精神科護士對工作場所暴力態(tài)度和經(jīng)驗的質(zhì)性研究

王浩云 高云 葉君榮 肖愛祥

(1.廣州醫(yī)科大學護理學院,廣東 廣州 510182;2.廣州醫(yī)科大學附屬腦科醫(yī)院,廣東 廣州 510370)

工作場所暴力是指個體在其工作場所遭受到外界襲擊、威脅或辱罵的行為,使其健康、安全、幸福受到含蓄或明確的挑戰(zhàn)[1]。據(jù)報道[2],國內(nèi)外醫(yī)務(wù)人員工作場所醫(yī)院暴力發(fā)生率高達45%～94%,且呈現(xiàn)逐年上升的趨勢。多項研究表明,精神科工作場所暴力遠高于綜合醫(yī)院,且暴力危害程度更重、暴力防范難度更大[3],工作場所暴力不僅對護理人員的身心造成嚴重傷害,也是導致護士離職的重要原因[4],應(yīng)對暴力事件過程中積累的經(jīng)驗對于降低工作場所暴力發(fā)生有重要意義[5]。鑒于此,本研究擬通過質(zhì)性研究的方法,旨在了解精神科護士對于工作場所暴力事件的感受和經(jīng)驗,以期為暴力事件的科學管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象 本研究采用目的抽樣法,于2021年11-12月選取某三級甲等精神?？漆t(yī)院的15名護士訪談。研究對象的納入標準:(1)注冊護士,并且從事精神專科工作以來曾遭受過工作場所暴力(包括語言暴力和軀體暴力)。(2)精神和記憶能力正常。(3)自愿參加訪談。樣本量根據(jù)“飽和”原則決定,即資料分析不再有新的主題出現(xiàn)為準。最終完成訪談15名。訪談對象的一般資料,見表1。

表1 訪談對象的一般資料

1.2研究方法

1.2.1確定訪談提綱 根據(jù)研究目的,在文獻回顧的基礎(chǔ)上結(jié)合專家咨詢及2名訪談對象的預(yù)訪談,反復(fù)修訂形成訪談提綱如下:(1)請您談?wù)剬窨乒ぷ鲌鏊┝Φ睦斫狻?2)經(jīng)歷工作場所暴力事件時,您和同事是怎么做的?(3)您認為有哪些措施有助于應(yīng)對精神科工作場所暴力?(4)處理工作場所暴力時您希望獲得哪些支持?(5)您還有哪些建議和補充?

1.2.2資料收集方法 本研究中研究者為在讀碩士,有一定的臨床實習經(jīng)驗,易與研究對象溝通并建立信任關(guān)系。研究者在訪談前與受訪者溝通相關(guān)事宜,確定訪談時間和地點。向受訪者介紹訪談目的,征得受訪者同意后全程錄音,在舒適、安靜且便于保護隱私環(huán)境進行訪談,記錄受訪者的表情、手勢等非語言信息,適時對其觀點澄清、確認。以獲取受訪者最大信息量為標準結(jié)束訪談。共實施15次訪談。其中面對面訪談6次,電話訪談9次?？傇L談時長468 min,每次訪談時長為24～42 min,平均(32.0±6.0)min。本研究已通過廣州醫(yī)科大學倫理委員會倫理審查(審批號:202201010)。

1.2.3資料分析方法 每次訪談結(jié)束48 h內(nèi),將訪談內(nèi)容轉(zhuǎn)錄成逐字稿,并將文字稿導入Nvivo軟件進行編碼。按照定向內(nèi)容分析法[6]對資料進行分析:(1)提取重要概念和變量進行初始編碼。(2)逐字逐句閱讀訪談資料,對與研究問題密切相關(guān)的內(nèi)容突出顯示。(3)依據(jù)訪談資料對初始編碼進行調(diào)整和修改。(4)依據(jù)編碼相關(guān)性進行歸類,形成類屬和亞類屬。(5)對歸類完成的內(nèi)容進行整理和概念化形成主題。最后,將整理后的資料返回研究對象處,核對資料的真實性。

2 結(jié)果

2.1主題一:容忍暴力事件而不上報 精神障礙患者由于受精神癥狀支配等因素容易出現(xiàn)暴力行為,因此在訪談中精神科護士認為精神科工作場所暴力不可避免。N13:“工作場所暴力在精神科是很正常的一個現(xiàn)象,在精神科(面對)患者攻擊是很正常的一件事,一般也不會常規(guī)上報?！盢6:“我們?nèi)粘５谋┝κ录]有上報的必要,只有比較嚴重的比如對我們護士造成嚴重軀體傷害的才會的上報。”N8:“我覺得工作場所暴力在精神科來說是比較常見的。因為并不一定是身體上的傷害才算暴力,有些病人受到病情的影響可能會罵護士,也是工作場所暴力?！盢11:“精神科工作場所暴力是在所難免的。因為我們面對的對象都是精神障礙的患者。”

2.2主題二:暴力應(yīng)對策略

2.2.1評估患者病情、暴力先兆和周圍環(huán)境 風險評估是降低工作場所暴力發(fā)生的有效手段,主要包括對于患者病情、暴力先兆和周圍環(huán)境的評估。N11:“我們會從患者精神癥狀有沒有反復(fù)、既往暴力史、患者目前的狀態(tài)、言語來評估患者的暴力風險,主要結(jié)合我們自身的經(jīng)驗?！?N8:“很多病人發(fā)生暴力之前會有一些預(yù)兆,例如患者突然眼神變得兇狠,或患者突然握拳、表情變化。” N10:“對患者身上或周邊環(huán)境都要排查,看患者是否攜帶危險物品,周圍環(huán)境中是否有患者可能接觸到的潛在危險物品。” N7:“輸液桿,甚至棉簽這些都不能放在患者周圍,甚至牙簽之類比較日常的東西都不能放在患者容易拿到的地方?！?/p>

2.2.2溝通策略的應(yīng)用 溝通策略的應(yīng)用需要精神科護士關(guān)注溝通時機、溝通立場、溝通技巧和溝通內(nèi)容。(1)溝通時機。N3:“我們覺察出暴力先兆時會特別小心和他溝通,問他怎么了,需要什么幫助,避免暴力的發(fā)生?！盢13:“約束過程中也是溝通的時機,一方面可以轉(zhuǎn)移他注意力,另一方面也可以起到安撫到他的作用?！?2)溝通立場。N4:“運用共情能力很重要,我會設(shè)身處地的去思考為什么病人會出現(xiàn)這樣的一些表現(xiàn),不要很冷漠的總是講(醫(yī)院)規(guī)定?！?N1:“我們要站在病人的角度去思考問題,理解他的行為,就不會激化我們跟患者之間的矛盾,能夠更加冷靜的跟患者溝通。”(3)溝通技巧。N3:“在面對暴力事件時運用緩和技巧,可以穩(wěn)定患者的情緒,也可以為自己等待支援爭取時間?！盢11:“(溝通過程中)尤其是非暴力溝通技巧很重要,我們要傾聽患者的感受和需要,也要注意語言上不要指責患者?！盢2:“有時候病人情緒很高漲,我們能夠運用一些緩和的技巧,主動詢問患者如何才能幫助到他,對于患者的問題提出一些能夠開展的解決措施,不要敷衍患者?！?4)溝通內(nèi)容。N14:“跟患者溝通的內(nèi)容要注意個性化,針對患者的自身情況進行溝通,了解患者的病史,避免提及可能激化患者暴力情緒的內(nèi)容?！?N12:“面對有暴力傾向的患者時,要耐心聽完患者的要求,對于合理的要求,要盡量滿足,有一些不合理的需求我們也要嘗試去問患者有這種需求的原因,引導患者表達自身的感受,讓患者知道我們想要幫助他?！?/p>

2.2.3暴力沖突控制 精神科護士在實施暴力沖突控制的過程中應(yīng)當熟練掌握威脅移除、應(yīng)急支援和保護性約束實施要點。(1)威脅移除。N6:“當患者有暴力行為的時候要馬上移除周圍的危險物品,比如輸液桿,甚至棉簽都不能放在患者周圍?！盢10:“對患者身上或者是周邊的環(huán)境都需要排查?！盢4:“當病區(qū)里有患者出現(xiàn)暴力行為時,我們首先要清除危險物品,同時也要疏散周圍的患者?！?2)應(yīng)急支援。N3:“在暴力發(fā)生時,我們也要評估好我們自身是否有足夠的人力來防控這個風險,是否需要請求支援?！盢6:“我們會熟練醫(yī)院的應(yīng)急預(yù)案,知道打哪里的電話或者是找那個部門尋求幫助?！?3)保護性約束。N1:“在實施保護性約束前,要評估好周圍環(huán)境,利于實施約束的環(huán)境需要具備人力充足、有足夠的約束空間,病人不容易拿到危險物品等要素。”N11:“約束過程中,要關(guān)注到約束用具的選擇,針對不同體型的人選擇不同的約束用具?！盢12:“我們在控制(患者)的過程中會需要知道手怎么用力、怎么分工、控制患者的什么部位、約束帶的松緊程度,同時也要保護好患者的安全?！盢6:“除了關(guān)注約束實施過程,也要關(guān)照約束中的患者,定期評估的病情和軀體狀況。”

2.2.4暴力事件后的恢復(fù)與反思 暴力事件后患者的宣教和反思對于工作場所暴力的防范也至關(guān)重要。(1)患者宣教。N14:“暴力事件之后我們也會跟患者再聊起這些事,跟他做好解釋和宣教,很多時候患者都能理解(實施約束),對建立良好的護患關(guān)系也很重要?！盢4:“因為暴力事件后,有些病人可能會有后悔和內(nèi)疚的心理,我們會跟患者聊聊天,盡量減少(暴力事件)對病人的影響?！?2)自我反思。N8:“每一次經(jīng)歷暴力事件之后都會反思,暴力事件發(fā)生的原因,處理的時候有什么做的不太好的地方?！盢15:“我們醫(yī)院還組織了安全警示事件的學習?！盢13:“每一次暴力事件都有需要改進的地方,是否有被忽略的細節(jié),如何改進,病區(qū)內(nèi)也會組織大家討論?！?/p>

2.3主題三:希望獲得的支持

2.3.1人員支持 精神科護士希望在應(yīng)對暴力事件時能夠得到迅速且充足的人員支持。N1:“科室沒有一鍵式報警裝置,通過打電話的方式請求支援是不夠(迅速)的。”N5:“雖然醫(yī)院也有成熟的暴力應(yīng)急預(yù)案,但很多時候依靠保衛(wèi)科或是其他科室的支援是不夠快的?！盢6:“在人員比較薄弱的時間段,比如夜班和中午吃飯的時候,還是希望能夠有充足的人員支持,或者是醫(yī)生能夠協(xié)助我們一起控制病人會好一些?！盢8:“希望病區(qū)能夠多一些男護士,一方面能夠起到震懾患者的作用,另一方面男護士的體力還是比我們女護士要強很多?！?/p>

2.3.2心理支持 精神科護士希望在暴力事件后醫(yī)院層面能夠提供更加積極的心理支持。N7:“自己也算是適應(yīng)了(工作場所暴力),有時患者會罵得很難聽,當下也會覺得很不開心?！盢3:“被患者攻擊或者辱罵后,心里多少會覺得不舒服,我一般都是跟同事聊一聊,也沒有特別好的排解方法?！盢10:“希望醫(yī)院有條件的話,能夠主動為護士提供心理支持,給護士做一些心理評估,幫助護士疏散一下心里的不愉快?！盢3:“其實我們在暴力事件之后一般都是靠自己心理調(diào)適,雖然目前處理暴力事件也有系統(tǒng)的流程,但是我認為在護士經(jīng)歷暴力事件后的心理干預(yù)方面也需要有一個流程。”

3 討論

3.1優(yōu)化暴力上報流程,樹立暴力“零容忍”觀念 既往研究[7]顯示,中國精神科工作場所暴力發(fā)生率高達78%。本次訪談結(jié)果顯示:精神科護士對精神科工作場所暴力習以為常,一般不會上報。既往研究顯示,我國工作場所暴力上報率僅為22.9%,國外研究也發(fā)現(xiàn)工作場所暴力的上報率不足20%[8]。醫(yī)院暴力的低上報率與以下因素有關(guān):護士對暴力的認知不足、上報意識薄弱;醫(yī)院上報流程不完善、上報培訓不到位等[9]。護士不主動報告暴力事件使護理管理者不能及時采取措施降低暴力事件的負面影響,同時也導致施暴者無法認識到施暴的嚴重后果,造成臨床護士頻繁地遭受工作場所暴力。美國職業(yè)安全健康協(xié)會頒布的《衛(wèi)生保健和社會服務(wù)工作者預(yù)防工作場所暴力指南》[10]中指出,對任何來源和形式的暴力行為采取“零容忍”的態(tài)度,它是工作場所暴力事件發(fā)生的保護因素。國外學者為提高護士的暴力上報率,開發(fā)了包括患者姓名、住院號、事件發(fā)生的日期以及對事件的簡要描述的簡易上報表格,并對如何填寫進行培訓,提高了護士的暴力上報率[11]。意大利學者[12]開發(fā)的暴力上報手機APP包含暴力事件上報、處理、反饋等系統(tǒng)化的流程,護士只需填寫簡易表單如日期、時間、攻擊行為、攻擊者(如患者、親屬等)等即可上報暴力事件,有效降低了暴力漏報率,這些措施為優(yōu)化上報流程提供了借鑒。此外應(yīng)積極開展暴力上報培訓,通過暴力情境模擬演練、案例分析討論、線上線下混合培訓等模式提高護士對暴力的認知,幫助精神科護士樹立暴力“零容忍”的觀念。

3.2開發(fā)暴力風險評估工具,重視危險物品的管理 精神科暴力風險評估包括暴力先兆評估及危險物品識別,有助于減少暴力事件造成的危害。本研究中精神科護士指出暴力先兆評估應(yīng)從患者的病史、暴力先兆、精神癥狀等方面進行。目前精神科臨床實踐中暴力先兆評估多依賴于護士的臨床經(jīng)驗[13]。國外則將主觀經(jīng)驗與風險評估工具相結(jié)合,使暴力風險的評估更客觀、準確[14]。常用的暴力風險評估工具包括:布羅塞特暴力風險評估量表(BVC)、20項臨床歷史風險評估(HCR-20)、攻擊風險篩查量表(V-Risk-10)、修改版外顯攻擊行為量表(MOAS)等。但由于國情和文化差異等原因,這些暴力風險評估工具在國內(nèi)并未得到廣泛使用。因此在未來應(yīng)進一步發(fā)展符合我國臨床實際及文化背景的風險評估工具,同時加強精神科護士風險評估工具使用的培訓。

在本研究中,精神科護士強調(diào)識別、清除病房、患者物品中的危險物品是暴力沖突控制的第一步。既往研究表明,精神科護士對于潛在危險物品防范意識不足,例如,對塑料袋、硬幣、金屬手表、筆、陶瓷玻璃杯、皮帶、圍巾、領(lǐng)帶等潛在危險物品等檢查不到位[15]。此外,病區(qū)的輸液架、座椅、床頭柜等都可能成為危險物品危害患者及他人健康,應(yīng)做好固定。在暴力防范培訓中應(yīng)加強患者可能在入院、家屬探視、購買外賣的過程夾帶的危險物品的識別與管理。

3.3強化溝通技巧培訓,降低暴力事件發(fā)生 溝通失敗是暴力事件發(fā)生的重要原因之一。本研究中的精神科護士都強調(diào)了溝通的策略的重要性。既往的研究證實,溝通技巧及共情能力越好的護士遭受暴力的風險越低[16],加強溝通能力的培訓對降低工作場所暴力的發(fā)生具有重要意義。緩和溝通技巧、非暴力溝通技巧可有效降低或消除患者暴力行為,避免強制醫(yī)療措施的使用,促進醫(yī)患關(guān)系發(fā)展[17]。非暴力溝通要求護士在與精神科患者溝通的過程中表達自己觀察到的內(nèi)容,理解患者的感受并表達自己的感受,傾聽患者的需要和請求,同時明確向患者表達自己的需要和請求[18]。緩和溝通技巧則強調(diào):(1)暴露患者的問題,積極詢問、鼓勵患者表達當前的困難、施暴的原因、自身的需求。(2)積極傾聽并無條件接受患者的委屈,同時使用委婉的語言及溫和的語調(diào)安撫患者情緒。(3)提出建設(shè)性的解決措施,讓患者明白護士在幫助他,同時應(yīng)注意與患者溝通時應(yīng)誠實,不隨意承諾做不到的事[16]。

3.4增加應(yīng)急人員支持,完善暴力防范設(shè)施 護理人力不足是影響職業(yè)防護的最主要的因素[19]。本次訪談中精神科護士也表示,暴力事件發(fā)生時,要第一時間評估人力是否充足。但目前臨床實踐中,夜班及輪流用餐時護理人力明顯減少,增加了暴力發(fā)生的風險。本研究表明,由于科室未配備一鍵式報警裝置、打電話呼叫耗費時間長、路程較遠等原因?qū)е轮г藛T難以快速到達也會影響暴力處理的效果。因此,醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)完善安全門、安全鎖、防護網(wǎng)、保護性武器、警報系統(tǒng)、安保專線、監(jiān)控系統(tǒng)、金屬探測等安全設(shè)施[3],優(yōu)化暴力支援路線,設(shè)立暴力事件支援崗位等。

3.5規(guī)范使用保護性約束,重視人文關(guān)懷 既往研究[20]表明,住院氛圍緊張、不良的護患關(guān)系是暴力發(fā)生的情境因素。保護性約束作為精神科暴力沖突控制的有效手段之一,在全球范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用,不規(guī)范的保護性約束會對患者和精神科護士帶來軀體和心理傷害[21]。本研究顯示,規(guī)范的約束需要護士熟練掌握約束用具、約束部位的選擇及保護性約束技巧,并在保護性約束過程中體現(xiàn)對患者的人文關(guān)懷。《精神科保護性約束實施及解除專家共識》[22]中指出,規(guī)范的精神科保護性約束的實施應(yīng)使用“精神科保護性約束實施評估表”評估后進行約束,約束人員應(yīng)具備專業(yè)的約束技能,在約束后每30 min使用“精神科保護性約束記錄表”評估患者皮膚及肢體活動情況,并使用“解除評估表”評估患者是否可以解除約束。研究[23]表明,護士表現(xiàn)冷漠、缺乏關(guān)懷可使患者產(chǎn)生不安感和孤獨感。護士應(yīng)在保護性約束前、后積極與患者溝通,解釋實施保護性約束的原因,做好患者知識宣教,在約束過程中盡可能動作輕柔,保護患者的隱私,考慮患者的舒適度,在約束后陪伴患者,傾聽患者的內(nèi)心感受,安撫患者情緒。

3.6積極組織反思學習,不斷提高防暴技能 本研究中,精神科護士表示暴力事件后的反思對于預(yù)防暴力事件的再次發(fā)生具有重要意義。Berring等[24]學者在2016年提出了以社會性互動為基礎(chǔ)的降階技術(shù)模型,包括記憶與希望-安全與創(chuàng)造力-反思3個階段,強調(diào)通過社會性交互和反思來理解為何會引起暴力升級,通過“記憶-創(chuàng)造-反思-記憶”…的循環(huán)實現(xiàn)暴力降級技術(shù)的優(yōu)化。精神科護士在暴力事件后對于暴力應(yīng)對過程中的優(yōu)缺點進行反思總結(jié)能夠幫助護理團隊不斷提高暴力防范技能。在今后的精神科護士培訓中,護理管理者可運用“反思日志”“反思性教學法”等培訓手段,培養(yǎng)精神科護士的反思能力,同時積極組織暴力事件反思學習,不斷提高精神科護士的暴力防范技能,降低工作場所暴力事件的發(fā)生。

3.7重視護士心理健康,主動給予心理干預(yù) 本研究中大部分精神科護士表示由于多次經(jīng)歷暴力事件,對暴力事件逐漸適應(yīng),不會產(chǎn)生較大的心理困擾,這可能與精神科護士反復(fù)接觸暴力從而對暴力的影響脫敏有關(guān)。本研究還發(fā)現(xiàn),遭受暴力事件的護士主要采用向朋友、同事傾訴及轉(zhuǎn)移注意力等心理自助措施,很少主動尋求專業(yè)心理援助,與國內(nèi)學者[25]在腫瘤科護士中開展的研究結(jié)果一致。同時,本研究中大部分護士希望醫(yī)院能在護士遭遇暴力事件后主動給予心理干預(yù)。但目前國內(nèi)缺乏針對工作場所暴力的系統(tǒng)化的心理干預(yù)流程。護士在遭受暴力后若不能及時疏導心理壓力,不僅對護士的身心健康帶來危害,也會降低護理質(zhì)量。因此,應(yīng)將護士心理創(chuàng)傷干預(yù)納入暴力應(yīng)急預(yù)案中[26]。組建由精神心理專家主導的心理干預(yù)團隊,在暴力事件后主動為護士提供心理評估和心理輔導,建立個人心理安全檔案,為護士提供個性化心理支持。還可以通過搭建微信服務(wù)支持平臺,發(fā)布相應(yīng)的心理健康知識、解壓技術(shù)、相應(yīng)的解壓訓練音頻,增加精神科護士負性情緒的應(yīng)對方式。

綜上所述,當前精神科護士對工作場所暴力事件容忍而不上報。精神科護士可通過風險評估和溝通技巧降低工作場所暴力事件的發(fā)生,在應(yīng)對暴力事件的時要熟練掌握威脅移除、應(yīng)急支援和保護性約束實施要點,暴力事件后積極地自我反思。在未來的精神科暴力管理中,護理管理者要引導精神科護士樹立對暴力“零容忍”的態(tài)度;提高暴力風險評估意識;巧妙運用溝通技巧;合理配置報警設(shè)施,優(yōu)化精神科暴力應(yīng)急人力支援流程;重視保護性約束過程中對患者的人文關(guān)懷;同時也需要關(guān)注精神科護士遭受工作場所暴力后的反思與心理干預(yù)。