益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷治療氣虛血瘀型充血性心力衰竭患者的療效及對NT-proBNP、IL-6、hs-CRP 的影響

王鳳 周夢洋 劉朝煥 劉路路 張偉 閆玲玲 王朝亮 曹佑德

充血性心力衰竭一般指心力衰竭, 是由各種心臟疾病導致心肌損害使左心室功能明顯降低, 或是心肌細胞喪失所致的臨床綜合征, 主要表現(xiàn)為乏力(活動耐量受限)、呼吸困難及液體潴留［1］, 是各種心臟疾病終末階段的臨床表現(xiàn)。分析多地區(qū)的流行病學調查結果發(fā)現(xiàn), 中國心力衰竭現(xiàn)患率已達2%～3%, 初步估計現(xiàn)有心力衰竭患者約1000 萬, 現(xiàn)心力衰竭患病率隨著老齡化的發(fā)展還在逐年增加［2］。中藥湯劑, 如真武湯、救心湯、參附湯等治療心力衰竭歷史悠久, 學者公認氣虛血瘀是本病的基礎證候, 加之患者體質各異以及情志、氣候等內外部條件影響, 久必合并虛證, “益氣、活血”作為基本法則, 臨床多聯(lián)合“溫陽、利水”的方法［3］。中藥穴位貼敷作為物理外治法中常見的一種治療手段, 有研究統(tǒng)計發(fā)現(xiàn), 穴位貼敷在慢性疾病調養(yǎng)方面均有良好的效果, 等同內科病證治則方劑［4］。本研究主要探討益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷治療氣虛血瘀型充血性心力衰竭患者的臨床效果以及對炎癥因子水平的影響, 簡要分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇界首市中醫(yī)院心病科2019 年8 月～2021 年8 月住院的氣虛血瘀型充血性心力衰竭患者120 例, 隨機分成對照組和試驗組, 每組60 例。試驗組患者男35 例, 女25 例；平均年齡(58.65±12.47)歲；病程1～20 年, 平均病程(5.45±5.43)年；心力衰竭病因：高血壓15 例, 冠心病26 例, 心臟瓣膜病6 例, 擴張型心肌病2 例, 其他11 例。對照組患者男32 例, 女28 例；平均年齡(59.55±11.52)歲；病程1～20 年, 平均病程(5.84±5.28)年；心力衰竭病因：高血壓12 例, 冠心病29 例, 心臟瓣膜病4 例, 擴張型心肌病5 例, 其他10 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本項研究已經(jīng)通過界首市中醫(yī)院倫理委員會審核, 符合醫(yī)學倫理要求。

1.2 診斷、納入、排除及脫落標準 診斷標準：西醫(yī)診斷標準參照《慢性心力衰竭的診斷和治療指南》, 心功能程度遵照美國紐約心臟病學會的心功能分級方案；《中藥新藥治療心力衰竭臨床研究指導原則》以及《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識2018》中屬于氣虛血瘀證。納入標準：①西醫(yī)診斷符合心力衰竭標準；②心功能分級(NYHA 分級)為Ⅲ～Ⅳ級；③中醫(yī)辨病辨證符合氣虛血瘀型心力衰竭；④年齡35～80 歲；⑤知情同意后并自愿參加該研究；⑥對本研究工作人員的依從性良好。排除標準：①不符合納入標準者；②嚴重心律失常者, 血流動力學不穩(wěn)定者；③并發(fā)嚴重肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病需治療者。脫落標準：①無論何種原因所致受試者自行退出；②試驗過程中并發(fā)其他需要干預的疾病而必須終止試驗者。

1.3 方法 對照組患者選擇常規(guī)西醫(yī)治療, 給予呋塞米片20 mg, 2 次/d 口服；螺內酯20 mg, 2 次/d 口服。試驗組在對照組基礎上采用益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷治療。益氣活血方組成：黃芪30 g、黨參15 g、麥冬15 g、生地10 g、茯苓20 g、白術15 g、赤芍10 g、桃仁10 g、紅花10 g、當歸10 g、川芎10 g、桂枝10 g、桔梗10 g、牛膝10 g 等；辨證加減, 水腫嚴重者可加桑白皮20 g、豬苓10 g；痰多者可加陳皮15 g；由界首市中醫(yī)院煎藥房代煎, 1 劑煎成2 袋, 200 ml/袋, 早晚分服。穴位貼敷中藥組成：附子100 g、白芥子100 g、葶藶子100 g, 按1∶1∶1 配伍, 研末, 取3 g/次混合劑用生姜汁調和成丸, 選取心俞、內關、腎俞、足三里、肺俞、定喘、命門等穴, 外用膠布固定, 治療時間 2～4 h,1 次/d(根據(jù)患者皮膚反應及季節(jié)氣候變化適當調整用藥時間)。兩組治療時間為 2 周。

1.4 觀察指標及判定標準

1.4.1 臨床療效和中醫(yī)證候改善情況 遵照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》標準判定臨床療效及中醫(yī)證候改善情況。療效判定標準：顯效：患者臨床癥狀及體征明顯改善, 心功能提高＞2 級；有效：患者臨床癥狀和體征均好轉, 心功能提高1～2 級；無效：患者臨床癥狀及體征未改善, 甚至有所加重, 心功能提高＜1 級?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。中醫(yī)證候改善判定標準：顯效：患者中醫(yī)證候積分降低＞70%；有效：患者中醫(yī)證候積分降低30%～70%；無效：患者中醫(yī)證候積分降低＜30%?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.4.2 治療前后6 min 步行距離 判斷患者治療前后行走6 min 直線距離, 以其在長50 m 直廊步走6 min,準確測量其長度, 以此評估運動耐量。

1.4.3 治療前后血清NT-proBNP、IL-6、hs-CRP 水平 由基蛋生物科技股份有限公司Getein 1600 免疫定量分析儀檢測NT-proBNP 水平, 廣州萬孚生物 IVondfo干式熒光免疫分析儀 FS-205 檢測IL-6 水平, 應用巴迪泰生物 i-CHROMA Reader 儀器檢測hs-CRP 水平。結果均由界首市中醫(yī)院生化免疫室檢測提供。

1.4.4 治療前后心功能指標 治療前后進行超聲心動圖檢查, 應用日本東芝 APL10 ARTIDA SSH-880CV 心臟彩超儀檢測患者LVEF、LVESD、LVEDD。

1.4.5 不良反應發(fā)生情況 包括猝死、急性心肌梗死、急性心力衰竭。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差 (±s)表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 試驗結束后有8 例患者脫落, 試驗組5 例, 對照組3 例, 其中患者依從性不足、病情好轉提前出院是主要脫落原因, 脫落者未納入最終數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。故而僅112 例患者完成試驗研究, 試驗組55 例,對照組57 例。

2.2 兩組患者臨床療效比較 試驗組治療總有效率83.64%明顯高于對照組的56.14%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 兩組患者中醫(yī)證候改善情況比較 試驗組中醫(yī)證候改善總有效率92.73%明顯高于對照組的56.14%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

2.4 兩組患者治療前后6 min 步行距離和血清NTproBNP 水平比較 治療前, 兩組6 min 步行距離和血清NT-proBNP 水平比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組6 min 步行距離、血清NT-proBNP 水平均優(yōu)于治療前, 且試驗組均優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

2.5 兩組患者治療前后IL-6、hs-CRP 水平比較 治療前, 兩組IL-6、hs-CRP 水平比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組IL-6、hs-CRP 水平均低于治療前, 且試驗組均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

2.6 兩組患者治療前后心功能指標比較 治療前, 兩組LVEF、LVESD、LVEDD 比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組LVEF、LVESD、LVEDD 均優(yōu)于治療前, 且試驗組均優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表1 兩組患者臨床療效比較［n(%)］

表2 兩組患者中醫(yī)證候改善情況比較［n(%)］

表3 兩組患者治療前后6 min 步行距離和血清NT-proBNP 水平比較( ±s)

表3 兩組患者治療前后6 min 步行距離和血清NT-proBNP 水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 6 min 步行距離(m) NT-proBNP(pg/ml)試驗組 55 治療前 146.72±62.36 4213.72±1026.13治療后 579.26±85.74ab 734.34±613.66ab對照組 57 治療前 153.34±74.13 3984.68±1015.62治療后 387.36±89.52a 1197.67±940.21a

表4 兩組患者治療前后IL-6、hs-CRP 水平比較( ±s)

表4 兩組患者治療前后IL-6、hs-CRP 水平比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 IL-6(pg/ml) hs-CRP(mg/L)試驗組 55 治療前 98.59±21.15 9.43±2.05治療后 46.83±17.67ab 1.12±0.64ab對照組 57 治療前 97.68±20.45 9.25±2.23治療后 67.45±9.76a 4.11±1.42a

表5 兩組患者治療前后心功能指標比較( ±s)

表5 兩組患者治療前后心功能指標比較( ±s)

注：與本組治療前比較, aP＜0.05；與對照組治療后比較, bP＜0.05

組別 例數(shù) 時間 LVEF(%) LVESD(mm) LVEDD(mm)試驗組 55 治療前 34.28±4.24 50.29±5.31 62.47±5.43治療后 50.29±5.31ab 39.86±4.23ab 50.65±4.31ab對照組 57 治療前 35.15±4.18 51.16±5.43 64.24±4.93治療后 40.27±4.34a 46.78±5.12a 56.18±5.63a

2.7 不良反應發(fā)生情況分析 治療后復查血尿便常規(guī)、肝腎功能, 所有患者均未見異常, 研究過程中無嚴重心血管事件發(fā)生, 如猝死、急性心肌梗死、急性心力衰竭等。

3 討論

心力衰竭是一種復雜的臨床癥狀群, 為各種心臟病的嚴重階段, 其發(fā)病率高, 有臨床癥狀的患者5 年存活率與惡性腫瘤相仿。心力衰竭患者常表現(xiàn)為坐姿呼吸、頻繁咳嗽、咳粉紅色泡沫狀痰等癥狀。NT-proBNP由心室分泌, 因心功能降低時心室壁張力增加, 由此會加速釋放多肽, 臨床可通過血清NT-proBNP 水平判斷心功能情況［5］。LVEF 為判斷心臟射血能力的常用指標, 而LVESD、LVEDD 是判斷心臟收縮與舒張功能的指標。6 min 步行距離是患者體力活動功能代償水平的體現(xiàn), 是心臟次極量臨床運動性試驗的一種［6］。炎性應答反應始終伴隨心力衰竭的發(fā)病和發(fā)展過程, 在應激狀態(tài)下機體可分泌大量白細胞介素等炎性因子并釋放入血；hs-CRP 作為急性時相蛋白也迅速分泌, 間接反映機體的炎癥狀態(tài), 炎癥反應可損傷心肌血管內皮,誘發(fā)血管痙攣和脂質異常代謝, 使心力衰竭加重［7-9］。心力衰竭以減緩阻止心肌細胞的損害, 提高心功能, 增加運動耐量, 提高生存質量, 減輕臨床痛苦, 減少病死率等為治療目的。

心力衰竭屬中醫(yī)學“心水病”范疇, 癥狀以心悸、氣喘、肢體水腫為主。最早相關記載見于《黃帝內經(jīng)》中“心痹者, 脈不通, 煩則心下鼓, 暴上氣而喘”。氣(陽)虛和血瘀被廣泛認定是心力衰竭發(fā)生主要病機［10］, 遵循中醫(yī)整體辨證觀念, 臨床運用補氣活血利水時需兼顧氣血陰陽［11］。沈瑞麗等［12］運用益氣溫腎強心方(含制附子、茯苓、白術、桃仁、紅花、肉桂等)治療心力衰竭患者, 可明顯恢復其心功能, 減輕心肌損傷。孫曉波等［13］利用扶陽祛瘀法明顯降低患者腦鈉肽值、提升心臟收縮力等。本研究采用益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷治療心力衰竭, 以益氣溫陽、活血利水為主要治法, 組方中補選“回陽救逆第一藥”附子, 取其上通心陽、中溫脾陽、下壯腎陽之功；補脾益肺、助養(yǎng)心氣之黨參和補肺利水消腫之黃芪, 選茯苓可健脾利水滲濕、寧心安神, 可助黨參、黃芪補氣利水消腫；桃仁、紅花可活血化瘀通絡；桂枝溫陽化氣行水；麥冬、生地清心養(yǎng)陰生津除煩；白術健脾燥濕以利水；赤芍散瘀、止痛；當歸、川芎活血養(yǎng)血；白芥子、葶藶子以利肺氣、化水飲；桔梗載藥上行、牛膝引血下行, 本方寓補瘀泄, 標本兼顧, 共湊益氣溫陽、活血利水之功［13-16］。中藥穴位貼敷療法是基于中醫(yī)辨證論治, 以中醫(yī)臟腑經(jīng)絡等學說為理論依據(jù), 將治療藥物加工成膏狀或丸散等劑型, 直接貼敷在選定的穴位, 藥物透過穴位皮膚, 深達五臟六腑, 通過持續(xù)刺激穴位釋放藥效, 以達到調節(jié)人體陰陽平衡的功能；同時也可扶正氣祛邪氣, 增強人體免疫力, 調動機體自身抗病防病的能力, 該法也廣泛應用于治未?。?7-19］。實驗室發(fā)現(xiàn)附子中的烏頭堿可通過增強心肌收縮而提升心肌供血［20］；黨參所含有效成分可影響心臟大小及心肌功能；黃芪中提取的黃芪皂苷可增強心肌收縮力、抗氧化及減少心肌細胞凋亡［21］；茯苓、桂枝提取物具有強心、利尿、增加心輸出量作用［22］；由此可見, 益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷可能通過提高心肌收縮力、減輕炎癥反應、抗氧化、利水等多靶點作用治療心水, 類似于西醫(yī)倡導的“利尿”“強心”治法。

本次試驗結果顯示, 試驗組治療總有效率83.64%明顯高于對照組的56.14%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。試驗組中醫(yī)證候改善總有效率92.73%明顯高于對照組的56.14%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此表明益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷治療的效果優(yōu)于單純西醫(yī)治療。治療后, 兩組6 min 步行距離、血清NT-proBNP 水平均優(yōu)于治療前, 且試驗組均優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后, 兩組IL-6、hs-CRP 水平均低于治療前, 且試驗組均低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后, 兩組LVEF、LVESD、LVEDD 均優(yōu)于治療前, 且試驗組均優(yōu)于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。由此提示益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷治療可顯著改善患者心功能,增加運動耐量, 減輕炎癥反應。

綜上所述, 益氣活血方聯(lián)合穴位貼敷治療氣虛血瘀型充血性心力衰竭療效顯著, 能明顯改善患者心功能指標、炎癥反應, 增強運動耐量。但因本次試驗觀察指標不全面、入組時間較短、后期隨訪不足, 該臨床研究需要更深入探究。