CT血管造影對顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素分析

鄭河，孫里楊，夏小龍，張美彪，郭熙雄，吳楚

CT血管造影對顱內(nèi)動脈瘤破裂的危險(xiǎn)因素分析

鄭河1，孫里楊1，夏小龍1，張美彪1，郭熙雄1，吳楚2

1.蘭溪市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，浙江蘭溪 321100；2.蘭溪市人民醫(yī)院放射科，浙江蘭溪 321100

探討CT血管造影（CT angiography，CTA）形態(tài)學(xué)參數(shù)在評估顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)中的應(yīng)用價(jià)值?；仡櫺苑治鎏m溪市人民醫(yī)院2016年12月至2021年12月收治的113例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，以數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和CTA檢查結(jié)果為判斷依據(jù)，將發(fā)生動脈瘤破裂患者納入破裂組（=75），未發(fā)生動脈瘤破裂患者納入未破裂組（=38）。測量載瘤動脈直徑（carrier artery diameter，Dv），計(jì)算瘤體深度與寬度比值（ratio of tumor depth to width，AR）、瘤頸寬度與載瘤動脈直徑比值（ratio of tumor neck width to parent artery diameter，NPR）、瘤體深度與載瘤動脈直徑比值（size ratio，SR）、動脈瘤面積與瘤頸處載瘤動脈面積比值（面積比）。采用Logistic回歸分析顱內(nèi)動脈瘤破裂影響因素，受試者操作特征曲線分析CTA形態(tài)學(xué)參數(shù)對顱內(nèi)動脈瘤破裂的預(yù)測價(jià)值。CTA檢查出動脈瘤未破裂有44個(gè)，破裂有85個(gè)，另有2個(gè)動脈瘤未破裂瘤被誤診為破裂瘤，1個(gè)破裂瘤漏診，以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂的準(zhǔn)確率為97.73%。破裂組動脈瘤大小、AR、SR、面積比及不規(guī)則瘤壁數(shù)目均顯著高于未破裂組（<0.05），且兩組動脈瘤發(fā)病部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05）。動脈瘤大小、AR、SR及面積比為顱內(nèi)動脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（<0.05）。動脈瘤大小、AR、SR及面積比預(yù)測顱內(nèi)動脈瘤破裂的曲線下面積分別為0.724、0.678、0.685、0.692。臨床針對顱內(nèi)動脈瘤患者進(jìn)行CTA動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)監(jiān)測可在一定程度上預(yù)測破裂風(fēng)險(xiǎn)，為后續(xù)制定預(yù)防及治療方案提供科學(xué)有利的數(shù)據(jù)支持，對改善患者治療結(jié)局和預(yù)后具有重要意義。

顱內(nèi)動脈瘤；CT血管造影；形態(tài)學(xué)參數(shù)；破裂風(fēng)險(xiǎn)

顱內(nèi)動脈瘤是神外科常見疾病，各年齡階段均可能發(fā)病，但主要以40～60歲中老年女性為主[1]。目前，顱內(nèi)動脈瘤具體發(fā)病原因尚未明確，初步推測可能與動脈硬化、顱內(nèi)感染、顱腦創(chuàng)傷及顱底異常血管網(wǎng)癥、腦動靜脈畸形、顱內(nèi)血管發(fā)育異常等因素有關(guān)[2]。顱內(nèi)動脈瘤的發(fā)生對患者生活質(zhì)量及身心健康均具有較大程度影響，若未經(jīng)及時(shí)有效治療，病情進(jìn)展后可導(dǎo)致動脈瘤破裂，進(jìn)而引起蛛網(wǎng)膜下腔出血，最終對患者生命安全構(gòu)成威脅[3]。因此，及時(shí)明確患者病情進(jìn)展，進(jìn)行針對性干預(yù)顯得尤為重要。通常情況下，顱內(nèi)動脈瘤在破裂前無特異性臨床表現(xiàn)，絕大部分均是在探及存在蛛網(wǎng)膜下腔出血時(shí)才檢出動脈瘤破裂，此時(shí)臨床治療開展較為困難，且治療過程中風(fēng)險(xiǎn)亦較高[4]。故明確顱內(nèi)動脈瘤患者動脈瘤破裂主要危險(xiǎn)因素，將有利于后續(xù)治療方案制定和開展。研究表明，顱內(nèi)動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)與動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)密切相關(guān)[5]，通過CT血管造影（CT angiography，CTA）掃描動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)可對患者動脈瘤破裂主要危險(xiǎn)因素進(jìn)行評估，為患者后續(xù)治療方案制定提供依據(jù)。本研究探討了CTA形態(tài)學(xué)參數(shù)對顱內(nèi)動脈瘤破裂的預(yù)測價(jià)值，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析蘭溪市人民醫(yī)院2016年12月至2021年12月收治的113例顱內(nèi)動脈瘤患者的臨床資料，以數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和CTA檢查結(jié)果為判斷依據(jù)，將發(fā)生動脈瘤破裂患者納入破裂組（=75），未發(fā)生動脈瘤破裂患者納入未破裂組（=38）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）或手術(shù)確診為顱內(nèi)動脈瘤，并符合歐洲卒中組織關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤和蛛網(wǎng)膜下腔出血處理指南[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③所有患者均接受頭顱CTA檢查；④破裂組有典型蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并顱腦腫瘤；②合并心、腎等重要器官功能障礙或感染性疾病；③血管畸形；④臨床或影像學(xué)資料缺失；⑤既往顱內(nèi)手術(shù)史；⑥外傷性動脈瘤；⑦無法判斷瘤頸與載瘤動脈解剖關(guān)系。破裂組中，男22例，女53例，平均年齡（52.18±6.34）歲；未破裂組中，男11例，女27例，平均年齡（52.27±6.29）歲。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)蘭溪市人民醫(yī)院倫理委員會審批（倫理審批號：2021011800）

1.2 方法

1.2.1 DSA檢查 儀器采用美國通用電氣公司生產(chǎn)的DSA機(jī)（lnnovalGS530）。1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：0.1g×5ml）浸潤麻醉，Seldinger法經(jīng)皮刺入股動脈，置入5F動脈鞘，經(jīng)鞘插入4F造影導(dǎo)管；依次行椎動脈、兩側(cè)頸內(nèi)動脈以及全腦血管造影，攝左右前斜位45°、左右側(cè)位、正前后位片；高壓注射器注入碘佛醇（生產(chǎn)單位：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20143027，規(guī)格：50ml:33.9g），椎動脈造影流速2ml/s，總量4毫升/次，頸內(nèi)動脈造影流速3ml/s，總量6毫升/次；造影時(shí)C臂每5s旋轉(zhuǎn)200°，采集30幀圖像/s，矩陣1024×1024。

1.2.2 CTA檢查 儀器采用美國通用電氣公司生產(chǎn)的64排螺旋CT機(jī)（Optima CT680）。高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射碘海醇（生產(chǎn)單位：揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20000551，規(guī)格：100ml:35g），延時(shí)25s后掃描；患者取仰臥位，掃描范圍自主動脈弓至顱頂，掃描參數(shù)設(shè)置為管電壓120kV，管電流300mA，視野230mm，矩陣512×512，曝光時(shí)間9.3s，層厚1.25mm，層間距0.5mm，螺距0.562:1，速度0.8s/r；將圖像傳至GE AW 4.5工作站處理，采用多平面重建、最大強(qiáng)度投影、容積再現(xiàn)等對圖像進(jìn)行三維重建，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像科醫(yī)師對圖像進(jìn)行分析，測量形態(tài)學(xué)參數(shù)，取平均值。

1.3 觀察指標(biāo)

動脈瘤深度（aneurysm depth，Hmax）、動脈瘤高度（aneurysm height，Hp）、瘤體寬度（tumor width，W）、瘤頸寬度（tumor neck width，N）、載瘤動脈直徑（carrier artery diameter，Dv）。計(jì)算瘤體深度與寬度比值（ratio of tumor depth to width，AR）、瘤頸寬度與載瘤動脈直徑比值（ratio of tumor neck width to parent artery diameter，NPR）、瘤體深度與載瘤動脈直徑比值（size ratio，SR）、動脈瘤面積與瘤頸處載瘤動脈面積比值（面積比）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 DSA與CTA診斷結(jié)果

經(jīng)DSA和手術(shù)證實(shí)113例患者共132個(gè)動脈瘤，其中未破裂有46個(gè)，破裂有86個(gè)。CTA檢查出未破裂有44個(gè)，破裂有85個(gè)，另有2個(gè)未破裂瘤誤診為破裂瘤，1個(gè)破裂瘤漏診。以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂的準(zhǔn)確率為97.73%（129/132）。

2.2 破裂與未破裂顱內(nèi)動脈瘤形態(tài)學(xué)特征比較

破裂組動脈瘤直徑、AR、SR、面積比及不規(guī)則瘤壁數(shù)目均顯著高于未破裂組（<0.05），且兩組動脈瘤發(fā)病部位差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（<0.05），見表1。

2.3 顱內(nèi)動脈瘤破裂影響因素Logistic回歸分析

動脈瘤直徑、AR、SR及面積比為顱內(nèi)動脈瘤破裂的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均<0.05），見表2。

2.4 CTA形態(tài)學(xué)參數(shù)預(yù)測顱內(nèi)動脈瘤破裂的ROC分析

動脈瘤直徑、AR、SR及面積比預(yù)測顱內(nèi)動脈瘤破裂的AUC分別為0.724、0.678、0.685、0.692，見表3。

3 討論

顱內(nèi)動脈瘤是由先天異?；蚝筇鞊p傷造成的血管壁損害形成的血管異常膨出。研究顯示，顱內(nèi)動脈瘤首次破裂出血后死亡率為30%～40%，而第2次出血死亡率可達(dá)60%～70%，若發(fā)生第3次出血?jiǎng)t死亡率可達(dá)100%[7]。故若能在破裂前及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，一定程度上可為顱內(nèi)動脈瘤患者爭取治療機(jī)會，改善預(yù)后[8]。DSA是目前臨床診斷顱內(nèi)動脈瘤及動脈瘤破裂的金標(biāo)準(zhǔn)，可清晰顯示動脈瘤位置、數(shù)目、瘤頸寬度等，還可觀察血管痙攣及瘤腔內(nèi)附壁血栓情況[9]。慎金明[10]對比CTA和MRA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的應(yīng)用價(jià)值發(fā)現(xiàn)，兩種診療手段均對顱內(nèi)動脈瘤診斷具有較高價(jià)值，但CTA相較于MRA診斷準(zhǔn)確率更高，可清晰顯示瘤頸與子囊，可作為診斷顱內(nèi)動脈瘤以及動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)評估首選檢查方法。

朱君孺等[11]對比CTA與DSA在顱內(nèi)動脈瘤診斷中的效能發(fā)現(xiàn)，CTA具有無創(chuàng)、快速、安全等優(yōu)勢，其診斷效能與DSA檢查一致性較高，且瘤體不同位置的檢出率均較高。本研究結(jié)果顯示，CTA檢查出未破裂有44個(gè)，破裂有85個(gè)，另有2個(gè)未破裂瘤誤診為破裂瘤，1個(gè)破裂瘤漏診，以DSA作為金標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷顱內(nèi)動脈瘤破裂的準(zhǔn)確率為97.73%，符合以往研究結(jié)果，提示CTA對顱內(nèi)動脈瘤破裂的診斷準(zhǔn)確率較高，可作為一種無創(chuàng)診療用于顱內(nèi)動脈瘤破裂診斷。本研究對CTA圖像進(jìn)行了三維重建，測定了形態(tài)學(xué)參數(shù)，結(jié)果顯示，破裂組動脈瘤大小、AR、SR及不規(guī)則瘤壁數(shù)目均顯著高于未破裂組，上述結(jié)論與譚世芳等[12]、顧艷等[13]所述基本一致。以顱內(nèi)動脈瘤破裂為自變量，破裂組和未破裂組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量為因變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，動脈瘤直徑越大，AR及SR水平越高，患者動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)也會相應(yīng)越高，符合以往研究結(jié)果[14-15]，但上述在其他研究報(bào)告中仍舊具有爭議性[16-17]，筆者將研究結(jié)果的差異性分析為：①對動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測時(shí)，不同患者之間存在個(gè)體差異，因而各項(xiàng)參數(shù)的檢測值將受到明顯影響；②研究者并非采用CTA進(jìn)行圖像測量，如DSA、MRI的使用可能使得動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)出現(xiàn)明顯差異。動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)中的面積比不但對動脈瘤自身瘤高及瘤寬進(jìn)行分析，還計(jì)算了血管平均直徑與瘤頸[18]。本研究中破裂組患者面積比顯著高于未破裂組患者，提示動脈瘤的增大及載瘤動脈的狹窄均可能增加動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合其他學(xué)者類似研究報(bào)告進(jìn)行分析，筆者發(fā)現(xiàn)隨著動脈瘤的增加，瘤內(nèi)血流速度將逐漸減緩，瘤壁剪切力隨之減少，故而動脈瘤在此條件下破裂風(fēng)險(xiǎn)更高[19]。

表1 兩組動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)對比

表2 顱內(nèi)動脈瘤破裂影響因素Logistic回歸分析

表3 CTA形態(tài)學(xué)參數(shù)預(yù)測顱內(nèi)動脈瘤破裂的ROC分析

綜上所述，采用CTA對患者動脈瘤形態(tài)學(xué)參數(shù)監(jiān)測可在一定程度上預(yù)測動脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，有利于后續(xù)治療方案的制定及開展，對患者預(yù)后的改善同樣具有積極意義。但作為回顧性分析，本次研究所得結(jié)果可能受樣本數(shù)量較小、兩組樣本量偏差較大等情況影響，因此還需進(jìn)一步規(guī)范研究考證。

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Study on the risk factors of intracranial aneurysm rupture by CT angiography morphological parameters

ZHENG He, SUN Liyang , XIA Xiaolong , ZHANG Meibiao , GUO Xixiong, WU Chu

1.Department of Neurosurgery, Lanxi People’s Hospital, Lanxi 321100, Zhejiang, China; 2.Department of Radiology, Lanxi People’s Hospital, Lanxi 321100, Zhejiang, China

To explore the application value of morphological parameters of CT angiography (CTA) in evaluating the risk of intracranial aneurysm rupture.The clinical data of 113 patients with intracranial aneurysms treated in our hospital from December 2016 to December 2021 were retrospectively analyzed. Based on the results of digital subtraction angiography(DSA) and CTA, the ruptured aneurysms were included in the ruptured group (=75), and the non-ruptured aneurysms were included in the unruptured group (=38). The diameter of the parent artery (Dv) was measured, and the ratio of tumor depth to width (AR), the ratio of tumor neck width to parent artery diameter (NPR), the ratio of tumor depth to parent artery diameter (SR) and the ratio of aneurysm area to parent artery area (area ratio) were calculated. Logistic regression was used to analyze the influencing factors of intracranial aneurysm rupture, and receiver operator characteristic(ROC) was used to analyze the predictive value of CTA morphological parameters for intracranial aneurysm rupture.CTA detected 44 unruptured aneurysms, 85 ruptured aneurysms, 2 unruptured aneurysms misdiagnosed as ruptured aneurysms and 1 ruptured aneurysm missed diagnosis. Taking DSA as the gold standard, the accuracy of CTA in diagnosing ruptured intracranial aneurysms was 97.73%. The size, AR, SR, area ratio and the number of irregular aneurysm walls in the ruptured group were significantly higher than those in the unruptured group (<0.05), and there was a significant difference in the location of aneurysm between the two groups (<0.05). Aneurysm size, AR, SR and area ratio are independent risk factors of intracranial aneurysm rupture (<0.05). The area under the curve predicted by aneurysm size, AR, SR and area ratio is 0.724, 0.678, 0.685 and 0.692, respectively.Clinical CTA monitoring of morphological parameters of intracranial aneurysms can predict the risk of rupture to a certain extent, provide scientific and favorable data support for subsequent prevention and treatment plans, and have important significance for improving the treatment outcome and prognosis of patients.

Intracranial aneurysm; CT angiography; Morphological parameters; Rupture risk

R739.41

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.013

金華市科學(xué)技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（2021-4-126）

鄭河，電子信箱：lxzhenghe@163.com

（2022–11–09）

（2023–08–21）