錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的早期預(yù)測(cè)因素分析

路大明，趙明興，宋永偉

錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的早期預(yù)測(cè)因素分析

路大明1,2，趙明興2，宋永偉2

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，浙江杭州 310051；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院良渚分院骨科，浙江杭州 311100

分析錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的早期預(yù)測(cè)因素。選取2019年1月至2021年1月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院良渚分院就診的錘狀指患者110例行克氏針固定術(shù)。根據(jù)術(shù)后患指活動(dòng)是否受限分為受限組和對(duì)照組。比較兩組的一般資料和手指活動(dòng)情況等。應(yīng)用多因素Logistic回歸分析相關(guān)指標(biāo)與錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限之間的關(guān)系。納入研究的110例錘狀指患者，有6例脫落，剩余患者中有25例術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)受限，作為受限組；剩余79例患者為對(duì)照組?；顒?dòng)受限發(fā)生率為24.04%。兩組的年齡、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、手術(shù)時(shí)間等臨床資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。但受限組病程顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（<0.05），受限組C反應(yīng)蛋白、術(shù)后出現(xiàn)感染所占比例、腱性錘狀指所占比例和開(kāi)放型錘狀指所占比例均顯著高于對(duì)照組（<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，病程、CRP、錘狀指分型腱型和術(shù)后出現(xiàn)感染是錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。病程、CRP、腱性錘狀指和術(shù)后出現(xiàn)感染是導(dǎo)致錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的危險(xiǎn)因素，早期監(jiān)測(cè)有助于調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。

錘狀指；克氏針；活動(dòng)受限；多因素Logistic回歸分析

錘狀指是常見(jiàn)的手外科急性損傷，主要是指伸肌腱Ⅰ區(qū)（Verdan’sⅠ區(qū)）處的指伸肌腱發(fā)生斷裂，導(dǎo)致末節(jié)處手指呈屈曲無(wú)法伸直的狀態(tài)[1]。治療目的是恢復(fù)遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)伸直功能[2]。臨床主要治療方法是外科手術(shù)治療和功能位支具固定，常用方法包括克氏針內(nèi)固定、骨錨釘固定等?？耸厢樣捎趧?chuàng)傷小、價(jià)格便宜、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)，在錘狀指治療中廣泛應(yīng)用[3]。但在多篇文獻(xiàn)報(bào)道中發(fā)現(xiàn)克氏針治療錘狀指的療效不一[4-5]。由于患者發(fā)生錘狀指時(shí)其Verdan’sⅠ區(qū)皮膚較薄，位置毗鄰甲床，用克氏針等內(nèi)固定物固定治療后會(huì)造成鵝頸等畸形；而且此處處于暴露區(qū)、術(shù)后并發(fā)癥多，影響了術(shù)后患指功能的恢復(fù)。因此用克氏針治療錘狀指具有一定挑戰(zhàn)性，雖然國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)錘狀指克氏針固定術(shù)進(jìn)行了不斷的研究和改進(jìn)，但仍有20%～40%患者在行克氏針固定術(shù)后患指功能恢復(fù)情況不佳，術(shù)后出現(xiàn)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)5°～10°的伸直欠缺，導(dǎo)致患指功能受限[6]。如何能早期發(fā)現(xiàn)錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限，進(jìn)行及時(shí)的干預(yù)仍是目前臨床研究的重點(diǎn)內(nèi)容。通過(guò)觀察在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院良渚分院骨科進(jìn)行克氏針固定術(shù)的110例錘狀指患者術(shù)后患指功能恢復(fù)情況，分析出影響錘狀指克氏針固定術(shù)后患指活動(dòng)受限的相關(guān)因素?，F(xiàn)匯報(bào)結(jié)果如下。

1 資料及方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年1月于浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院良渚分院就診的110例錘狀指患者作為研究對(duì)象。根據(jù)術(shù)后患指活動(dòng)是否受限分為受限組（=25）和對(duì)照組（=79）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合錘狀指診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；②已行X線檢查確定錘狀指類(lèi)型；③年齡18～60歲；④無(wú)克氏針固定術(shù)禁忌證；⑤臨床資料完整，患者及家屬能配合整個(gè)研究過(guò)程等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他手指畸形的；②合并凝血、血液系統(tǒng)疾病者；③合并嚴(yán)重的糖尿病、惡性腫瘤或風(fēng)濕免疫性疾病者；④合并嚴(yán)重的心、肝、腎等臟器功能不全者；⑤精神異常不能配合檢查和治療者。本研究經(jīng)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院良渚分院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)后通過(guò)（倫理審批號(hào)：lzyy202218），患者和家屬同意后簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

入院后收集所有患者的疾病史、既往史、家族史等情況；監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、血壓等，完善手指X線等相關(guān)術(shù)前檢查，并于次日清晨空腹8h后檢查肝功能、腎功能、血脂、血糖、凝血、血常規(guī)等項(xiàng)目。所有患者均接受克氏針固定術(shù)治療。

1.2.1 手術(shù)過(guò)程 ①骨性錘狀指：在患指根部進(jìn)行局部麻醉，后于背側(cè)皮膚處開(kāi)“Y”形切口，暴露出骨折塊。骨折塊>遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面1/2者，骨折塊復(fù)位后用克氏針（0.88mm）固定，再用克氏針（1mm）從指尖處經(jīng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨固定，其中固定骨折塊的克氏針折彎后埋于皮下，而固定指尖的折彎后剪斷外露。骨折塊在遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面1/2和1/3之間的，在骨縱軸處用克氏針（0.88mm）以斜30°進(jìn)入中節(jié)指骨的背側(cè)，然后折彎90°成彎鉤，在1mm長(zhǎng)處剪斷，復(fù)位骨折塊后用此彎鉤旋轉(zhuǎn)壓緊埋于皮下，再用克氏針（1mm）從指尖處經(jīng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨處固定，然后折彎剪斷后外露。骨折塊<遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面1/3者，清除過(guò)小的骨碎片，把遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸5°，用克氏針（1mm）從指尖經(jīng)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨固定，用克氏針（0.88mm）在離遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部關(guān)節(jié)面3mm的指骨背側(cè)1/3處垂直鉆孔，用尼龍線（3-0號(hào)）固定肌腱和腱骨，指尖處克氏針折彎剪斷后外露。②腱性錘狀指：在患指根部用1%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸5°，用克氏針（1mm）從指尖處經(jīng)錘狀指至中節(jié)指骨處固定，并在遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)背側(cè)行“Y”切口暴露出伸肌腱斷端，止點(diǎn)處有≥2mm腱性組織殘留者用尼龍線（3-0號(hào)）褥式縫合，指尖處克氏針折彎剪斷后外露。止點(diǎn)腱性組織<2mm的，固定方法同骨折塊<遠(yuǎn)節(jié)指骨關(guān)節(jié)面1/3的骨性錘狀指。固定時(shí)用C臂X線機(jī)透視了解固定情況。

1.2.2 術(shù)后處理 返回病房后預(yù)防性應(yīng)用抗生素3d，術(shù)后12～14d拆線，復(fù)查X線觀察固定位置及錘狀指對(duì)應(yīng)關(guān)系，良好者用鋁板伸直位固定患指3周，術(shù)后6周拆除指尖處外露克氏針，術(shù)后8周骨折愈合后切開(kāi)患指背側(cè)拔出內(nèi)置克氏針。逐步進(jìn)行患指功能鍛煉，加強(qiáng)患指主動(dòng)屈伸活動(dòng)，注意勿強(qiáng)行被動(dòng)屈曲患指。

1.2.3 隨訪 對(duì)患者隨訪18個(gè)月，在門(mén)診（或電話）對(duì)患者每月隨訪1次，指導(dǎo)患指功能鍛煉和了解功能恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

①患者一般資料：包括年齡、性別，既往史等。②輔助檢查：包括血常規(guī)、肝功能、血脂、腎功能等。③錘狀指情況：包括錘狀指類(lèi)型（骨性、腱性）、損傷類(lèi)型（根據(jù)傷口類(lèi)型分為開(kāi)放型和閉合型）、損傷位置（拇指、示指、中指、環(huán)指和小指）、損傷指節(jié)數(shù)（單節(jié)、多節(jié)）和受傷原因（切割、撞擊、扭傷和壓砸）。④手術(shù)相關(guān)情況：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、克氏針個(gè)數(shù)、術(shù)后是否出現(xiàn)感染。⑤患指功能恢復(fù)情況：根據(jù)Crawford功能評(píng)定法[8]評(píng)定患者的療效，優(yōu)：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)可完全伸直和屈曲，無(wú)痛；良：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)可完全屈曲，但伸直受限0°～10°，無(wú)痛；可：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲受限，并伸直受限10°～25°，無(wú)痛；差：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直受限>25°或有持續(xù)性疼痛。其中可和差均屬于患指活動(dòng)受限、預(yù)后不佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 隨訪結(jié)果

110例錘狀指患者中6例隨訪時(shí)失聯(lián)，按病例脫落處理。剩余104例中有25例術(shù)后有活動(dòng)受限，為受限組，剩余79例為對(duì)照組?；顒?dòng)受限發(fā)生率為24.04%（25/104）。

2.2 一般資料比較

兩組年齡、性別等一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），但受限組病程顯著長(zhǎng)于對(duì)照組（<0.05），見(jiàn)表1。

2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

兩組的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、甘油三酯等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05），但受限組C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）顯著高于對(duì)照組（<0.05），見(jiàn)表2。

2.4 錘狀指和手術(shù)相關(guān)情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量等錘狀指和手術(shù)相關(guān)情況對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（>0.05）。但受限組術(shù)后出現(xiàn)感染所占比例、腱性錘狀指所占比例、開(kāi)放型錘狀指所占比例均顯著高于對(duì)照組（<0.05），見(jiàn)表3。

2.5 錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析顯示，病程、CRP、錘狀指分型腱型和術(shù)后出現(xiàn)感染是錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表4。

表1 兩組一般資料對(duì)比

注：1mmHg=0.133kPa

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)比（）

注：WBC.白細(xì)胞計(jì)數(shù)；CRP.C反應(yīng)蛋白；GLU.空腹葡萄糖；TG.甘油三酯；TC.總膽固醇；Cr.肌酐；BUN：尿素氮；ALT.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶；AST.天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶

表4 錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的多因素Logistic回歸分析

3 討論

錘狀指多是由創(chuàng)傷導(dǎo)致手指的伸肌腱Ⅰ區(qū)斷裂或遠(yuǎn)節(jié)指骨基底部背側(cè)撕脫骨折[9]，使指終末伸肌的連續(xù)性中斷，出現(xiàn)遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲畸形、末節(jié)關(guān)節(jié)主動(dòng)背伸功能缺失，發(fā)病率約占肌腱和韌帶損傷的9.3%[10]。現(xiàn)今臨床上采用手術(shù)治療錘狀指最常用的固定方式是克氏針固定[11]。但由于錘狀指有不同的分類(lèi)、分型及損傷程度，導(dǎo)致錘狀指患者行克氏針固定術(shù)后患指功能恢復(fù)程度不同，部分患者會(huì)出現(xiàn)患指活動(dòng)功能受限[12]，嚴(yán)重影響了患者預(yù)后和日常生活質(zhì)量。而目前對(duì)如何能早期預(yù)測(cè)患者術(shù)后發(fā)生患指功能受限研究不足，仍是現(xiàn)今臨床治療面對(duì)的難點(diǎn)問(wèn)題。盡早發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后功能受限有助于早期調(diào)整治療方案，對(duì)患指功能恢復(fù)和改善預(yù)后均有重大意義。

本研究納入研究的110例錘狀指患者有25例患者術(shù)后出現(xiàn)活動(dòng)受限，活動(dòng)受限發(fā)生率為24.04%。觀察兩組患者臨床資料對(duì)比發(fā)現(xiàn)，受限組病程長(zhǎng)于對(duì)照組。有研究發(fā)現(xiàn)肌腱不愈合率與受傷到制動(dòng)的時(shí)間呈正比，間隔的時(shí)間越長(zhǎng)，不愈合率愈高，特別是間隔時(shí)間>72h的，不愈合率明顯升高[13]。主要是因?yàn)椴〕淘介L(zhǎng)，肌腱及骨損傷越容易出現(xiàn)損傷固定及畸形愈合，再次手術(shù)會(huì)造成二次傷害，導(dǎo)致手術(shù)操作難度大、術(shù)后并發(fā)癥多，治療效果不確定，使得術(shù)后發(fā)生活動(dòng)受限的概率明顯增高。因此，有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于病程超過(guò)12周者，應(yīng)首選保守治療，保守效果不好的患者再次選用手術(shù)治療[12]。

受限組患者中腱性錘狀指和開(kāi)放型錘狀指所占比例均較高。說(shuō)明腱性錘狀指和開(kāi)放型錘狀指發(fā)生活動(dòng)受限的可能性更大。主要是因?yàn)殡煨藻N狀指和骨性錘狀指兩組愈合機(jī)制不同，腱性錘狀指主要是由于伸肌腱斷裂導(dǎo)致的，其斷端多欠規(guī)整，且局部血供受損，骨–腱潛在愈合力差[14]。而且在損傷發(fā)生的24h內(nèi)，損傷處即發(fā)生炎癥反應(yīng)，早期既有血管生成、腱細(xì)胞增殖及Ⅲ型膠原合成，持續(xù)形成瘢痕肌腱，愈合時(shí)容易發(fā)生骨膜–肌腱–皮膚粘連，容易形成畸形愈合，導(dǎo)致活動(dòng)受限。骨性錘狀指愈合時(shí)的炎癥期多在傷后2周發(fā)生，同時(shí)出現(xiàn)炎性細(xì)胞和修復(fù)細(xì)胞流入骨折部位，出現(xiàn)橋接愈合組織等，發(fā)生臨床愈合。而骨性錘狀指多合并不完全的肌腱撕裂，部分肌腱仍附著在遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè)關(guān)節(jié)囊上，也有助于損傷愈合?？耸厢樄潭ㄐg(shù)后更有利于骨折損傷出愈合恢復(fù)，出現(xiàn)活動(dòng)受限的概率更小。而開(kāi)放型錘狀指患者由于傷口暴露，細(xì)菌、灰塵等更容易進(jìn)入傷口，導(dǎo)致?lián)p傷處炎癥發(fā)生劇烈，更多的炎癥因子如CRP等分泌增多，導(dǎo)致周?chē)芙M織等損傷加劇，愈合減慢，術(shù)后恢復(fù)差、容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，導(dǎo)致活動(dòng)受限發(fā)生率高。也導(dǎo)致了受限組的CRP、術(shù)后出現(xiàn)感染所占比例、腱性錘狀指所占比例和開(kāi)放型錘狀指所占比例均高于對(duì)照組。

多因素Logistic回歸分析提示，病程、CRP、錘狀指分型和術(shù)后出現(xiàn)感染是錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這提示了上述因素均與錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限有明確的相關(guān)性。病程越長(zhǎng)的患者術(shù)后恢復(fù)越差，而腱性錘狀指、術(shù)后出現(xiàn)感染和CRP主要與損傷處炎癥有關(guān)，炎癥越劇烈的患者術(shù)后預(yù)后越差，越容易發(fā)生錘狀指。

綜上所述，病程、CRP、腱性錘狀指和術(shù)后出現(xiàn)感染影響錘狀指克氏針固定術(shù)后活動(dòng)受限的危險(xiǎn)因素，早期監(jiān)測(cè)有助于調(diào)整治療方案，改善預(yù)后。

[1] ORMAN O, BAYDAR M, ?PTE? M, et al. A new custom-made plate preparation method for bony mallet finger treatment and a comparison with extension block technique[J]. Jt Dis Relat Surg, 2021, 32(3): 617–624.

[2] GUMUSSUYU G, ASOGLU M M, GULER O, et al. Extension pin block technique versus extension orthosis for acute bony mallet finger; a retrospective comparison[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2021, 107(5): 102764.

[3] 趙文韜, 趙民. 骨性錘狀指的手術(shù)治療進(jìn)展[J]. 實(shí)用手外科雜志, 2021, 35(1): 83–86.

[4] 張新占. 改良雙克氏針加壓固定治療骨性錘狀指療效及其影響因素分析[J]. 中國(guó)醫(yī)師進(jìn)修雜志, 2022, 45(3): 242–246.

[5] 陳閔昌, 沈利平, 朱紅夷, 等. 改良雙克氏針治療新鮮骨性錘狀指畸形[J]. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師, 2021, 37(23): 24–25.

[6] GARG B K, RAJPUT S S, PURUSHOTTAM G I, et al. Delta wiring technique to treat bony mallet finger: No need of transfixation pin[J]. Tech Hand Up Extrem Surg, 2020, 24(3): 131–134.

[7] 劉宏君, 馮清波, 張文忠, 等. 腱性錘狀指的治療[J]. 中華整形外科雜志, 2019(7): 674–676.

[8] CRAWFORD G P. The modlded polythene splint for mallet finger deformities[J]. Hand Surg Am, 1984, 5(2): 231–237.

[9] KOOTSTRA T, KEIZER J, VAN H, et al. Delayed extension block pinning in 27 patients with mallet fracture[J]. Hand(N Y), 2021, 16(1): 61–66.

[10] CAVANAUGH P K, WATKINS C, JONES C, et al. Effectiveness of quickcast versus custom-fabricated thermoplastic orthosis immobilization for the treatment of mallet fingers: A randomized clinical trial[J]. Hand(N Y), 2021, 4(3): 146–151.

[11] OZTURK T, ERPALA F, ZENGIN E, et al. Comparison of interfragmentary pinning versus the extension block technique for acute Doyle type 4c mallet finger[J]. Hand Surg Rehabil, 2022, 41(1): 131–136.

[12] WANG W C, HSU C E, YEH C W, et al. Functional outcomes and complications of hook plate for bony mallet finger: a retrospective case series study[J]. BMC Musculoskelet Disord, 2021, 22(1): 281.

[13] 韓春明, 郭明珂, 朱稷興, 等. 改良雙克氏針加壓固定治療陳舊性骨性錘狀指療效觀察[J]. 中華手外科雜志, 2019(5): 345–346.

[14] LEE S K, KIM Y H, MOON K H, et al. Correlation between extensionblock K-wire insertion angle and postoperative extension loss in mallet finger fracture[J]. Orthop Traumatol Surg Res, 2018, 104(1): 127–132.

Analysis of early predictive factors for postoperative limitation of motion of mallet finger after Kirschner wire fixation

1.Graduate School of Zhejiang Chinese Medical University, Hangzhou 310051, Zhejiang, China; 2.Department of Orthopedics, Liangzhu Branch, First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College, Hangzhou 311100, Zhejiang, China

To analyze the early predictive factors of postoperative limitation of motion of mallet finger with Kirschner wire fixation.A total of 110 patients with mallet finger who visited Liangzhu Branch of First Affiliated Hospital of Zhejiang University Medical College from January 2019 to January 2021 were analyzed. All patients underwent Kirschner wire fixation. They were divided into restricted group and control group according to the restriction of the activity of the patient’s finger. General data and finger movements were compared between the two groups. Multivariate Logistic regression was used to analyze the relationship between the related indexes and the limitation of movement after the operation of Mallet Finger Kirschner wire fixation.Among the 110 patients with mallet fingers included in the study, 6 cases fell off, 25 of the remaining patients showed postoperative activity restriction and were divided into the restricted group, and the remaining 79 patients were the control group. The incidence of activity restriction was 24.04%. There was no significant difference in age, white blood cell count (WBC), operation time and other clinical data between the two groups (>0.05). But the course of disease in the limited group was longer than that in the control group (>0.05). The proportion of C-reactive protein (CRP), postoperative infection, tendinous mallet finger and open mallet finger in the restricted group were higher than those in the control group (<0.05). Multivariate Logistic regression analysis showed that the course of disease, CRP, mallet finger tendon type and postoperative infection were independent risk factors for limited mobility after mallet finger fixation.The course of disease, CRP, tendinous mallet finger and postoperative infection are the risk factors that affect the mobility limitation after mallet finger fixation with Kirschner wire. Early monitoring and classification are helpful for clinical adjustment of treatment plan and improvement of prognosis.

Hammer finger; Kirschner wire; Limited activity; Multivariate Logistic regression analysis

R686

A

10.3969/j.issn.1673-9701.2023.26.010

杭州市科技局農(nóng)業(yè)引導(dǎo)項(xiàng)目（20220919Y097）

路大明，電子信箱：953134277@qq.com

（2023–02–08）

（2023–03–31）