• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    床旁氣管鏡聯(lián)合高流量氧療在急性腦出血機械通氣患者撤機中的應(yīng)用

    2023-10-18 05:59:48劉盼盼翁一如董縐縐
    中國現(xiàn)代醫(yī)生 2023年26期
    關(guān)鍵詞:機械

    劉盼盼,翁一如,董縐縐

    床旁氣管鏡聯(lián)合高流量氧療在急性腦出血機械通氣患者撤機中的應(yīng)用

    劉盼盼,翁一如,董縐縐

    寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)重癥醫(yī)學(xué)科,浙江寧波 315040

    探討撤機前床旁纖維支管鏡檢查聯(lián)合撤機后高流量氧療在重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)急性腦出血機械通氣患者撤機中的應(yīng)用價值。回顧性收集2020年1月至2022年1月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)ICU收治的84例急性腦出血并接受機械通氣治療的患者為研究對象,將撤機前48h內(nèi)行氣管鏡治療并在撤機后應(yīng)用高流量氧療的患者納入聯(lián)合組(=55),而僅接受撤機前氣管鏡治療的患者納入對照組(=29)。比較兩組患者撤機成功率及撤機前后氧合情況的差異。聯(lián)合組患者的撤機成功率為90.9%,明顯高于對照組的72.4%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(=0.026)。聯(lián)合組患者撤機后12h的氧分壓和氧合指數(shù)較撤機前明顯升高,而肺泡動脈氧分壓差(PA-aO2)較撤機前下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05)。與撤機前48h內(nèi)氣管鏡治療相比,其與撤機后高流量氧療的聯(lián)合能更有效地改善ICU急性腦出血機械通氣患者的氧合并增加撤機成功率,操作簡單易執(zhí)行,值得臨床推廣應(yīng)用。

    腦出血;機械通氣;纖維支氣管鏡;高流量氧療

    由腦血管病變或創(chuàng)傷性腦損傷引起的急性腦出血是重癥監(jiān)護室(intensive care unit,ICU)常見的急危重癥,早期大量出血導(dǎo)致的占位效應(yīng)及后續(xù)的缺血缺氧改變均可損傷腦組織,引起神經(jīng)功能缺損[1],影響氣道保護能力致痰液淤積并可影響通氣功能,因此患者常需機械通氣治療[2]。但長期機械通氣可增加呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生風(fēng)險[3],導(dǎo)致脫機困難并延長ICU住院時間,嚴(yán)重影響預(yù)后。床旁氣管鏡能直視下有效清除淤積的痰液,協(xié)助判斷氣道炎癥及全身容量情況,并可顯著改善卒中相關(guān)性肺炎患者的肺功能并減輕炎癥[4]。但對急性腦出血機械通氣患者而言,決定撤機結(jié)局的因素不僅包括撤機前氣道情況的治療和評估,撤機后的呼吸管理同樣重要。高流量氧療(high flow oxygen therapy,HFOT)作為一種新型氧療方式,通過提供加濕加溫氣體不僅可降低呼吸道干燥程度及吸氧引起的不適感,還可通過產(chǎn)生低水平呼氣末正壓(positive end-expiratory pressure,PEEP)改善機體氧合并抵消內(nèi)源性PEEP所產(chǎn)生的影響[5-6]。已有研究顯示氣管鏡吸痰聯(lián)合經(jīng)鼻高流量氧療能促進老年吸入性肺炎患者病灶的吸收并改善呼吸功能[7],但對于接受機械通氣治療的急性腦出血患者,撤機前行氣管鏡檢查聯(lián)合撤機后序貫高流量氧療能否增加患者撤機成功率,改善撤機結(jié)局,目前未見相關(guān)報道。本研究旨在探討床旁氣管鏡聯(lián)合高流量氧療對ICU急性腦出血機械通氣患者撤機結(jié)局的影響。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2020年1月至2022年1月寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院東部院區(qū)ICU收治的84例急性腦出血機械通氣患者的臨床資料,將撤機前48h內(nèi)行氣管鏡治療并在撤機后應(yīng)用高流量氧療的患者納入聯(lián)合組(=55),僅接受撤機前氣管鏡治療的患者納入對照組(=29)。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡≥18歲;②所有患者腦出血診斷需須符合《中國腦出血診治指南(2019)》[8]的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)并接受有創(chuàng)機械通氣治療且時間≥72h;③資料齊全者。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在神經(jīng)系統(tǒng)疾病包括腦外傷、腦腫瘤、阿爾茲海默病、帕金森病、癥狀性腦梗死等神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能不全者;③合并肺部腫瘤、既往曾行肺切除或存在嚴(yán)重肺部疾病、肋骨骨折等影響呼吸功能者;④腫瘤晚期或惡液質(zhì)患者;⑤妊娠期女性;⑥資料不全者;⑦自動出院或放棄治療者。其中男56例,女28例,平均年齡(58.4±14.1)歲。本研究通過寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審批號:KY2021PJ176)。

    1.2 方法

    患者均按《中國腦出血診治指南(2019)》[8]的推薦意見接受標(biāo)準(zhǔn)治療包括手術(shù)、脫水降顱壓、機械通氣、營養(yǎng)支持、容量評估和管理、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、抗感染等,對短期內(nèi)無法撤機拔管且符合氣管切開指征的患者進行氣管切開治療。聯(lián)合組撤機前行氣管鏡治療聯(lián)合撤機后應(yīng)用高流量氧療,對照組撤機前行氣管鏡治療,撤機后接受鼻導(dǎo)管吸氧、面罩吸氧或氣切內(nèi)吸氧治療?;颊叱窓C結(jié)局判斷標(biāo)準(zhǔn):①撤機成功:撤機后48h內(nèi)不再需有創(chuàng)或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣;②撤機失?。撼窓C后48h內(nèi)再次接受有創(chuàng)或無創(chuàng)機械通氣治療;撤機后48h內(nèi)死亡。

    1.3 觀察指標(biāo)

    ①比較兩組患者的一般資料:包括性別、年齡、基礎(chǔ)疾病、引起急性腦出血的原因、有無合并腦疝及休克、是否接受手術(shù)治療,入院時APACHEⅡ評分、GCS評分;②比較兩組患者的臨床資料:包括撤機當(dāng)日血常規(guī),肝腎功能,炎癥指標(biāo)C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)及前降鈣素(procalcitonin,PCT),撤機前氧合指數(shù)(oxygenation index,OI),撤機后12h氧合指數(shù)、PaO2、肺泡動脈氧分壓差[PA-aO2(mmHg),1mmHg=0.133kPa];③采用內(nèi)氣管鏡檢查評估氣道情況:嗆咳評分0分為無嗆咳;1分為有嗆咳但不影響操作;2分為嗆咳明顯,無法操作,以及≥3個肺段管腔內(nèi)充滿痰液的患者數(shù)、黏膜水腫情況等;④比較兩組患者的撤機成功率、機械通氣時長(機械通氣開始至撤機)、ICU住院時長。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    2 結(jié)果

    2.1 入ICU時一般資料比較

    兩組患者入ICU時性別、年齡、既往患高血壓患者所占比例、出血原因、合并腦疝及休克患者比例、接受手術(shù)治療的患者比例、GCS評分、APACHE Ⅱ評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),見表1。

    2.2 撤機前臨床指標(biāo)比較

    撤機前,兩組患者白細胞計數(shù)(white blood cell count,WBC)、血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、CRP、PCT、血肌酐、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(alanine aminotransferase,ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(aspartate aminotransferase,AST)、總膽紅素、白蛋白水平,PaO2、PaCO2、接受氣管切開治療的患者比例比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),見表2。

    2.3 氣管鏡檢查結(jié)果比較

    撤機前氣管鏡檢查,兩組患者的嗆咳評分、≥3個肺段管腔內(nèi)充滿痰液的患者數(shù)及氣道黏膜水腫患者數(shù)比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),見表3。

    2.4 撤機前后氧合情況比較

    與撤機前相比,聯(lián)合組患者撤機后12h的PaO2、OI均升高,PA-aO2下降,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05),而對照組患者撤機后12h的PaO2、OI及PA-aO2與撤機前比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(>0.05),見表4。

    2.5 撤機結(jié)局比較

    聯(lián)合組撤機成功率顯著及機械通氣時長均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05);兩組患者的ICU住院天數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(=0.921),見表5。

    表1 兩組患者入ICU時一般資料比較

    表2 兩組患者撤機前臨床指標(biāo)比較

    注:1mmHg=0.133kPa

    表3 兩組患者氣管鏡檢查結(jié)果比較

    表4 兩組患者撤機前后氧合情況比較(mmHg)

    注:1mmHg=0.133kPa

    表5 兩組患者撤機結(jié)局比較

    3 討論

    機械通氣作為ICU急性腦出血患者的重要生命支持手段,同時也是一把“雙刃劍”,可引起呼吸機相關(guān)性肺炎[9],損傷膈肌功能,增加胃腸道出血、氣壓傷、空氣栓塞等發(fā)生風(fēng)險[10-11],嚴(yán)重影響患者預(yù)后。因此,探尋能提高急性腦出血機械通氣患者撤機成功率的有效措施,對于降低機械通氣相關(guān)并發(fā)癥和ICU住院時長、改善整體預(yù)后、減輕家庭和整個社會的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)具有極為重要的意義。

    氣管鏡能直視并針對性地清除病變部位異物及氣道分泌物,解除引起肺不張的痰痂或血痂阻塞,改善肺通氣和換氣功能,有效降低顱腦損傷患者的肺部感染發(fā)生率和腦出血患者病死率[12]。雖操作時可能導(dǎo)致重度顱腦損傷患者的顱內(nèi)壓升高,但機體平均動脈壓的同時升高可使患者維持足夠的腦灌注壓,故正確的操作流程不會對嚴(yán)重顱腦損傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)狀況產(chǎn)生不利影響[13],安全性好。這對于伴有意識障礙和吞咽障礙、因咳嗽反射差而致吸入性肺炎發(fā)生風(fēng)險明顯升高的腦出血患者而言尤為適用。特別是撤機前的氣管鏡檢查,能更準(zhǔn)確地判斷患者嗆咳反射能力、肺部炎癥和痰液分泌情況及前期治療效果和整體容量狀態(tài),并能通過及時吸除氣道分泌物、指導(dǎo)液體管理為撤機提供充分準(zhǔn)備,這也是本研究選擇在撤機前48h內(nèi)進行氣管鏡檢查的重要原因,且結(jié)果也證實了氣管鏡在發(fā)現(xiàn)該類患者撤機前氣道或痰液問題并給予相應(yīng)指導(dǎo)和處理中的有效性。

    但對伴有神經(jīng)功能障礙的ICU急性腦出血患者而言,決定撤機結(jié)局的因素不僅包括撤機前的充分準(zhǔn)備和評估,更重要的是撤機后的管理。且因部分患者短期內(nèi)無法拔除氣管插管而接受氣管切開治療,導(dǎo)致正常生理結(jié)構(gòu)改變或損傷,尤其是氣道的濕化功能,使痰液黏稠不易排出,進一步增加撤機難度。據(jù)報道,氣道濕化功能對維持呼吸道上皮細胞的纖毛運動和降低下呼吸道感染發(fā)生率有重要作用[14]。研究證實,高流量氧療不僅在氣道完整的急性呼吸衰竭患者的治療、降低氣管拔管后的再插管率方面存在明顯優(yōu)勢[15],對于氣管切開的患者同樣適用,可明顯改善氣道濕化和氧合水平。因此,本研究將撤機后高流量氧療與撤機前氣管鏡相結(jié)合,結(jié)果顯示,單純采用撤機前氣管鏡治療的患者,撤機后12h的OI、PaO2雖較撤機前水平有小幅度提升,但結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義。而聯(lián)合了撤機后高流量氧療的急性腦出血機械通氣患者,其撤機后12h的OI及PaO2水平均較撤機前明顯升高,PA-aO2較撤機前下降,提示與單純撤機前氣管鏡治療相比,其與撤機后高流量氧療的聯(lián)合應(yīng)用,能更有效地改善患者血氣指標(biāo)及全身氧合狀況。但該結(jié)論存在局限性:本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)排除了部分可能嚴(yán)重影響呼吸功能的疾病,包括肺葉切除、肋骨骨折、嚴(yán)重肺部疾病等,因此兩組患者撤機前血氣分析中的氧合指標(biāo)并未提示嚴(yán)重缺氧。雖該水平的氧合指數(shù)已可滿足機體需要,但高流量氧療的加溫濕化功效非常規(guī)氧療可替代,因此聯(lián)合組患者的氧合情況較對照組的常規(guī)氧療方式確有改善,且更為重要的是,兩者的聯(lián)合可顯著提高患者的撤機成功率。

    此外,值得注意的是,本研究中兩組患者的ICU住院時長并無明顯差異,而聯(lián)合組患者的機械通氣時長高于對照組,產(chǎn)生該結(jié)果的原因可能為本研究納入的研究指標(biāo)“機械通氣時長”實為患者自機械通氣開始至撤機節(jié)點期間的機械通氣時間,不包括患者撤機失敗后再次接受機械通氣治療的時長,因此,聯(lián)合組患者MV時長高于對照組,從一定程度上反映了患者可能存在影響撤機的因素,導(dǎo)致其接受較長時間的機械通氣治療,無法盡早撤機,而非氣管鏡治療聯(lián)合高流量氧療所導(dǎo)致的結(jié)果。該組患者撤機后12h氧合指標(biāo)的明顯改善及撤機成功率的提高,恰恰證實了撤機前氣管鏡與撤機后高流量氧療聯(lián)合的必要性和有效性,尤其是對于機械通氣時間較長或撤機失敗風(fēng)險高的患者,聯(lián)合治療的效果更佳。由于ICU住院時長不僅取決于機械通氣時長,更與醫(yī)療單位病房的周轉(zhuǎn)和收治能力、患者家屬的意愿及經(jīng)濟情況等多種因素相關(guān),因此,本研究中,兩組患者的該指標(biāo)無明顯差異。

    綜上所述,在撤機前48h內(nèi)行氣管鏡檢查以充分評估氣道情況并給予相應(yīng)治療的基礎(chǔ)上,于撤機后聯(lián)合高流量氧療,可顯著改善ICU急性腦出血機械通氣患者的氧合情況并提高撤機成功率,且操作簡單易實施,安全性好,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究也存在一定的局限性,首先,本研究的觀察終點為“短期目標(biāo)”即撤機結(jié)局,但該聯(lián)合治療方式對患者遠期預(yù)后的作用,本研究未做進一步分析。其次,本研究的患者入組標(biāo)準(zhǔn)較為嚴(yán)格,排除了多種影響呼吸功能的疾病及既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病,故而可能影響樣本量導(dǎo)致結(jié)果存在誤差,而聯(lián)合方法在該類患者中的影響如何,本研究未做分類分析。針對以上問題,筆者今后將擴大樣本量進一步深入研究。

    [1] 王星辰, 楊文松, 李瑞, 等. 急性腦出血早期神經(jīng)功能惡化與預(yù)后相關(guān)性研究[J]. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報, 2018, 40(12): 1120–1124.

    [2] LI J, LUO S, TAN C, et al. Hyperhomocysteinemia associated with multiple organ failure in acute pancreatitis patients[J]. BioMed Res Int, 2020, 20(12): 1–9.

    [3] HUDSON M B, SMUDER A J, NELSON W B, et al. Both high level pressure support ventilation and controlled mechanical ventilation induce diaphragm dysfunction and atrophy[J]. Crit Care Med, 2012, 40(4): 1254–1260.

    [4] HAN Q, CHEN C, HU H Q, et al. Effect evaluation on use of bedside fiber bronchoscope in treating stroke- associated pneumonia[J]. Top Stroke Rehabil, 2018, 25(6): 459–466.

    [5] 莫曉能, 彭平, 彭輝, 等. 經(jīng)鼻高流量濕化氧療與傳統(tǒng)氧療在重型新型冠狀病毒肺炎患者中的療效比較[J].廣東醫(yī)學(xué), 2020, 41(9): 869–873.

    [6] 楊曉燕, 白建文, 劉顯東, 等. 高流量吸氧與無創(chuàng)通氣在急性呼吸衰竭患者中的應(yīng)用比較[J]. 臨床肺科雜志, 2017, 22(12): 2138–2141.

    [7] 吉瑛瑛. 氣管鏡吸痰聯(lián)合經(jīng)鼻高流量濕化氧療治療老年吸入性肺炎的臨床療效觀察[J]. 中國處方藥, 2021, 19(7): 187–188.

    [8] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會, 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)會腦血管病學(xué)組. 中國腦出血診治指南(2019)[J]. 中華神經(jīng)科雜志, 2019, 52(12): 994–1005.

    [9] FREEMAN W D. Management of intracranial pressure[J]. Continuum, 2015, 21(5): 1299–1323.

    [10] ALI D, BARRA M E, BLUNCK J, et al. Stress-related gastrointestinal bleeding in patients with aneurysaml subarachnoid hemorrhage: a multicenter retrospective observational study[J]. Neurocrit Care, 2021, 35(1): 39–45.

    [11] GURSOY S, DUGER C, KAYGUSUZ K, et al. Cerebral arterial air embolism associated with mechanical ventilation and deep tracheal aspiration[J]. Case Rep Pulmonol, 2012, 2012: 416360.

    [12] 季旭清,童洪杰,蔣晨琳, 等. 早期支氣管鏡治療對重癥腦外科患者肺部感染的預(yù)防價值[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2021, 15 (3): 182–186.

    [13] PEERLESS J R, SNOW N, LIKAVEC M J, et al. The effect of fiberoptic bronchoscopy on cerebral hemodynamics in patients with severe head injury[J]. Chest, 1995, 108(4): 962–965.

    [14] JIANG M, SONG J J, GUO X L, et al. Airway humidification reduces the inflammatory response during mechanical ventilation[J]. Respir Care, 2015, 60(12): 1720–1728.

    [15] VEGA M L, PISANI L. Nasal high flow oxygen in acute respiratory failure[J]. Pulmonology, 2021, 27(3): 240–247.

    Application of bedside tracheoscopy combined with high-flow oxygen therapy on the outcome of weaning in mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage in ICU

    Department of Critical Care Medicine, Ningbo Medical Center Lihuili Eastern Hospital, Ningbo 315040, Zhejiang, China

    To explore the application value of bedside tracheoscopy combined with high-flow oxygen therapy in the weaning of mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage in ICU.A total of 84 mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage admitted to the department of ICU were selected as research objects. Patients who underwent tracheoscopy within 48 hours before weaning on the day of weaning and received high-flow oxygen therapy after weaning were assigned to combined group (=55). Patients in control group received only pre-weaning tracheoscopy (=29). The difference in the success rate of weaning as well as the oxygenation before and after weaning were compared between two groups.The success rate of weaning in combined group was significantly higher than that in the control group with statistical difference (=0.026). Twelve hours after weaning, significantly higher PaO2and OI but lower PA-aO2were detected in patients of combined group compared with that before weaning (<0.05).Compared with tracheoscopy treatment within 48 hours before weaning, its combination with high-flow oxygen therapy after weaning can more effectively improve oxygen integration and increase the success rate of weaning in mechanically ventilated patients with acute cerebral hemorrhage in ICU which is simple and easy to perform and worthy of clinical promotion and application.

    Acute cerebral hemorrhage; Mechanically ventilation; Tracheoscopy; High-flow oxygen therapy

    R651

    A

    10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.017

    董縐縐,電子信箱:lhldbyydzz@163.com

    (2023–03–09)

    (2023–03–17)

    猜你喜歡
    機械
    《機械工程師》征訂啟事
    太空里的機械臂
    機械革命Code01
    電腦報(2020年35期)2020-09-17 13:25:53
    調(diào)試機械臂
    ikbc R300機械鍵盤
    電腦報(2019年40期)2019-09-10 07:22:44
    對工程建設(shè)中的機械自動化控制技術(shù)探討
    基于機械臂的傳送系統(tǒng)
    電子制作(2018年14期)2018-08-21 01:38:14
    簡單機械
    土石方機械的春天已經(jīng)來了,路面機械的還會遠嗎?
    機械班長
    日本一二三区视频观看| 最近的中文字幕免费完整| 97人妻精品一区二区三区麻豆| 亚洲无线观看免费| 超碰av人人做人人爽久久| 久久鲁丝午夜福利片| 成人无遮挡网站| 我的老师免费观看完整版| 少妇人妻精品综合一区二区| 搡老妇女老女人老熟妇| 亚洲国产高清在线一区二区三| 国产一区有黄有色的免费视频 | 亚洲美女视频黄频| 卡戴珊不雅视频在线播放| 欧美一级a爱片免费观看看| 亚州av有码| 内射极品少妇av片p| 午夜激情福利司机影院| 麻豆国产97在线/欧美| 国产永久视频网站| 欧美潮喷喷水| 亚洲精品国产av成人精品| 国产精品一区二区三区四区久久| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 如何舔出高潮| 在线观看免费高清a一片| 亚洲经典国产精华液单| 欧美 日韩 精品 国产| 国产黄a三级三级三级人| 国产av码专区亚洲av| 亚洲精品日本国产第一区| 亚洲国产av新网站| 精品久久久噜噜| 男女边吃奶边做爰视频| 国产高清不卡午夜福利| 午夜激情福利司机影院| 亚洲最大成人av| av天堂中文字幕网| 亚洲欧美一区二区三区国产| 日韩强制内射视频| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 国内少妇人妻偷人精品xxx网站| 精品国内亚洲2022精品成人| 国内精品宾馆在线| 日本wwww免费看| .国产精品久久| 黄色欧美视频在线观看| 啦啦啦中文免费视频观看日本| 搡女人真爽免费视频火全软件| 男女边摸边吃奶| 久久精品国产鲁丝片午夜精品| 天天躁日日操中文字幕| 亚洲av男天堂| 蜜臀久久99精品久久宅男| videos熟女内射| 亚洲av免费高清在线观看| 听说在线观看完整版免费高清| 亚洲欧洲国产日韩| 1000部很黄的大片| 中国美白少妇内射xxxbb| 欧美日韩亚洲高清精品| 69人妻影院| av在线亚洲专区| 成人无遮挡网站| 日本黄大片高清| 亚洲美女搞黄在线观看| 欧美性感艳星| 日本午夜av视频| 国产精品一区二区在线观看99 | 色吧在线观看| 婷婷色综合大香蕉| 不卡视频在线观看欧美| 可以在线观看毛片的网站| 日韩在线高清观看一区二区三区| 99久国产av精品| 一个人免费在线观看电影| 精品久久久久久久久亚洲| 日本免费在线观看一区| 国产视频内射| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| eeuss影院久久| 久久久久久久久久人人人人人人| 天堂网av新在线| 国产乱来视频区| 精品久久久精品久久久| 国产精品人妻久久久影院| 国产精品国产三级专区第一集| 日韩,欧美,国产一区二区三区| 黄色欧美视频在线观看| 午夜精品在线福利| 青青草视频在线视频观看| 亚洲国产精品专区欧美| 91av网一区二区| 国产三级在线视频| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 精品酒店卫生间| 夜夜爽夜夜爽视频| 99久国产av精品| 国产成人a∨麻豆精品| 亚洲精品乱久久久久久| 久久热精品热| 九草在线视频观看| 中文在线观看免费www的网站| 国产亚洲av嫩草精品影院| 国产一区二区亚洲精品在线观看| 日韩一本色道免费dvd| 免费av不卡在线播放| 中文资源天堂在线| 亚洲精品成人av观看孕妇| 激情五月婷婷亚洲| 精品少妇黑人巨大在线播放| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 欧美成人a在线观看| 综合色丁香网| av播播在线观看一区| 少妇高潮的动态图| 69av精品久久久久久| 看非洲黑人一级黄片| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 亚洲精品一二三| 丝瓜视频免费看黄片| 国内精品宾馆在线| 久久6这里有精品| 美女国产视频在线观看| 成人毛片60女人毛片免费| 内射极品少妇av片p| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 国产探花在线观看一区二区| 午夜久久久久精精品| 欧美性感艳星| 高清日韩中文字幕在线| 熟女电影av网| 晚上一个人看的免费电影| 噜噜噜噜噜久久久久久91| 亚洲精品成人久久久久久| 波野结衣二区三区在线| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 精品久久久噜噜| 亚洲图色成人| 亚洲国产成人一精品久久久| 日韩一区二区三区影片| 国产精品一区www在线观看| 一级毛片久久久久久久久女| 永久免费av网站大全| 国产一区有黄有色的免费视频 | 亚洲在线自拍视频| 国产高清国产精品国产三级 | 最近中文字幕2019免费版| 亚洲性久久影院| 99久国产av精品国产电影| 免费大片18禁| 777米奇影视久久| 免费观看a级毛片全部| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 日韩成人伦理影院| 又黄又爽又刺激的免费视频.| 成年av动漫网址| 插阴视频在线观看视频| 99久久精品国产国产毛片| 狂野欧美白嫩少妇大欣赏| 欧美3d第一页| 极品少妇高潮喷水抽搐| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲欧美一区二区三区国产| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 日韩一本色道免费dvd| 九九在线视频观看精品| 中文字幕av在线有码专区| 国产中年淑女户外野战色| 免费黄色在线免费观看| 麻豆乱淫一区二区| 色视频www国产| 亚洲av不卡在线观看| 日本三级黄在线观看| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 亚洲av成人精品一区久久| 国产精品人妻久久久久久| 天天一区二区日本电影三级| 国产探花在线观看一区二区| 秋霞在线观看毛片| 国产精品美女特级片免费视频播放器| 国产精品爽爽va在线观看网站| 亚洲精品色激情综合| 草草在线视频免费看| 黄片wwwwww| 欧美三级亚洲精品| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 色视频www国产| 国产精品久久久久久精品电影小说 | 黑人高潮一二区| 男人舔女人下体高潮全视频| 国产精品一区二区三区四区免费观看| 夫妻性生交免费视频一级片| 欧美最新免费一区二区三区| 国产精品1区2区在线观看.| 免费av不卡在线播放| 欧美不卡视频在线免费观看| 色网站视频免费| 久久热精品热| 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 精华霜和精华液先用哪个| 白带黄色成豆腐渣| 在线观看免费高清a一片| 久久久久久久久久黄片| 成人国产麻豆网| 国产精品.久久久| 国产乱人偷精品视频| 久久精品国产亚洲网站| 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 日韩亚洲欧美综合| 99久久精品国产国产毛片| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | 少妇丰满av| 久久这里只有精品中国| 国产黄频视频在线观看| 哪个播放器可以免费观看大片| av在线观看视频网站免费| 国产亚洲5aaaaa淫片| 午夜福利高清视频| 成人一区二区视频在线观看| 晚上一个人看的免费电影| 国产视频首页在线观看| 国产亚洲91精品色在线| 久久99精品国语久久久| 成人毛片a级毛片在线播放| 日本黄大片高清| freevideosex欧美| av网站免费在线观看视频 | 午夜免费男女啪啪视频观看| 久久久精品94久久精品| 少妇被粗大猛烈的视频| 精品人妻视频免费看| 伦理电影大哥的女人| 伦精品一区二区三区| 亚洲国产日韩欧美精品在线观看| 天堂网av新在线| 极品少妇高潮喷水抽搐| 亚洲精品国产av蜜桃| 免费看av在线观看网站| 久久97久久精品| 国产黄色小视频在线观看| 久久久精品欧美日韩精品| 久久久国产一区二区| xxx大片免费视频| 日韩大片免费观看网站| 亚洲av福利一区| 亚洲av.av天堂| 美女大奶头视频| 美女主播在线视频| 日日撸夜夜添| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看 | 久久精品久久久久久久性| 老司机影院成人| 亚洲高清免费不卡视频| 一区二区三区免费毛片| 成年人午夜在线观看视频 | 一本一本综合久久| 午夜精品国产一区二区电影 | 国产成人aa在线观看| 免费人成在线观看视频色| 夜夜看夜夜爽夜夜摸| 亚洲伊人久久精品综合| 亚洲欧美精品专区久久| 我的女老师完整版在线观看| 成人漫画全彩无遮挡| videossex国产| 嘟嘟电影网在线观看| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 日本一本二区三区精品| 人体艺术视频欧美日本| 寂寞人妻少妇视频99o| 色吧在线观看| 一二三四中文在线观看免费高清| 中文乱码字字幕精品一区二区三区 | 中文字幕制服av| 99re6热这里在线精品视频| 国产亚洲5aaaaa淫片| 国国产精品蜜臀av免费| 婷婷色综合www| 99久久人妻综合| 亚洲精品乱码久久久v下载方式| 欧美潮喷喷水| 少妇的逼水好多| 伊人久久精品亚洲午夜| 国产成人精品久久久久久| 午夜福利网站1000一区二区三区| 夫妻性生交免费视频一级片| 国产亚洲5aaaaa淫片| 久久精品久久久久久噜噜老黄| 国产一区二区三区av在线| 国产精品人妻久久久影院| 亚洲综合精品二区| 乱码一卡2卡4卡精品| 少妇高潮的动态图| 亚洲精品成人久久久久久| 观看美女的网站| 欧美丝袜亚洲另类| 久久这里有精品视频免费| 国产成人精品久久久久久| 成人国产麻豆网| 国产一区二区三区综合在线观看 | 成人一区二区视频在线观看| 特级一级黄色大片| 在线观看av片永久免费下载| 亚洲av男天堂| 天天躁日日操中文字幕| 久久草成人影院| 欧美高清成人免费视频www| 午夜福利网站1000一区二区三区| 久久久久久久久久黄片| 一级毛片久久久久久久久女| 精品人妻熟女av久视频| 国产日韩欧美在线精品| 亚洲色图av天堂| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 国产黄色免费在线视频| 亚州av有码| 国模一区二区三区四区视频| 国产精品久久久久久久久免| 欧美日本视频| 成人毛片60女人毛片免费| 日日撸夜夜添| 欧美不卡视频在线免费观看| 日韩av不卡免费在线播放| 亚洲自偷自拍三级| 97热精品久久久久久| 欧美成人精品欧美一级黄| 国产又色又爽无遮挡免| 寂寞人妻少妇视频99o| 99热网站在线观看| av卡一久久| 久久久久久久国产电影| 亚洲在久久综合| 国产av在哪里看| 久久精品综合一区二区三区| 国产精品嫩草影院av在线观看| 乱码一卡2卡4卡精品| 免费观看在线日韩| 日韩欧美三级三区| 亚洲国产精品成人久久小说| 国产探花在线观看一区二区| 大陆偷拍与自拍| 亚洲av免费在线观看| 99久久精品国产国产毛片| 欧美潮喷喷水| 中文欧美无线码| 亚洲欧美日韩卡通动漫| 伊人久久国产一区二区| 国产一级毛片七仙女欲春2| 国产男人的电影天堂91| 免费黄色在线免费观看| 日韩欧美一区视频在线观看 | 午夜精品国产一区二区电影 | 国产人妻一区二区三区在| av黄色大香蕉| 亚洲电影在线观看av| 国产成人福利小说| 日韩一区二区三区影片| 日韩成人伦理影院| 哪个播放器可以免费观看大片| 日日摸夜夜添夜夜爱| 真实男女啪啪啪动态图| 1000部很黄的大片| 成人漫画全彩无遮挡| 高清毛片免费看| 寂寞人妻少妇视频99o| 搡老乐熟女国产| 18禁动态无遮挡网站| 日本免费在线观看一区| 亚洲自拍偷在线| 国产成人福利小说| 欧美成人a在线观看| 欧美成人精品欧美一级黄| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 国产一级毛片七仙女欲春2| 国产不卡一卡二| 日本爱情动作片www.在线观看| 亚洲精品国产av蜜桃| 久久鲁丝午夜福利片| 免费看a级黄色片| 国产av国产精品国产| 最近最新中文字幕大全电影3| 男的添女的下面高潮视频| 超碰av人人做人人爽久久| 欧美极品一区二区三区四区| 在线天堂最新版资源| 午夜激情久久久久久久| 国产69精品久久久久777片| 欧美激情久久久久久爽电影| 高清日韩中文字幕在线| 秋霞在线观看毛片| 高清午夜精品一区二区三区| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | 久久亚洲国产成人精品v| 成人毛片a级毛片在线播放| 一级二级三级毛片免费看| 久久精品国产亚洲网站| 午夜免费观看性视频| 亚洲精品自拍成人| 国产男人的电影天堂91| 在现免费观看毛片| 午夜免费男女啪啪视频观看| 人人妻人人澡欧美一区二区| 亚洲av电影在线观看一区二区三区 | www.色视频.com| 在现免费观看毛片| 中文字幕av在线有码专区| 国产黄频视频在线观看| 免费观看性生交大片5| 中文在线观看免费www的网站| 日韩一本色道免费dvd| 一个人观看的视频www高清免费观看| 久久久久久久亚洲中文字幕| 2022亚洲国产成人精品| 午夜精品在线福利| 日韩国内少妇激情av| 欧美bdsm另类| 国产成人a∨麻豆精品| 中文在线观看免费www的网站| 我的老师免费观看完整版| 免费观看无遮挡的男女| 国产探花在线观看一区二区| 婷婷六月久久综合丁香| 最近2019中文字幕mv第一页| 三级男女做爰猛烈吃奶摸视频| 欧美性感艳星| 联通29元200g的流量卡| 国内揄拍国产精品人妻在线| 大香蕉97超碰在线| 久久久精品免费免费高清| 亚洲精品成人久久久久久| 国产亚洲精品久久久com| 可以在线观看毛片的网站| 国产黄色免费在线视频| 一区二区三区四区激情视频| 国产综合懂色| 国产永久视频网站| 亚洲aⅴ乱码一区二区在线播放| 精品久久久噜噜| 亚洲熟女精品中文字幕| 两个人视频免费观看高清| 观看免费一级毛片| 亚洲精品自拍成人| 卡戴珊不雅视频在线播放| 青春草视频在线免费观看| 2022亚洲国产成人精品| 精品久久久久久久末码| 天堂av国产一区二区熟女人妻| av免费观看日本| 好男人视频免费观看在线| 亚洲在线自拍视频| 日产精品乱码卡一卡2卡三| 欧美日韩国产mv在线观看视频 | 国产伦精品一区二区三区四那| 男的添女的下面高潮视频| 中国国产av一级| 乱码一卡2卡4卡精品| 国产真实伦视频高清在线观看| 精品久久久精品久久久| 日韩在线高清观看一区二区三区| 国产精品av视频在线免费观看| av女优亚洲男人天堂| 国产探花极品一区二区| xxx大片免费视频| 精品久久久久久成人av| 亚洲精品亚洲一区二区| 18禁裸乳无遮挡免费网站照片| 人妻一区二区av| 又大又黄又爽视频免费| 乱系列少妇在线播放| 欧美最新免费一区二区三区| 校园人妻丝袜中文字幕| 国产 一区 欧美 日韩| 男人舔奶头视频| 性插视频无遮挡在线免费观看| 欧美极品一区二区三区四区| 国内精品美女久久久久久| 日韩av免费高清视频| 别揉我奶头 嗯啊视频| 22中文网久久字幕| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| av线在线观看网站| 亚洲熟女精品中文字幕| 在线 av 中文字幕| 少妇熟女aⅴ在线视频| a级毛片免费高清观看在线播放| 亚洲图色成人| 少妇人妻一区二区三区视频| 建设人人有责人人尽责人人享有的 | 国产午夜精品论理片| 亚洲国产av新网站| 超碰av人人做人人爽久久| 国产一区有黄有色的免费视频 | 久久人人爽人人爽人人片va| 18禁动态无遮挡网站| 国产精品国产三级专区第一集| 欧美成人a在线观看| 中国美白少妇内射xxxbb| 精品午夜福利在线看| 天堂俺去俺来也www色官网 | 精品人妻视频免费看| 国产黄色视频一区二区在线观看| 国产老妇女一区| 精品一区在线观看国产| 欧美日韩亚洲高清精品| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 搡老妇女老女人老熟妇| 老女人水多毛片| 国产一区二区三区av在线| 亚洲国产最新在线播放| 国产探花极品一区二区| 国产欧美另类精品又又久久亚洲欧美| 亚洲精品成人av观看孕妇| 欧美最新免费一区二区三区| 91久久精品国产一区二区成人| 欧美高清成人免费视频www| 国产成年人精品一区二区| 丝瓜视频免费看黄片| 免费av不卡在线播放| 日本爱情动作片www.在线观看| 亚洲丝袜综合中文字幕| 国产精品av视频在线免费观看| 国产精品国产三级国产专区5o| 精品一区二区三区人妻视频| 国产av国产精品国产| 尾随美女入室| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 国产黄色免费在线视频| 男人爽女人下面视频在线观看| 欧美最新免费一区二区三区| 国产黄片视频在线免费观看| 久久久久免费精品人妻一区二区| 国产精品一及| 韩国高清视频一区二区三区| 日韩av在线免费看完整版不卡| 午夜精品在线福利| av.在线天堂| av在线播放精品| 亚洲精品一二三| 国产av不卡久久| 老师上课跳d突然被开到最大视频| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 99久国产av精品| 亚洲精品亚洲一区二区| 精品一区二区三区视频在线| av.在线天堂| 亚洲国产最新在线播放| 亚洲色图av天堂| av在线播放精品| 精品少妇黑人巨大在线播放| 欧美性感艳星| 亚洲欧美成人精品一区二区| 久久精品综合一区二区三区| 成人一区二区视频在线观看| 国产精品一区二区三区四区久久| 乱码一卡2卡4卡精品| www.色视频.com| 熟妇人妻不卡中文字幕| 91av网一区二区| 国产69精品久久久久777片| 午夜日本视频在线| 精品人妻熟女av久视频| 你懂的网址亚洲精品在线观看| 69av精品久久久久久| 免费看光身美女| 超碰av人人做人人爽久久| 亚洲av中文字字幕乱码综合| 一级片'在线观看视频| 久久久久久久亚洲中文字幕| 日日撸夜夜添| 日日啪夜夜爽| 亚洲国产av新网站| 九九爱精品视频在线观看| 日韩伦理黄色片| 蜜桃亚洲精品一区二区三区| 人人妻人人澡欧美一区二区| 亚洲精品第二区| 天天躁夜夜躁狠狠久久av| 麻豆成人午夜福利视频| 国内精品美女久久久久久| 男插女下体视频免费在线播放| 国产高清不卡午夜福利| 亚洲国产最新在线播放| 免费av不卡在线播放| 男女视频在线观看网站免费| 久久鲁丝午夜福利片| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 97超碰精品成人国产| 国产亚洲最大av| 可以在线观看毛片的网站| 国产国拍精品亚洲av在线观看| 国产成人a区在线观看| 最近最新中文字幕免费大全7| 高清在线视频一区二区三区| 久久精品夜夜夜夜夜久久蜜豆| 精品久久久久久成人av| 少妇丰满av| 亚洲av电影不卡..在线观看| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 亚洲人与动物交配视频| 国产高潮美女av| 国产人妻一区二区三区在| 午夜福利高清视频| a级毛色黄片| 国产真实伦视频高清在线观看| 欧美 日韩 精品 国产| 精品人妻视频免费看| 国产视频内射| 亚洲成人精品中文字幕电影| 国产91av在线免费观看| www.色视频.com| 成人美女网站在线观看视频| 九色成人免费人妻av| 波多野结衣巨乳人妻|