法在腹膜透析中的應(yīng)用*

康意,王耀獻,3,周靜威,劉玉寧,呂杰

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院,北京 100700; 2.北京中醫(yī)藥大學(xué),北京 100029; 3.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450046

腹膜透析(簡稱腹透)是終末期腎病(end-stage renal damage,ESRD)重要的腎臟替代療法。據(jù)統(tǒng)計,全球依賴腹透的ESRD患者數(shù)約41.8萬,截至2018年底,我國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)顯示,腹透人數(shù)已超9.5萬,且以每年12%～15%的速度增長[1]。腹透是借助腹膜半透膜的特點,通過血液與透析液之間的溶質(zhì)交換,將代謝廢物和多余的水分排出體外,維持體內(nèi)電解質(zhì)和酸堿平衡。腹膜屬于中醫(yī)三焦的范疇,“腎與三焦相通”理論(《五臟穿鑿論》)為腹透治療ESRD提供了重要的理論支持。本文從“腎與三焦相通”探討疏利三焦法在腹透中的應(yīng)用,以期為中醫(yī)藥聯(lián)合腹透治療ESRD提供新的理論支持及治療策略。

1 腹膜是三焦重要的形質(zhì)組成

三焦為六腑之一,對于其形質(zhì)的探討,自《難經(jīng)》開始諸家爭訟不休,莫衷一是。對其功能的認(rèn)識,歷代醫(yī)家皆尊《素問·靈蘭秘典論》所述:“三焦者,決瀆之官,水道出焉”。三焦疏通水道、運行水液,津液經(jīng)此營運周身,濁邪經(jīng)此分利。三焦既為有具體功用的腑,必然有其形質(zhì)基礎(chǔ),結(jié)合中醫(yī)古籍及現(xiàn)代解剖學(xué),我們認(rèn)為三焦獨立存在,確有其形,腹膜屬于三焦。

1.1 腹膜位同三焦三焦位置在胸脅腹里,臟腑外圍。《靈樞·脹論》云:“臟腑之在胸脅腹里之內(nèi)也,若匣匱之藏禁器也”,三焦屬于臟腑之一,位置必然在胸腹部?！峨y經(jīng)·三十八難》云:“腑有六者,謂三焦也……此外腑也”,三焦貫布于臟腑的外圍?！额惤?jīng)·藏象》指出:“三焦者,確有一腑,蓋臟腑之外,軀殼之內(nèi),包羅諸臟,一腔之大腑也”,進一步闡明三焦腑居于胸腹之中,軀殼之內(nèi),形似大網(wǎng)包羅臟腑。腹膜位于腹腔,為一層薄而光滑的漿膜,臟層腹膜襯于腹腔臟器外表面,大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜(腹膜形成物)亦呈圍裙?fàn)罡采w于臟腑外圍。

三焦位居半表半里,少陽之處?！秴轻t(yī)匯講》云:“臟腑之外,軀殼之內(nèi),三焦主之”。手少陽之脈內(nèi)屬三焦,少陽居半表半里。腹膜位于腹壁(表)之內(nèi)和臟器(里)之外,居于表里之間。壁層腹膜由脊神經(jīng)(表)支配,血供由體壁動靜脈(表)供應(yīng),臟層腹膜由內(nèi)臟自主神經(jīng)及傳入神經(jīng)(里)支配,血供由內(nèi)臟器官動靜脈(里)供應(yīng)[2],腹膜的神經(jīng)支配及血液供應(yīng)聯(lián)系著表里,也體現(xiàn)了三焦居半表半里、聯(lián)絡(luò)臟腑、溝通內(nèi)外的位置特點。

1.2 腹膜形同三焦三焦形態(tài)中空,狀若大囊。《素問·五臟別論》云:“胃、大腸、小腸、三焦、膀胱……瀉而不藏,此受五臟濁氣,名曰傳化之府……六腑者,傳化物而不藏,故實而不能滿也”。三焦為六腑之一,形態(tài)上為中空的器官,是接受并排泄五臟濁氣的傳化之腑。腹透治療時,腹膜微循環(huán)中的溶質(zhì)及水分,經(jīng)過腹膜上大小不同的中空“孔道”與透析液進行溶質(zhì)交換。張介賓描述三焦外形“其于腔腹周遭上下全體,狀若大囊者”(《類經(jīng)圖翼》),《古本難經(jīng)闡注》言:“三焦者,托于內(nèi)而護于外之一大囊也”。壁層腹膜和臟層腹膜相互延續(xù)移行而圍成中空的潛在腹膜腔,形若大囊,腹膜在特化區(qū)域折疊形成網(wǎng)膜、系膜、皺襞、韌帶等多種腹膜形成物,又對腹腔臟器起著固定及保護作用。

三焦形態(tài)巨大,為身之孤腑。《靈樞·本輸》云:“三焦者,中瀆之腑也……是孤之腑也”,后世諸家則進一步闡明:“十二臟中惟三焦獨大,諸臟無與匹者,故稱孤府”(李中梓),“三焦稱孤府者,以其最大最尊”(章虛谷)。成人腹膜總表面積可達 2.2 m2,與體表面積相當(dāng),恰是對腹膜形同三焦的又一力證。

1.3 腹膜功同三焦三焦為決瀆之官,原氣別使。瀆為溝渠、水道,三焦是全身津液上下輸布及運行的通道。腹膜上含有豐富的毛細血管網(wǎng),血流量可達70～100 mL·min-1。生理情況下,腹膜對液體的吸收量,每小時可達體重的8%,腹透時,尿毒癥毒素和過多水分可經(jīng)腹膜交換,進入透析液中排出體外,以維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定?！峨y經(jīng)·六十六難》云:“三焦者,原氣之別使也,主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑”。氣的運行輸布以三焦為通道,腹膜微循環(huán)(腹絡(luò))血行暢順,則津血可載氣以輸送五臟六腑。再者,三焦與五臟功能密切聯(lián)系?！夺t(yī)學(xué)入門》云:“心肺無上焦,何以宗主營衛(wèi);脾胃無中焦,何以腐熟水谷;肝腎無下焦,何以疏決津液”,臟層腹膜亦為三焦與臟腑之間的功能聯(lián)系提供了解剖學(xué)依據(jù)。

腹膜的位置、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、功能均與古籍對三焦的記載十分契合,是三焦的重要形質(zhì)組成,可運行氣血津液,又是水濕、濁毒外排的通路。

2 腎與三焦相通

2.1 形質(zhì)同源而生“腎與三焦相通”首見于《醫(yī)學(xué)入門》中所引的《五臟穿鑿論》:“心與膽相通……腎與三焦相通”。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)胚胎發(fā)生理論中,腹膜與泌尿生殖系統(tǒng)的主要器官(腎、輸尿管、膀胱、睪丸、卵巢等)均自中胚層發(fā)生,是腎與三焦(腹膜)生理相通的重要支持。

2.2 功用相輔相成《靈樞·本臟》云:“腎合三焦膀胱”,《醫(yī)經(jīng)原旨》亦云:“三焦為中瀆之腑,膀胱為津液之腑,腎以水臟而領(lǐng)水腑,理之當(dāng)然,故腎得兼將兩臟”。腎為水臟,統(tǒng)帥膀胱、三焦兩個水腑。機體水液代謝中,腎主水,三焦為水液流行的通道,二者相輔相成,是腎與三焦相通的功能體現(xiàn)。

2.2.1 三焦賴腎之溫煦水液流行三焦,全賴腎陽推動,《古今名醫(yī)方論》云:“水得以長流者,火為之蒸動也”?！杜K腑標(biāo)本虛實寒熱用藥式》詳述:“命門為相火之源……主三焦元氣……三焦為相火之用,分布命門元氣”,《本草綱目》又言:“命門相火也,起于北海,坎火也,游行三焦”。三焦為相火運行的通道,相火游行三焦而調(diào)節(jié)水液代謝。《儒門事親》載:“三焦為相火正化……得其平,則烹煉飲食,糟粕去焉?！比沟孟嗷鹬疁仂?則精微可化、糟粕可除。

水飲濁毒欲除,必借腎陽溫運。《讀醫(yī)隨筆》云:“飲之生也,由于三焦氣化之失運,三焦之失運,由于命火之不足?！蹦I為水火之臟,《費伯雄醫(yī)著大成》載:“水中之火,是為真火,此火一衰,則腎水泛濫”。腎陽衰微,三焦蒸騰氣化失職,水濕濁毒壅滯而泛溢。故水飲欲除,必借溫運,三焦失腎陽之溫煦,則氣化失司,水飲濁毒之邪內(nèi)生蓄積。

2.2.2 腎賴三焦之疏利三焦通利,助腎布散津液?！端貑枴つ嬲{(diào)論》云:“腎者水藏,主津液”,《本草綱目》云:“三焦通利,陰陽調(diào)和,升降周流,由臟腑暢達”。腎主水,津液經(jīng)三焦而濡潤周身,故《靈樞·五癃津液別》言:“三焦出氣,以溫肌肉充皮膚為其津,其流而不行者為液”,《金匱翼》云:“若三焦調(diào)適,氣脈平均,則能宣通水液,行入于經(jīng),化而為血,灌溉周身。設(shè)三焦氣澀,脈道不通,則水飲停滯,不得宣行。因之聚成痰飲,為病多端”。

水道通決,助腎行水降濁,《時方妙用》有云:“水道通決,則云行雨施,乾坤有一番新景象矣”。三焦湮塞,水液運行受阻,濁毒蓄積而泛濫成災(zāi),《類經(jīng)》云:“三焦閉塞,水道不通,皮膚脹滿,身體羸敗,故形不可與衣相?！?《醫(yī)宗金鑒》亦云:“邪壅三焦,則榮衛(wèi)不行,水無去路,則外滲肌體,一身盡重”。

3 三焦湮塞是終末期腎病的核心病機

3.1 “尿毒素潴留,溺毒湮塞”是終末期腎病的病理基礎(chǔ)ESRD臨床以水液、毒素大量潴留為重要病理特征。隨著腎功能的進行性惡化,尿量逐漸減少甚至無尿,機體代謝終產(chǎn)物、過剩的物質(zhì)無法經(jīng)尿排出,逐漸積貯于血液,“溺毒入血,血毒上腦之候,頭痛而暈,視力蒙朧,耳鳴耳聾,惡心嘔吐,呼吸帶有溺臭,間或猝發(fā)癲癇狀,甚或神昏驚厥,不省人事,循衣摸床撮空”(《重訂廣溫?zé)嵴摗?。溺毒經(jīng)血湮塞三焦,而表現(xiàn)出頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、納差、呼吸有氨臭味,甚則肌肉痙攣、全身抽搐等一系列尿毒癥中毒癥狀?！靶∧c受三焦之氣化,泌別清濁,糟粕趨大腸以出,水飲滲入膀胱,為尿以出”(《醫(yī)碥》),二陰為腎竅,是三焦的決瀆出路,小便不利,溺毒湮塞,下襲大腸,糟粕傳導(dǎo)失司,又會加重溺毒積聚。

3.2 “容量超負荷,濁邪湮塞”是終末期腎病的特征腹透患者容量負荷過重是濁邪壅塞三焦的典型表現(xiàn),容量超負荷現(xiàn)象在腹透患者中非常普遍。水鈉潴留,濁邪積聚,凌心射肺,臨床出現(xiàn)的高血壓、心室肥厚、充血性心力衰竭等心血管并發(fā)癥,是導(dǎo)致腹透失敗及腹透患者死亡的重要原因[3]。腹透替代治療初期,患者的身心狀況、疾病適應(yīng)狀態(tài)是容量超負荷的關(guān)鍵因素。情志不暢,氣機郁滯,“三焦氣塞,脈道壅閉,則水飲停滯,不得宣行,聚成痰飲,為病多端”(《圣濟總錄》)。隨著病程進展,殘余腎功能、腹膜超濾能力的下降,容量超負荷現(xiàn)象則越發(fā)明顯,痰濁壅閉,升降出入之機漸廢,易見惡心、嘔吐與二便不通并見之關(guān)格危候,恰如《證治匯補》所云“關(guān)格者……既關(guān)且格,必小便不通,旦夕之間,陡增嘔惡,此因濁邪壅塞三焦,正氣不得升降”。

3.3 “腹膜纖維化,癥積湮塞”是終末期腎病的病變表現(xiàn)腹膜纖維化是癥積湮塞三焦的體現(xiàn),是導(dǎo)致患者退出腹透的根本原因。《葉氏醫(yī)案存真》云:“夫熱邪濕邪皆氣也,由募原分布三焦,營衛(wèi)不主循環(huán),降清濁失司,邪屬無形,先著氣分,但無形之邪久延必致有形,由氣入血,一定之理也”。三焦為氣血運行的通道,濁毒久羈,加之陰寒的生物不相容性,透析液直犯三焦,隨著病程進展邪氣深入,氣病延及血絡(luò),濁毒與腹透液中糖毒之邪相合,損傷腹絡(luò),絡(luò)道失暢,絡(luò)體敗壞,敗瘀凝痰,深伏腹絡(luò),濁瘀相互膠結(jié)形成有形之癥積,堅如磐石,湮塞三焦,病理表現(xiàn)為腹膜間皮細胞脫落,細胞外基質(zhì)增多,過量致密膠原及纖維蛋白沉積,腹膜纖維化,超濾衰竭[4],邪無可出,百疾叢生。

4 疏利三焦是終末期腎病的重要治則

“昔禹之湮洪水,決江河而通四夷九州”(《莊子·天下》),大禹通過開浚水道,疏通壅塞,疏導(dǎo)河流來治理洪水。腹透治療與大禹決汩九川,疏川導(dǎo)滯的方法相同,通過體外置管,深入腹膜腔,開鑿三焦水道,因勢利導(dǎo),將部分毒素及多余的水分經(jīng)透析導(dǎo)管引流而排出體外,以解三焦湮塞之危候。然水濕濁毒壅積之處,邪難盡除,當(dāng)效法“禹疏九河,瀹濟漯而注諸?！?《孟子·滕文公上》),疏導(dǎo)淤積,把洪水引入疏通的河道,合通四海以平息洪患。治療時主以疏利三焦,解除湮塞,開通淤積,條達氣機,引導(dǎo)水濕濁毒經(jīng)腹膜(三焦)排泄,調(diào)節(jié)容量負荷、毒素水平,防止水濕濁毒壅結(jié)而致腹膜結(jié)構(gòu)重塑、腹絡(luò)癥瘕成形,延緩腹膜功能衰竭。

4.1 和少陽,理三焦氣機,減輕容量負荷三焦居少陽半表半里,為氣機升降出入的樞紐,濁毒蓄積。“三焦因之失職,清無所歸而不升,濁無所納而補降,是以邪氣留滯,伏飲為逆”(《醫(yī)宗金鑒》),“少陽為樞,樞折則脈有所結(jié)而不通”(《靈樞·根結(jié)》)。三焦湮塞必得柴胡、黃芩以和解少陽,調(diào)上下升降,宣通內(nèi)外,疏利三焦氣機,“三焦通則內(nèi)外、左右、上下皆通”(《中藏經(jīng)·論三焦虛實寒熱生死順逆脈癥之法》),處方以小柴胡湯合五苓散加減。小柴胡湯理三焦氣機,“通水津,散郁火,升清降濁,左宜右有”(《血證論》),“五苓散一方,宣通三焦氣化之法也”(章虛谷),五苓散化氣行水,宣散濕濁,促進濁毒經(jīng)三焦分利,以減輕容量負荷。楊洪濤等[5-6]以疏利少陽為法創(chuàng)立腎疏寧方(柴胡、黃芩、扁蓄等),實驗研究發(fā)現(xiàn),腎疏寧方可抑制腹膜細胞外基質(zhì)的聚集及新生毛細血管的生成[5-6],改善腹膜功能,減緩纖維化進程,提高腹膜超濾功能。鐘錦等[7]實驗表明,小柴胡湯合五苓散加減疏解少陽,通利水道,可減輕微炎癥狀態(tài),維持腹膜功能穩(wěn)定,保護殘余腎功能,減輕容量負荷。

4.2 溫腎陽,助三焦氣化,減少毒素潴留《類經(jīng)圖翼》云:“凡屬氣化之物,非火不足以生”。三焦為氣血津液運行的通道,腎陽溫煦是三焦氣化的原動力。三焦氣化失司,二便不利,則濁毒蓄積,如《靈素節(jié)注類編》云:“糟粕下傳小腸,泌別清濁,清水滲入膀胱,濁滓下歸大腸,又必賴三焦氣化宣暢,而水火均平,則二便通調(diào)”,《篙崖尊生書》云:“三焦氣化施行,溲便注瀉,三焦氣餒,則閉隔不通而為病”。腎陽衰微,溫煦失職,加之陰寒腹透液直入三焦,中傷陽氣,濁毒橫生,此必得肉桂、附子之陽溫命門之火,蒸動腎氣,以助氣化,“益火之源,以消陰翳”,處方以轉(zhuǎn)化丸[8]加減。方中真武湯溫散三焦之陰寒,溫陽化氣利水,升降散“姜黃、大黃,降陰中之濁陰”(《傷寒瘟疫條辨》),活血通腑泄?jié)?除壅滯之濁毒。臨床研究證實,轉(zhuǎn)化丸可提高溶質(zhì)清除和超濾功能,減少毒素潴留。諸多臨床研究也發(fā)現(xiàn),通過溫補腎陽可明顯降低毒素水平,如:金匱腎氣丸能延緩腎陽虛證腹透患者殘余腎功能的下降[9],促進毒素排泄。真武湯聯(lián)合西醫(yī)基礎(chǔ)治療,可顯著降低老年性腹透患者的血肌酐、尿素氮水平[10]。真武湯聯(lián)合理中丸可保護脾腎陽虛證患者的殘余腎功能,提高腹透充分性,減少腹透并發(fā)癥的發(fā)生[11]。此外,通過溫灸腹部穴位(中脘、神闕、關(guān)元)以溫補脾腎,也可改善腹透患者透析充分性[12]。

4.3 暢三焦,除癥瘕積聚,延緩腹膜纖維化“六腑以通為用”,三焦通利是水液輸布和濁毒排泄的關(guān)鍵?！叭观斩粸a,其氣不得化為津液,水谷并于腸胃不消,別于回腸而留下焦,不得入于膀胱,脹于下焦,溢入于身”(《黃帝內(nèi)經(jīng)太素》),治療當(dāng)以宣上、暢中、滲下三焦并舉,暢行三焦,恰如《溫?zé)嵴摗匪d“邪留三焦,猶之傷寒中少陽病也。彼則和解表里之半,此則分消上下之勢。隨證變法,如近時杏、樸、苓等類”,處方以疏利分消方[13]加減。方中以苦杏仁宣調(diào)上焦肺氣;厚樸調(diào)暢中焦之痞塞;土茯苓利下焦溝瀆之壅滯;黃芪“益元氣而補三焦”(《珍珠囊》);水蛭通達絡(luò)道,血行水利。隨著病程進展,“六俞不通,溫氣不行,凝血蘊里而不散,津液澀滲,著而不去,而積皆成矣”(《靈樞·百病始生》),治療之時“凡積聚之治……欲總其要,不過四法,曰攻,曰消,曰散,曰補,四者而已”(《景岳全書·積聚》),處方以腎炎防衰液[14]加減,黃芪、當(dāng)歸、熟地黃益氣扶正而補其虛,熟大黃滌痰逐瘀而攻其實,海藻、鱉甲、牡蠣咸寒軟堅而消癥散結(jié),以延緩腹膜纖維化。藥理研究證實,黃芪、苦杏仁、土茯苓、水蛭等中藥有明顯的抗纖維化作用[15]。

三焦湮塞病機貫穿ESRD腹透患者病程始末。維持容量平衡、降低毒素水平是腹透成敗的關(guān)鍵。腹透初期,患者初始接受替代治療,當(dāng)觀察患者身心狀態(tài),調(diào)暢三焦氣機,同時注意維持殘余腎功能,通過排尿以減輕容量負荷,促進毒素排泄,治療時可選小柴胡合五苓散加減,“疏其血氣,令其調(diào)達,而致和平”(《素問·至真要大論》);隨著腹透病程進展,腹膜結(jié)構(gòu)逐漸重塑,當(dāng)“見微知著,彌患于未萌”(《醫(yī)學(xué)心悟》),祛濁行瘀,“伏其所主,而先其所因……可使破積,可使?jié)浴?《素問·至真要大論》),可選疏利分消方合腎炎防衰液加減,防止?jié)狃鼋Y(jié)聚癥瘕形成;腹透晚期,透析不充分,水分和毒素的清除都逐步下降,可選轉(zhuǎn)化丸溫陽散寒,升清降濁,隨證加減。

5 結(jié)語

腹膜是三焦重要形質(zhì)組成,腎與腹膜均始生于中胚層,這與中醫(yī)“腎與三焦相通”理論不謀而合。腎與三焦相通共司水液代謝,慢腎衰患者腎臟功能衰敗,三焦氣化不利,水濕濁毒排泄障礙,壅滯三焦,通過腹膜透析開辟三焦新的決瀆出路,祛除濁毒,以除危候。從腎與三焦相通理論出發(fā),在腹膜透析的辨治中應(yīng)重點強調(diào)疏利三焦,調(diào)三焦氣機、助三焦氣化,協(xié)調(diào)臟腑功能以促進津液布散,水濕濁毒排泄,從而恢復(fù)機體內(nèi)環(huán)境動態(tài)平衡。