對(duì)比分析高通量與低通量血液透析治療糖尿病腎病的療效及對(duì)患者炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激的影響

武燕，師璟，武曉圓

1.山西醫(yī)科大學(xué)汾陽學(xué)院（山西省汾陽醫(yī)院）腎內(nèi)科，山西汾陽 032200；2.山西省汾陽醫(yī)院血液凈化中心，山西汾陽 032200

糖尿病腎病作為一種嚴(yán)重危害人類健康的疾病，其發(fā)病率在我國(guó)逐年升高，現(xiàn)已躍居終末期腎病的第二大病因，是由于患者長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)導(dǎo)致腎臟處的微血管發(fā)生病變，多種腎臟細(xì)胞功能被損傷，腎臟功能下降而引發(fā)的[1-2]。維持性血液透析是糖尿病腎病終末期腎衰的主要治療手段，是目前腎臟替代治療的主要方式之一，主要通過半透膜的物質(zhì)交換作用，將患者外周血中多余的水份及代謝廢物排出體外，再將純化后的血液重新輸入患者體內(nèi)，使其恢復(fù)正常的電解質(zhì)酸堿平衡[3-4]。在臨床上，血透被分為高低通量?jī)深?，由于不同類型的透析膜?duì)磷酸鹽的清除能力不一樣，會(huì)影響到血透效果，甚至引起心血管事件[5]?；谏鲜觯狙芯糠謩e對(duì)2020年1月—2022年1月山西省汾陽醫(yī)院腎病科收治的60例糖尿病腎病患者實(shí)施高通量與低通量血液透析治療，并對(duì)兩種方式的應(yīng)用效果及對(duì)患者炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激影響的差異進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院腎病科收治的60例糖尿病腎病患者作為研究對(duì)象，依照血液透析治療的差異分為A組（n=30）和B組（n=30），A組實(shí)施高通量血液透析治療，B組實(shí)施低通量血液透析治療。其中A組男21例，女9例；年齡43~75歲之間，平均（61.25±3.48）歲；糖尿病病程3~18年，平均（7.38±2.16）年；透析時(shí)間在3個(gè)月~1年，平均（7.35±1.37）個(gè)月。B組男18例，女12例；年齡40~74歲，平均（59.54±3.78）歲；糖尿病病程3~17年，平均（7.09±2.27）年；透析時(shí)間4個(gè)月~1年，平均（7.08±1.15）個(gè)月。兩組患者的一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核后開展，且患者在對(duì)研究知情的前提下參與研究。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床診斷符合2014版《糖尿病腎病防治專家共識(shí)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]的患者；②糖尿病腎病的中晚期患者；③符合血液透析治療指征且能夠耐受患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他腎臟疾病或血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病患者；②存在顱內(nèi)出血、顱內(nèi)壓升高等顱腦病變患者；③在研究前3個(gè)月內(nèi)接受過有鐵劑、維生素C、維生素E等藥物治療患者；④認(rèn)知功能異?；颊摺?/p>

1.3 方法

入組后予所有患者控制飲食、口服降糖藥或皮下注射胰島素控制血糖等常規(guī)對(duì)癥支持治療。

A組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用費(fèi)森尤斯空心纖維高通量透析器（F60S）實(shí)施血液透析治療，設(shè)置透析器膜面積1.6 m2、超濾系數(shù)46 mL/（mmHg·h）（1 mmHg=0.133 kPa）、β2-微球蛋白清除率24 mL/min、透析液流速600 mL/min、血流量280 mL/min。

B組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上采用由威凈聚砜膜低通量透析器（F14）實(shí)施血液透析治療，透析器膜面積1.3 m2、超濾系數(shù)6 mL/(mmHg·h)、尿素清除率180 mL/min、透析液流速300 mL/min、血流量230 mL/min。

兩組患者每周進(jìn)行3次透析，4 h/次，兩組患者均持續(xù)治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 分別于治療前后收集6 mL患者的空腹靜脈血，首先通過高速離心機(jī)作離心處理后，分離出上清液，等分為a、b、c 3份后，將a樣本經(jīng)全自動(dòng)免疫分析儀對(duì)樣本中腎功能指標(biāo)：尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）、肌酐（serum creatinine,Scr）及血尿酸（uric acid, UA）的水平進(jìn)行檢測(cè)；將b樣本通過酶聯(lián)免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay, ELISA）對(duì)其中炎癥反應(yīng)指標(biāo)及氧化應(yīng)激指標(biāo)：白介素6（interleukin-6, IL-6）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、過氧化物歧化酶（superoxide dismutase, SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase, GSH-Px）、丙二醛（malondialdehyde, MDA）的水平進(jìn)行檢測(cè)；將c樣本通過免疫透射比濁法對(duì)其中炎癥反應(yīng)指標(biāo)[超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein, hs-CRP）]的水平進(jìn)行檢測(cè)。

1.4.2 不良反應(yīng)發(fā)生率 在治療前后記錄整合患者在治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括低血壓、皮膚瘙癢、低血糖、睡眠障礙，并計(jì)算發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采取SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)研究過程中的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析、處理和檢驗(yàn)，在本研究中的計(jì)量資料符合正態(tài)分布，由（）來表示，實(shí)施t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料由例數(shù)（n）和率（%）來表示并實(shí)施χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比

治療后兩組患者各項(xiàng)腎功能指標(biāo)較治療前均有改善，其中A組的BUN、Scr及UA水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比()

表1 兩組患者治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比()

注：將治療前后的數(shù)據(jù)相比較，aP<0.05。

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值治療后（319.57±21.08）a（336.18±22.75）a 2.933 0.005 BUN（mmol/L）治療前16.39±2.61 16.87±2.55 0.721 0.474治療后（12.05±2.18）a（14.53±2.24）a 4.346<0.001 Scr（μmol/L）治療前608.15±52.15 612.83±50.18 0.354 0.725治療后（408.15±34.54）a（435.26±35.78）a 2.986 0.004 UA（μmol/L）治療前397.64±29.48 391.68±28.94 0.790 0.433

2.2 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)對(duì)比

治療后兩組患者各項(xiàng)炎癥反應(yīng)指標(biāo)較治療前均有改善，其中A組的hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)的對(duì)比()

表2 兩組患者治療前后炎癥反應(yīng)指標(biāo)的對(duì)比()

注：將治療前后的數(shù)據(jù)相比較，bP<0.05。

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值治療后（49.15±5.37）b（53.27±5.15）b 3.033 0.004 hs-CRP（mg/L）治療前9.28±2.07 9.59±2.13 0.572 0.570治療后（6.28±1.61）b（7.92±1.77）b 3.754 0.004 IL-6（μg/L）治療前20.49±3.15 21.05±3.08 0.696 0.489治療后（12.86±2.61）b（16.15±2.38）b 5.102<0.001 TNF-α（ng/L）治療前57.61±6.61 58.27±6.72 0.384 0.703

2.3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比

治療后兩組患者的各項(xiàng)氧化應(yīng)激指標(biāo)較治療前均有改善，其中A組的SOD和GSH-Px水平高于B組，而MDA的水平低于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后氧化應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比()

注：將治療前后的數(shù)據(jù)相比較，cP<0.05。

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值治療后（4.23±0.91）c（5.26±1.23）c 3.687 0.001 SOD（U/L）治療前156.21±26.38 158.86±26.15 0.391 0.697治療后（272.15±28.94）c（249.64±28.67）c 3.027 0.004 GSH-Px（U/L）治療前180.26±16.38 178.59±16.82 0.390 0.698治療后（243.08±20.15）c（228.16±18.19）c 3.010 0.004 MDA（nmol/L）治療前6.09±1.67 6.19±1.26 0.262 0.794

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

治療后，A組的不良反應(yīng)發(fā)生率（10.00%）與B組（16.67%）相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

糖尿病腎病主要的發(fā)病機(jī)制為機(jī)體長(zhǎng)期處于高血糖狀態(tài)導(dǎo)致腎小球局部糖代謝紊亂，會(huì)引起腎小球局部糖代謝紊亂，從而引起腎小球通透性增加、腎小球高濾過和高灌注，從而會(huì)出現(xiàn)蛋白尿、血尿素氮升高、肌酐升高等腎功能損傷[7-9]。血液透析為目前最常見的治療糖尿病腎病終末期的手段，但傳統(tǒng)的血透過濾器多為低流量透析器，其超濾系數(shù)普遍偏低，只能有效地清除小分子毒素和炎性因子，都很難清除中大分子（如hs-CRP、TNF-a）等，因此其凈化效果并不理想[10]。而高通量血液透析器具有膜孔徑大、膜壁薄等特征，使得血液中各種分子和溶質(zhì)易于透過，其大孔徑透析膜、超濾和反超濾不但能有效地去除小分子毒素，而且還能有效地過濾中分子和大分子，因此能達(dá)到有效去除血液中的炎性因子、降低體內(nèi)的毒物堆積的治療效果[11-12]。

BUN是人體蛋白質(zhì)代謝的主要終末產(chǎn)物，通過腎小球?yàn)V過排出體外，能夠相對(duì)準(zhǔn)確地反映出腎臟功能的指標(biāo)；Scr是肌肉的代謝產(chǎn)物，在通過腎小球?yàn)V過排出體外時(shí)基本不受尿量影響，可用來反映腎小球的濾過功能；而UA作為嘌呤代謝的終末產(chǎn)物，其代謝方式與BUN、Scr一致。有研究表明，在腎功能不全的情況下，BUN、Scr、UA等的含量會(huì)異常增加，從而增加腎臟的負(fù)荷，導(dǎo)致腎組織的損害。而血液透析可以清除機(jī)體過多的BUN、Scr、UA，改善患者的腎功能[13]。本研究結(jié)果中可見在治療后采用高通量血液透析器A組的BUN、Scr及UA水平均低于采用低通量血液透析器的B組（P<0.05），其原因可能是因高通量血液透析器相較于低通量血液透析器增加了血透膜的孔徑和滲透率，可通過擴(kuò)散、對(duì)流、吸附等方式去除溶質(zhì)，增加了對(duì)水溶性物質(zhì)，特別是對(duì)中大分子物質(zhì)的去除效果，使血透效果更佳[14]。

hs-CRP、IL-6及TNF-α作為最常見的致炎因子，而血液透析治療時(shí)由于透析膜的生物相容性、厚度和理化特性等因素的變化，導(dǎo)致其在血清中的水平異常升高[15]。因此在糖尿病腎病患者透析過程中不光要清除小分子毒素，還要清除大分子毒素，如hs-CRP、IL-6、TNF-α等。研究結(jié)果中可見A組的hs-CRP、IL-6及TNF-α水平均低于B組（P<0.05），其原因可能是高通量血液透析器具有良好的生物相容性，且具有更大的孔徑和更小的結(jié)構(gòu)，能夠高效地清除血漿中的hs-CRP、IL-6、TNF-α，降低患者的炎性反應(yīng)。而雖然低通量血液透析器可以有效地去除小分子的毒物，但其對(duì)中大分子毒物的去除效率不高[16]。

在治療的過程中由于患者血液中抗氧化物質(zhì)的流失，造成了機(jī)體的氧化應(yīng)激反應(yīng)，在病理狀態(tài)下，氧化應(yīng)激又會(huì)引發(fā)細(xì)胞膜表面及血液中的脂質(zhì)過氧化，進(jìn)而對(duì)核酸及蛋白質(zhì)造成了損傷，并與微炎癥狀態(tài)下激活的炎性細(xì)胞因子交互作用，形成了一個(gè)惡性循環(huán)[17]。SOD是抗氧化酶系的重要組成，可清除身體內(nèi)多余的自由基，從而發(fā)揮抗氧化作用；MDA是脂質(zhì)過氧化的終產(chǎn)物，反映細(xì)胞膜過氧化作用強(qiáng)弱；GSH-Px是一種過氧化物分解酶，可保護(hù)細(xì)胞膜不受脂類代謝副產(chǎn)物的破壞。當(dāng)機(jī)體SOD、MDA、GSH-Px水平降低時(shí)說明機(jī)體抗氧化功能下降。研究結(jié)果中可見其中A組的SOD和GSHPx水平高于B組，而MDA的水平低于B組（P<0.05），其原因可能是因?yàn)楦咄垦和肝銎骺梢愿行У厍宄悄虿∧I病患者血液中的代謝廢物和雜質(zhì)，促進(jìn)血液循環(huán)，因此能夠更有效地去除血液中多余的脂質(zhì)代謝產(chǎn)物，提高抗氧化能力、降低腎組織的氧化應(yīng)激損傷[18]。

綜上所述，在糖尿病腎病患者的血液透析治療中，采取高通量的血液透析治療相比于低通量的血液透析治療能夠更顯著地降低炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激程度，積極改善患者的腎功能，不會(huì)額外增加治療中不良反應(yīng)的發(fā)生。