平行病歷在臨床護(hù)理教學(xué)中應(yīng)用效果的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

姜林輝 付小麗 董全斌 葉錦荷 張 巍 鄧國(guó)金

（1.東莞職業(yè)技術(shù)學(xué)院，廣東 東莞 523110；2.東莞東華醫(yī)院，廣東 東莞 523110；3.東莞市人民醫(yī)院，廣東 東莞 523110）

平行病歷是臨床醫(yī)學(xué)病歷之外的一種人文病歷，是醫(yī)護(hù)人員在傾聽患者因疾病本身帶來(lái)的生理和心理的痛苦經(jīng)歷后書寫的主觀敘事病歷［1］，它將文學(xué)敘事的主觀、想象與醫(yī)學(xué)的客觀、理性互相糅合，描述真實(shí)的疾苦體驗(yàn)［2］。平行病歷最早起源于美國(guó)哥倫比亞大學(xué)Charon教授的敘事醫(yī)學(xué)思維，是敘事醫(yī)學(xué)在臨床上反思性寫作的主要表現(xiàn)形式［3］。近年來(lái)，平行病歷已在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療和護(hù)理、衛(wèi)生保健等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用，但在我國(guó)尚處于起步階段［1］，而且各項(xiàng)研究結(jié)果和結(jié)論不一致。本研究目的是對(duì)平行病歷的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)回顧和評(píng)價(jià)，研究和探討平行病歷對(duì)臨床護(hù)理教學(xué)的應(yīng)用效果和影響水平，為提升臨床教學(xué)效果提供理論依據(jù)。

1 研究資料、研究方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

①研究對(duì)象：護(hù)理專業(yè)學(xué)生或臨床護(hù)士。②干預(yù)措施：實(shí)驗(yàn)組按要求進(jìn)行培訓(xùn)和書寫平行病歷，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法進(jìn)行培訓(xùn)。③結(jié)局指標(biāo)包括共情能力、溝通能力、職業(yè)認(rèn)同感、敘事能力及護(hù)理文書書寫能力。④研究類型：隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）。

1.1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

①與本研究主題無(wú)關(guān)的文獻(xiàn)。②全文內(nèi)容無(wú)法獲取的文獻(xiàn)。③設(shè)計(jì)有缺陷、研究結(jié)果不全或無(wú)法獲取研究數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。④重復(fù)的文獻(xiàn)。⑤質(zhì)量評(píng)價(jià)較低的文獻(xiàn)（C級(jí)文獻(xiàn)）。

1.2 文獻(xiàn)檢索方法

外文數(shù)據(jù)庫(kù)包括PubMed、Embase、Web of Science、Cochrane Library；中文數(shù)據(jù)庫(kù)包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（WANG DATA）、維普數(shù)據(jù)庫(kù)（VIP）、中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）。檢索時(shí)限為建庫(kù)到2022年8月。中文檢索詞包括“平行病歷/敘事病歷”“護(hù)理教學(xué)/臨床教學(xué)/實(shí)踐教學(xué)/護(hù)理/學(xué)生/護(hù)士/護(hù)生/實(shí)習(xí)生”；英文檢索詞包括“Parallel medical records/Narrative medical record”“Nursing teaching/Clinical teaching/Practical teaching/nursing/student/nurse/Nursing students/intern”。同時(shí)進(jìn)行參考文獻(xiàn)的追溯。

1.3 文獻(xiàn)篩選及數(shù)據(jù)提取

由兩名研究者對(duì)搜索到的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立閱讀，分別對(duì)文獻(xiàn)的文題、摘要及全文進(jìn)行閱讀，排除與研究要求不吻合的文獻(xiàn)。兩名研究者對(duì)各自篩選的文獻(xiàn)交叉核對(duì)，如果存在不同意見，與第三名研究者商議最終結(jié)果。進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取時(shí)，由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，相互進(jìn)行結(jié)果交叉復(fù)核，需要從文獻(xiàn)中提取的資料和數(shù)據(jù)包括文獻(xiàn)基本資料、研究對(duì)象的基本信息、對(duì)研究對(duì)象實(shí)施的干預(yù)措施、基于平行病歷效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

采用Cochrane協(xié)作組推薦的5.3版協(xié)作偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，對(duì)納入研究的文獻(xiàn)進(jìn)行“隨機(jī)序列”“隱藏法”“盲法的實(shí)施”“結(jié)果測(cè)評(píng)實(shí)施盲法”“數(shù)據(jù)的完整性”“選擇性偏倚”6個(gè)方面的質(zhì)量評(píng)價(jià)，文獻(xiàn)質(zhì)量分為3個(gè)等級(jí)（A、B、C），得分越高，說(shuō)明文獻(xiàn)質(zhì)量越高。由兩名研究者分別對(duì)文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，如果存在不同意見，應(yīng)與第三名研究者進(jìn)行商議做最后的決定。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用Review Manager 5.3分析軟件對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行Meta分析。由于納入本研究的文獻(xiàn)所采用的評(píng)價(jià)工具不一致，因此，效應(yīng)量采用標(biāo)準(zhǔn)化均方差（SMD）及95%CI表示。對(duì)所有納入本項(xiàng)目的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性分析，分析方法采用卡方檢驗(yàn)結(jié)合I2分析，如果P＞0.1并且I2＜50%，表明文獻(xiàn)不存在異質(zhì)性，因此，應(yīng)用固定效應(yīng)模型（Fixedeffect model）進(jìn)行Meta分析；如果P≤0.1并且I2≥50%，表明納入研究的文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，剔除導(dǎo)致異質(zhì)性來(lái)源（敏感性分析）的文獻(xiàn)后進(jìn)行效應(yīng)量合并；如果通過(guò)各種方法都無(wú)法找到異質(zhì)性的來(lái)源，就采用隨機(jī)效應(yīng)模型（Randomeffect model）合并效應(yīng)量，如結(jié)局指標(biāo)所涉及的文獻(xiàn)少于2篇，則僅進(jìn)行描述性分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

通過(guò)檢索，共有1 469篇文獻(xiàn)符合本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)。排除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)150篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)和綜述文獻(xiàn)107篇。閱讀文章的題目、摘要后，剔除研究對(duì)象、干預(yù)措施、研究方法等與本研究?jī)?nèi)容不吻合的文獻(xiàn)1 196篇。下載全文通讀后，排除結(jié)局指標(biāo)不一致、內(nèi)容不吻合、統(tǒng)計(jì)方法不正確的文獻(xiàn)9篇，最終有7篇文獻(xiàn)［1，5-10］納入了本研究，詳細(xì)的篩選情況見圖1。納入的7篇文獻(xiàn)全部為中文文獻(xiàn)，共計(jì)774名護(hù)理專業(yè)學(xué)生和臨床護(hù)士。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

兩位研究者按照風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，納入本項(xiàng)目研究的7篇文獻(xiàn)質(zhì)量都符合要求，結(jié)果均為B等級(jí)。詳細(xì)情況見表2。

表2 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 共情能力

本研究共有7篇文獻(xiàn)［1，4-9］評(píng)價(jià)了平行病歷在共情能力中的應(yīng)用效果。進(jìn)行Meta分析顯示，P＜0.01并且I2＝99%，表明文獻(xiàn)之間存在明顯的異質(zhì)性，因此采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行效應(yīng)量合并，結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，平行病歷的書寫可以提高學(xué)生和護(hù)士的共情能力［SMD＝3.26，95%CI（1.65，4.86），P＜0.01］，見圖2。

圖2 平行病歷書寫對(duì)學(xué)生和護(hù)士共情能力的影響

2.3.2 溝通能力

本研究共有3篇文獻(xiàn)［1，6，8］評(píng)價(jià)了平行病歷在溝通能力中的應(yīng)用效果。對(duì)這3篇文獻(xiàn)的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，納入本研究的3篇文獻(xiàn)之間存在異質(zhì)性，而且異質(zhì)性較大（P＜0.01，I2＝99%），因此，對(duì)其進(jìn)行隨機(jī)效應(yīng)模型的Meta分析顯示，平行病歷的書寫在溝通能力中的應(yīng)用效果與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［SMD＝1.55，95%CI（-0.22，3.32），P＞0.05］，見圖3?？紤]到只有彭宇2022 這1篇文獻(xiàn)［1］的研究對(duì)象是在臨床見習(xí)期間，故剔除該研究，結(jié)果顯示，平行病歷的書寫可以提高學(xué)生和護(hù)士的溝通能力［SMD＝2.27，95%CI（0.15，4.39），P＜0.05］。

圖3 平行病歷書寫對(duì)學(xué)生和護(hù)士溝通能力的影響

2.3.3 描述性分析

1篇文獻(xiàn)［8］報(bào)道了平行病歷與職業(yè)認(rèn)同感的關(guān)系，實(shí)驗(yàn)組通過(guò)5周的干預(yù)后，護(hù)理專業(yè)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感量表得分高于對(duì)照組（P＜0.05），提示平行病歷書寫對(duì)于提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感具有積極的作用，為護(hù)理教學(xué)管理中應(yīng)用平行病歷書寫方案提供了更多的參考依據(jù)。1篇文獻(xiàn)［7］報(bào)道了平行病歷與敘事能力和護(hù)理文書書寫能力的關(guān)系，實(shí)驗(yàn)組通過(guò)10周的干預(yù)后，護(hù)理高職生敘事能力和護(hù)理文書書寫能力量表得分均高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示平行病歷書寫有助于提高護(hù)理高職生的護(hù)理敘事能力和護(hù)理文書書寫能力。

2.4 敏感性分析

基于共情能力進(jìn)行的Meta整合中，采用逐個(gè)剔除研究方法進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果顯示2篇文獻(xiàn)［1，8］的研究是異質(zhì)性的主要來(lái)源（P＞0.1，I2＝42%），剔除此2項(xiàng)研究后采用固定效應(yīng)模型合并，結(jié)果顯示相對(duì)穩(wěn)定［SMD＝4.17，95%CI（3.88，4.45），P＜0.01］。

2.5 發(fā)表偏倚

對(duì)共情能力這一指標(biāo)進(jìn)行發(fā)表偏倚性檢驗(yàn)，通過(guò)漏斗圖可以明顯看出，各文獻(xiàn)的散點(diǎn)圖沿軸線兩側(cè)均勻分布，基本上呈對(duì)稱分布，因此可以比較明確，本研究中納入的文獻(xiàn)之間存在發(fā)表偏倚的概率比較低。詳細(xì)情況見圖4。

圖4 共情能力評(píng)價(jià)指標(biāo)文獻(xiàn)發(fā)表偏倚漏斗

3 討論

3.1 文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)分析

按照文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的要求，對(duì)納入本研究的7篇文獻(xiàn)進(jìn)行Cochrane協(xié)作偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，評(píng)估結(jié)果顯示，所有的文獻(xiàn)質(zhì)量相對(duì)較好，評(píng)價(jià)等級(jí)均為B級(jí)。本研究所納入的7篇文獻(xiàn)均是基于護(hù)理專業(yè)學(xué)生和臨床護(hù)士的隨機(jī)對(duì)照研究，具有良好的人群代表性。本研究中納入的文獻(xiàn)沒(méi)有高等級(jí)（A級(jí)）質(zhì)量的文獻(xiàn)，是本研究存在的不足之處，需要將更多高質(zhì)量的文獻(xiàn)納入研究進(jìn)一步論證本研究結(jié)論。

3.2 平行病歷的書寫有利于提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生和護(hù)士的共情能力

本研究中，7篇文獻(xiàn)的Meta合并結(jié)果顯示，平行病歷的書寫對(duì)于提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生和護(hù)士的共情能力有積極的效果，該結(jié)果與本研究中的7篇文獻(xiàn)的研究結(jié)果一致。平行病歷書寫方案本著尊重、多元的原則，靈活地將敘事醫(yī)學(xué)融入護(hù)理教學(xué)中，更注重“人”在醫(yī)學(xué)中的價(jià)值與意義。要求護(hù)生通過(guò)傾聽、互動(dòng)等方式挖掘患者心理變化、情緒變化、身體反應(yīng)等，再將與患者的對(duì)話細(xì)節(jié)等內(nèi)容以描述故事的方式敘述出來(lái)，護(hù)生在書寫平行病歷時(shí)，可使其真切體會(huì)到患者的內(nèi)心感受，在與患者溝通時(shí)，會(huì)應(yīng)用換位思考的方式，可培養(yǎng)護(hù)生的共情能力，提升其同理心，使其與患者的溝通過(guò)程更為容易、順暢［8］。平行病歷是醫(yī)護(hù)工作者通過(guò)耐心傾聽患者描述疾病帶來(lái)的生理和心理疾苦而書寫的一種人文病歷，能夠使患者體驗(yàn)到就醫(yī)過(guò)程中的溫暖和溫情，從而成為提升共情能力的工具［11］。

3.3 平行病歷的書寫有利于提高護(hù)生的溝通能力

本研究中，3篇文獻(xiàn)［1，6，8］的Meta合并結(jié)果顯示，平行病歷的書寫與常規(guī)教學(xué)方法比較，對(duì)于提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生的溝通能力無(wú)顯著效果?？紤]到研究對(duì)象處于見習(xí)期間的研究結(jié)果可能會(huì)對(duì)合并結(jié)果產(chǎn)生影響，在剔除了1篇文獻(xiàn)［1］的研究結(jié)果后進(jìn)行Meta合并，結(jié)果顯示，平行病歷的書寫可以提高學(xué)生的溝通能力，該研究結(jié)論與納入本研究的大部分研究結(jié)果一致。在平行病歷的撰寫過(guò)程中，需要護(hù)理專業(yè)學(xué)生對(duì)患者進(jìn)行綜合性的評(píng)估和深入的溝通交流及人文關(guān)懷引導(dǎo)，這種方式有助于護(hù)理專業(yè)學(xué)生全方位認(rèn)識(shí)到自身在溝通行為與技巧方面的不足之處，而且充分認(rèn)識(shí)到溝通在提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量與建立融洽的護(hù)患關(guān)系中的重要性。此外，通過(guò)撰寫平行病歷，護(hù)理專業(yè)學(xué)生可以與患者和家屬在溝通中感同身受、聆聽傾訴，幫助患者緩解病痛，促進(jìn)彼此間的信任［1］。

3.4 平行病歷的書寫有利于提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同感

本研究中，有1篇文獻(xiàn)［8］研究了平行病歷與護(hù)理專業(yè)學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感的關(guān)系，該研究表明，進(jìn)行平行病歷的書寫能夠顯著提高學(xué)生的職業(yè)認(rèn)同感，該研究結(jié)果與另一篇文獻(xiàn)［12］的研究結(jié)果相同。護(hù)理專業(yè)學(xué)生在進(jìn)行平行病歷的書寫時(shí)可了解患者及其家屬對(duì)疾病預(yù)后的期待，與患者和家屬進(jìn)行溝通和交流后有助于護(hù)理專業(yè)學(xué)生建立醫(yī)務(wù)工作者的角色以及培養(yǎng)正確的職業(yè)素養(yǎng)、職業(yè)價(jià)值觀和職業(yè)人文精神，從而有助于護(hù)理專業(yè)學(xué)生建立良好的職業(yè)認(rèn)同感。有研究表明，臨床實(shí)習(xí)學(xué)生在結(jié)束實(shí)習(xí)時(shí)表示平行病歷的書寫對(duì)護(hù)理事業(yè)具有現(xiàn)實(shí)意義，他們通過(guò)書寫平行病歷，感受到自己被需要、被信任，以及被肯定，從而獲得工作的幸福感和職業(yè)認(rèn)同感，他們同時(shí)也認(rèn)為自己的付出不僅可以幫助患者盡快康復(fù)，擺脫疾病痛苦，而且可以提升他們對(duì)職業(yè)的認(rèn)知［7］。

3.5 平行病歷的書寫有利于提高護(hù)理專業(yè)學(xué)生護(hù)理文書書寫能力和敘事能力

本研究中，有1篇文獻(xiàn)［7］研究了平行病歷與護(hù)理專業(yè)學(xué)生的護(hù)理文書書寫和敘事能力的關(guān)系，該研究表明，護(hù)理專業(yè)學(xué)生在書寫平行病歷的過(guò)程中能夠顯著提升他們的護(hù)理文書書寫水平以及護(hù)理敘事能力。護(hù)理專業(yè)學(xué)生在書寫平行病歷的過(guò)程中，增加了與患者的溝通，促進(jìn)了彼此間的交流，增進(jìn)了相互之間的了解，因此，護(hù)理專業(yè)學(xué)生對(duì)患者的疾病狀況、發(fā)展過(guò)程、生理和心理需求等有了更多、更詳細(xì)的了解和認(rèn)識(shí)，在臨床護(hù)理過(guò)程中能夠?qū)颊叩牟∏楹托睦硇枨筮M(jìn)行更好的評(píng)估、記錄及提出有針對(duì)性的干預(yù)措施，另外，護(hù)理專業(yè)學(xué)生的臨床護(hù)理文書的書寫質(zhì)量、準(zhǔn)確性、合理性也得到了極大的提升。通過(guò)書寫平行病歷，護(hù)理專業(yè)學(xué)生與患者進(jìn)行親密的交流與溝通，患者可以充分對(duì)整個(gè)護(hù)理過(guò)程的感受進(jìn)行傾訴和表達(dá)，而護(hù)理專業(yè)學(xué)生在這個(gè)過(guò)程中學(xué)會(huì)了提問(wèn)、傾聽、安慰及換位思考。因此，隨著護(hù)理專業(yè)學(xué)生和臨床護(hù)士對(duì)平行病歷書寫和分享次數(shù)的不斷增加，其對(duì)患者因疾病導(dǎo)致的生理和心理的痛苦有了更進(jìn)一步的了解，醫(yī)學(xué)敘事能力也得到了顯著的提升。

總而言之，平行病歷是護(hù)理專業(yè)學(xué)生在醫(yī)療和護(hù)理過(guò)程中的傾聽、感受、總結(jié)和反思，是對(duì)護(hù)理病歷和醫(yī)療病歷的補(bǔ)充，也是培養(yǎng)臨床護(hù)理敘事能力的重要和有效手段。通過(guò)培養(yǎng)護(hù)理專業(yè)學(xué)生書寫平行病歷，可以提升護(hù)理專業(yè)學(xué)生的共情能力、溝通能力、職業(yè)認(rèn)同感、護(hù)理文書書寫能力及敘事能力，因此，平行病歷對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量，改善護(hù)患關(guān)系，緩解患者就醫(yī)矛盾，減少護(hù)患糾紛等具有積極的作用。然而，我國(guó)的平行病歷實(shí)行才剛剛起步，還需要在遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的前提下，在臨床實(shí)踐中不斷地完善和改進(jìn)，使平行病歷在臨床護(hù)理教學(xué)中發(fā)揮更大的、更積極的作用。