胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)管理最佳證據(jù)應(yīng)用審查及分析

高鵬 曹松梅 呂書紅 朱麗群 范樹領(lǐng) 夏松 梁怡青 王麗

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院,江蘇 南京 210000;2.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇 鎮(zhèn)江 212000;3.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院,江蘇 南京 210000)

胃癌是臨床上常見的消化道腫瘤,手術(shù)是其治療的首選方法[1]。圍術(shù)期的營養(yǎng)支持是保證手術(shù)安全,促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù),減少相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的重要方式[2-4]。據(jù)文獻(xiàn)報道,胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)不良的發(fā)生率約為60%[5],患者術(shù)前營養(yǎng)不良對患者手術(shù)恢復(fù)和預(yù)后都帶來了極大的挑戰(zhàn),采用積極的干預(yù)措施改善患者的術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)很有必要[6-7]。目前,國內(nèi)對胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)支持相關(guān)研究尚處于探索階段。健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動促進(jìn)框架(promoting action on research implementation in health services integrated framework,i-PARIHS)是一種能夠促進(jìn)理論研究結(jié)果成功運(yùn)用于臨床的理論框架[8]。 本研究團(tuán)隊(duì)以i-PARIHS框架為指導(dǎo),基于i-PARIHS模式的指南轉(zhuǎn)化動態(tài)路徑圖;在前期總結(jié)胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)的最佳證據(jù)[8]基礎(chǔ)上,擬從變革(innovation)、接受者(recipient)和組織環(huán)境(context)3個方面開展基于最佳證據(jù)的胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)支持現(xiàn)狀審查及促進(jìn)與障礙因素分析,旨在為促進(jìn)最佳證據(jù)的應(yīng)用、改善胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)管理臨床現(xiàn)狀,保障胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)、促進(jìn)患者疾病康復(fù)提供理論依據(jù),為臨床醫(yī)護(hù)人員開展相關(guān)證據(jù)轉(zhuǎn)化應(yīng)用研究提供借鑒?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1構(gòu)建循證小組 本研究項(xiàng)目小組成員共12人,包括護(hù)理部主任1名,負(fù)責(zé)管理整個項(xiàng)目運(yùn)行;科主任、護(hù)士長各1名,負(fù)責(zé)項(xiàng)目指導(dǎo)與支持協(xié)調(diào);臨床營養(yǎng)師1名,負(fù)責(zé)營養(yǎng)方案指導(dǎo)、質(zhì)量控制和人員培訓(xùn);循證專家2名,負(fù)責(zé)項(xiàng)目框架的制定和方法學(xué)指導(dǎo);總責(zé)護(hù)士4名,負(fù)責(zé)資料收集和參與審查指標(biāo)制定;研究生2名,負(fù)責(zé)檢索證據(jù)、資料提取和統(tǒng)計(jì)分析等。本研究項(xiàng)目小組前期已完成對胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)措施的證據(jù)總結(jié)[9]。

1.2審查指標(biāo)的制定及基線審查 組織小組成員并邀請胃腸外科工作≥5年、對胃癌患者的治療和護(hù)理有豐富臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)11人,對提取證據(jù)進(jìn)行FAME評價,包括證據(jù)的可行性、適宜性、有效性和臨床意義,如有一項(xiàng)相悖,則剔除該證據(jù),以此確定進(jìn)行臨床應(yīng)用的證據(jù)。證據(jù)“建議通過CT掃描評估去脂體重”因可行性不確定而暫不納入本次證據(jù)轉(zhuǎn)化,最終納入的7方面17條證據(jù),根據(jù)證據(jù)確立相應(yīng)的審查指標(biāo)、審查對象及審查方法,見表1。本研究小組根據(jù)最終確定的審查指標(biāo),開展變革前基線審查。

表1 胃癌患者術(shù)前證據(jù)條目、審查指標(biāo)對象及方法

1.3審查對象一般資料 選擇2020年9-12月入住江蘇省鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院胃腸外科胃癌手術(shù)患者40例、護(hù)士23名和醫(yī)生10名作為臨床審查對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥18歲;確診為胃癌且擬行手術(shù)治療。護(hù)士納入標(biāo)準(zhǔn):擁有護(hù)士職業(yè)資格且注冊;胃腸外科工作時間≥1年;同意參與研究。醫(yī)生納入標(biāo)準(zhǔn):擁有醫(yī)師職業(yè)資格;胃腸外科工作時間≥1年;同意參與研究?；颊?男性25例,女性15例;年齡39～83歲,平均年齡(65.20±10.65)歲。護(hù)士:年齡24～54歲,平均年齡(36.30±8.33)歲;工作年限1～31年,平均(14.57±9.29)年;職稱:7名護(hù)師及以下,14名主管護(hù)師和2名副主任護(hù)師及以上。醫(yī)生:住院醫(yī)師3名,主治醫(yī)師3名,副主任醫(yī)師2名,主任醫(yī)師2名;學(xué)歷本科2名,碩士研究生3名,博士研究生5名。

2 結(jié)果

2.1胃癌患者臨床最佳證據(jù)應(yīng)用現(xiàn)狀審查結(jié)果

2.1.1變革前基線組 胃癌患者營養(yǎng)狀況BMI為(22.75±2.38);NRS-2002評分為0～5分,平均(2.90±0.74)分,57.5%的患者存在營養(yǎng)風(fēng)險(≥3分);血清白蛋白為30.7～47.1 g/L,平均(39.29±3.77)g/L,總蛋白為48.5～77.7 g/L,平均(64.428±6.19)g/L;住院時間為11～31 d,平均(16.77±3.98)d;術(shù)前營養(yǎng)支持時間為1～17 d,平均(5.00±2.60) d。

2.1.2變革前審查指標(biāo)依從情況 本研究中,14條臨床審查指標(biāo)中僅第1、第2、第11、第13條指標(biāo)依從性執(zhí)行率>60%,大部分指標(biāo)依從性不足,其中指標(biāo)第3、第5、第6、第8、第10、第14執(zhí)行率為0,第4、第7、第9條指標(biāo)執(zhí)行率分別為30%、5%、20%。提示醫(yī)護(hù)人員在胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)評估、營養(yǎng)種類、營養(yǎng)計(jì)算和營養(yǎng)支持方式等方面與最佳證據(jù)存在較大差距。

2.2障礙因素、促進(jìn)因素及行動對策 基于本研究基線審查結(jié)果,項(xiàng)目組成員召開討論會,采用頭腦風(fēng)暴法,從科室現(xiàn)有資源、相應(yīng)的對策方面,基于i-PARIHS框架,通過I(innovation):變革,R(recipient):接受者,C(content):組織環(huán)境等進(jìn)行障礙及促進(jìn)因素分析,見表2。

表2 胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)管理最佳證據(jù)應(yīng)用的障礙因素、促進(jìn)因素及行動對策分析

2.3變革后審查結(jié)果 在對參與變革的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)后,于2020年12月選擇納入研究的護(hù)士23名和醫(yī)生10名作為調(diào)查對象,胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)知識總得分為(83.04±6.53)分(總分100分),較變革實(shí)施前調(diào)查結(jié)果有明顯提高。審查指標(biāo)第1～第3條、第9～第13條執(zhí)行率上升為100%,指標(biāo)第4～第8條與指標(biāo)第14條執(zhí)行率均有大幅度提升,且達(dá)到60%以上。

3 討論

3.1準(zhǔn)確制定胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)審查指標(biāo)和方法是變革順利進(jìn)行的基礎(chǔ) 證據(jù)臨床應(yīng)用是系統(tǒng)且連續(xù)的過程,證據(jù)應(yīng)用審查是證據(jù)有效用于臨床的關(guān)鍵步驟[11]。審查指標(biāo)的制定不應(yīng)只由臨床醫(yī)護(hù)或研究人員來制定,還需納入被調(diào)查者以及跟研究有關(guān)的相關(guān)利益者,這就使得審查指標(biāo)不只具有單一的維度,還應(yīng)具有科學(xué)性、有效性、可行性、適宜性等[12]。胃癌患者術(shù)前補(bǔ)充營養(yǎng)是患者進(jìn)行術(shù)后快速康復(fù)的重要環(huán)節(jié)[13],良好的營養(yǎng)狀態(tài)可以一定程度地減少患者切口感染的發(fā)生,減少住院費(fèi)用,也可能改善患者3年的總生存率和無病生存率[14],國內(nèi)外(歐洲營養(yǎng)學(xué)會、中國抗癌協(xié)會腫瘤營養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會等)也發(fā)布了很多與之相關(guān)的指南和專家共識,對胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)支持提出了具體的要求。然而由于人力與資源等各方面因素的綜合影響,目前臨床執(zhí)行術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)的現(xiàn)狀和最佳證據(jù)之間還存在一定差距。因此,本研究團(tuán)隊(duì)基于胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)的最佳證據(jù)科學(xué)制定審查指標(biāo),開展臨床審查,以明確臨床現(xiàn)狀與最佳證據(jù)之間差距。

3.2對參與變革人員進(jìn)行培訓(xùn)可以促進(jìn)證據(jù)的臨床轉(zhuǎn)化 醫(yī)護(hù)人員是患者術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)的直接接觸者和實(shí)施者,因此需要針對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行證據(jù)相關(guān)知識和操作的培訓(xùn),確保醫(yī)務(wù)人員可以順利按照證據(jù)進(jìn)行變革,確保變革有效性,減小因?qū)ψC據(jù)不熟悉而產(chǎn)生的偏差。前期基線調(diào)查結(jié)果顯示,指標(biāo)第2、第4、第5條的依從率均為0,與指南差距較大,說明醫(yī)務(wù)人員對胃癌患者術(shù)前的營養(yǎng)評估缺乏足夠的知識和認(rèn)識。為保證循證項(xiàng)目的有效開展,變革團(tuán)隊(duì)開展了相應(yīng)培訓(xùn),如尋求專家?guī)椭才艩I養(yǎng)評估相關(guān)課程,定期制定證據(jù)相關(guān)培訓(xùn)計(jì)劃,并結(jié)合醫(yī)院現(xiàn)有信息化系統(tǒng)實(shí)施線上線下相結(jié)合方式的培訓(xùn)和考核。變革進(jìn)行3個月后,醫(yī)護(hù)人員的胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)知識總得分和證據(jù)依從性均得到了顯著提高。

3.3動態(tài)評估障礙因素和促進(jìn)因素可以保證變革的持續(xù)進(jìn)行 切實(shí)可行的行動策略是促進(jìn)循證實(shí)踐開展及變革成功的保障,證據(jù)應(yīng)用的開展實(shí)際上是一種涉及多層面的臨床變革[15]。為保證循證項(xiàng)目有效開展,需根據(jù)i-PARIHS框架開展變革、接受者和組織環(huán)境3方面的動態(tài)分析。變革層面來說,障礙因素是系統(tǒng)缺乏評估工具,干預(yù)流程不明確,通過更新文書系統(tǒng)、咨詢專家規(guī)定具體干預(yù)時間實(shí)現(xiàn)革新,而在促進(jìn)因素方面,利用并改進(jìn)現(xiàn)有信息化系統(tǒng),既節(jié)省了醫(yī)護(hù)工作量,也提高了項(xiàng)目執(zhí)行率;在接受者層面,醫(yī)護(hù)人員是營養(yǎng)干預(yù)的直接接觸者和實(shí)施者,納入營養(yǎng)專家,給醫(yī)護(hù)進(jìn)行營養(yǎng)專題培訓(xùn)促進(jìn)了科室營養(yǎng)管理質(zhì)量發(fā)展;組織環(huán)境方面,由科主任牽頭在門診建立胃腸預(yù)康復(fù)門診,患者入院前通過門診對其進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),使項(xiàng)目中最值得關(guān)注的干預(yù)時間不足問題得到保障,科室護(hù)士長重視醫(yī)患關(guān)系,患者及家屬充分相信醫(yī)護(hù)人員,并對變革策略大力支持,從多方面促進(jìn)了變革持續(xù)推進(jìn)。

綜上所述,本研究根據(jù)循證護(hù)理的實(shí)踐步驟,通過開展胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)的臨床審查和深入分析,調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行過程中的障礙和促進(jìn)因素,發(fā)現(xiàn)了評估工具不足、醫(yī)護(hù)人員知識缺乏、流程存在缺陷等關(guān)鍵障礙因素,提出了完善評估系統(tǒng)、購置評估器械、進(jìn)行人員培訓(xùn)、設(shè)立院前門診營養(yǎng)干預(yù)等行動策略,以促進(jìn)胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)證據(jù)進(jìn)行臨床應(yīng)用,改善胃癌患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài),提高?？谱o(hù)理質(zhì)量。