兒童鼻腸管置入與定位的證據(jù)總結(jié)

張銀雪 顧鶯 余卓文 王蓓蓓 傅唯佳

(1.復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院,上海 200032;2.復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院,上海 201102)

經(jīng)鼻腸管途徑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)是營養(yǎng)治療的主要方式之一,是指經(jīng)鼻腔,通過食道將喂養(yǎng)管放至患者腸道內(nèi)實(shí)施管飼的方法[1]。國內(nèi)外臨床指南表明胃喂養(yǎng)不耐受、胃排空障礙、胃解剖結(jié)構(gòu)改變(如胃部手術(shù)后)、頑固性嘔吐、嚴(yán)重胃食管反流和吸入風(fēng)險(xiǎn)高的患者應(yīng)使用鼻腸管喂養(yǎng)[2-4]。但鼻腸管的置入及定位方法并無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),導(dǎo)管異位是較為常見的并發(fā)癥。導(dǎo)管異位不僅會(huì)增加患兒不適,甚至?xí)斐蓺獾?、胸膜腔損傷,增加營養(yǎng)支持時(shí)間,影響患兒預(yù)后[5]。北愛爾蘭指南及應(yīng)用審查協(xié)作網(wǎng)(GAIN)、美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)(ASPEN)及歐洲兒科胃腸病學(xué)、肝病學(xué)和營養(yǎng)學(xué)會(huì)(ESPGHAN)相繼發(fā)表過關(guān)于兒童腸內(nèi)營養(yǎng)的共識(shí)與指南[1,6-7],包含鼻腸管置管及管理的相關(guān)證據(jù)。但這些指南的篇幅龐大,證據(jù)內(nèi)容分散,缺乏對(duì)兒童鼻腸管置入方法及定位方法的匯總。因此,本研究聚焦于兒童鼻腸管置入及定位這一主題,通過系統(tǒng)檢索和提取國內(nèi)外循證資源并對(duì)證據(jù)進(jìn)行匯總,旨在為兒科臨床護(hù)士在行鼻腸管置入及置入后的定位提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1問題確立 于2022年7月,采用復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理中心的循證問題確立工具PIPOST形成循證護(hù)理的初始問題[8]。P(population)為需要置入鼻腸管經(jīng)幽門后喂養(yǎng)的患兒,28 d<年齡<18歲;I(intervention)干預(yù)方法為鼻腸管置入及定位的方法,包括盲插法、超聲引導(dǎo)法、電磁導(dǎo)航法、pH引導(dǎo)法、X線引導(dǎo)置管及內(nèi)鏡下置管法與X線定位、超聲定位及消化液pH檢測定位等;P(professional)為臨床護(hù)理人員;O(outcome)為置管成功率、置管時(shí)長、住院成本;S(setting)為住院病房或醫(yī)療輔助科室;T(type of evidence)為指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、推薦實(shí)踐、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、專家共識(shí)等。

1.2文獻(xiàn)檢索策略 根據(jù)證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[9],采用自上向下的檢索原則,計(jì)算機(jī)檢索英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)網(wǎng)站、蘇格蘭校際指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)網(wǎng)站、喬安娜布里格斯研究所(JBI)網(wǎng)站、Cochrane Library等循證資源數(shù)據(jù)庫,并補(bǔ)充檢索了EMBASE、PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(SinoMed),以及美國腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)協(xié)會(huì)(ASPEN)、歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)(ESPEN),并手動(dòng)檢索部分相關(guān)文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn),檢索時(shí)間為建庫至2022年7月20日。檢索指南、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)及專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站時(shí),檢索詞包括“enteral nutrition”“nutritional support”“enteral tube feeding”。補(bǔ)充檢索中文數(shù)據(jù)庫時(shí),檢索策略為(腸內(nèi)營養(yǎng) OR 腸道營養(yǎng) OR 鼻腸管 OR 管飼 OR 幽門后 OR 小腸 OR 十二指腸 OR 空腸)AND (指南 OR 共識(shí) OR 系統(tǒng)評(píng)價(jià) OR 證據(jù)總結(jié) OR 最佳實(shí)踐 OR meta分析) AND(兒童 OR 嬰兒 OR 兒科)。補(bǔ)充檢索英文數(shù)據(jù)時(shí),檢索策略為(child* OR pediatric* OR infant OR Adolescent)AND(enteral nutrition OR nutritional support OR nasointestinal feeding OR nasointestinal tube OR nasojejunal feeding OR nasojejunal tube OR postpyloric feeding OR postpyloric tube OR nasoduodenal feeding OR nasoduodenal tube OR Nasoenteral Tubes OR Gastrointestinal tube OR Nasoenteric tube OR post-pyloric)。

1.3證據(jù)的納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):研究對(duì)象為需要置入鼻腸管行幽門后喂養(yǎng)的患兒;研究內(nèi)容包含鼻腸管置入方法、鼻腸管定位方法;結(jié)局指標(biāo)包含置管成功率、置管時(shí)長、住院成本等;研究類型為指南(優(yōu)先納入最新版本)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐信息冊(cè)、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)、系統(tǒng)評(píng)價(jià)等。研究的語言為英文或中文。排除標(biāo)準(zhǔn):文獻(xiàn)信息不全或摘要;已被更新的指南。

1.4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià) 根據(jù)證據(jù)的類型,選擇相應(yīng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具。采用臨床指南研究與評(píng)估系統(tǒng)Ⅱ(appraisal of guidelines for research &evaluation Ⅱ,AGREE Ⅱ)[10]對(duì)納入的循證指南的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)內(nèi)容共23個(gè)條目。每個(gè)條目從“非常不同意”到“非常同意”評(píng)分為1～7分,各領(lǐng)域得分為該領(lǐng)域中所有條目分?jǐn)?shù)的總和,并標(biāo)準(zhǔn)化為該領(lǐng)域可能的最高分?jǐn)?shù)的百分比。各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分=[(各領(lǐng)域的實(shí)際得分-可能的最低分)/(各領(lǐng)域可能的最高得分-可能的最低分)]×100,根據(jù)得分將指南分為3級(jí):6個(gè)領(lǐng)域得分>60%為A級(jí)推薦,30%～60%為B級(jí)推薦,<30% 為 C級(jí)推薦[11]。由于專家共識(shí)指南并非完全基于大量臨床研究結(jié)果,而是基于專家個(gè)人的意見和經(jīng)驗(yàn),因此,專家共識(shí)指南通常被歸類為專家意見類的證據(jù)[12]。采用JBI循證衛(wèi)生保健中心(2016)的真實(shí)性評(píng)價(jià)工具對(duì)專家意見和專家共識(shí)類文章進(jìn)行評(píng)價(jià),評(píng)價(jià)內(nèi)容包含6個(gè)項(xiàng)目,評(píng)價(jià)者需對(duì)每個(gè)評(píng)價(jià)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”“不適用”的判斷。采用系統(tǒng)綜述評(píng)估工具(assessment of multiple systematic reviews, AMSTAR)[13]對(duì)納入的系統(tǒng)評(píng)價(jià)的質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià),該工具包含11條評(píng)價(jià)項(xiàng)目,評(píng)價(jià)者對(duì)每個(gè)項(xiàng)目做出“是”“否”“不清楚”的判斷。納入的文獻(xiàn)由2名經(jīng)過循證系統(tǒng)培訓(xùn)的研究人員進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià),如意見無法達(dá)成一致,由團(tuán)隊(duì)中第3名研究者參與討論,并最終形成一致結(jié)論。

1.5證據(jù)匯總、分級(jí)及推薦級(jí)別 本研究團(tuán)隊(duì)由2名循證護(hù)理教師承擔(dān)方法論指導(dǎo),其中1名教師3名研究生學(xué)歷并接受過循證護(hù)理培訓(xùn)的專業(yè)護(hù)理人員承擔(dān)文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)、文章撰寫等工作。證據(jù)提取中,當(dāng)證據(jù)有沖突時(shí),以高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、新發(fā)表的證據(jù)優(yōu)先;國內(nèi)外證據(jù)有沖突時(shí),以國內(nèi)指南為參考。對(duì)納入的指南、推薦實(shí)踐和證據(jù)總結(jié)采用其原有的分級(jí)系統(tǒng),缺乏分級(jí)系統(tǒng)的證據(jù)采用JBI證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)(2014)[14]對(duì)納入證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)及等級(jí)劃分。根據(jù)研究設(shè)計(jì)類型的不同,將證據(jù)等級(jí)劃分為1～5級(jí)。證據(jù)提取完成后,由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行分級(jí)。意見不一致時(shí),由第3名研究者參與討論,并形成一致結(jié)論。組織由20家醫(yī)院、共31名具有豐富兒童營養(yǎng)支持經(jīng)驗(yàn)的護(hù)理人員及營養(yǎng)科醫(yī)生參加的線上專家會(huì)議,包括8名營養(yǎng)學(xué)專家及23名臨床護(hù)理專家,平均工作年限(22.63±4.37)年,高級(jí)職稱占比68%。由專家參考JBI證據(jù)FAME結(jié)構(gòu),根據(jù)證據(jù)的有效性、可行性、適宜性和臨床意義,結(jié)合JBI證據(jù)推薦強(qiáng)度分級(jí)原則,最終確定證據(jù)的推薦強(qiáng)度,分別為A級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)及B級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1證據(jù)檢索結(jié)果 共檢索到1 248篇文獻(xiàn),導(dǎo)入Endnote文獻(xiàn)管理軟件去重后,剩余981篇文獻(xiàn)。由2名研究者獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)題目和摘要進(jìn)行初篩,排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn),對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)獲取全文,再通過閱讀全文確定是否符合標(biāo)準(zhǔn)。2名研究者在篩選文獻(xiàn)有分歧時(shí),由第3位研究者參與討論決定是否納入。最終納入證據(jù)6篇,包括指南3篇[1,6,15],專家共識(shí)1篇[7],系統(tǒng)評(píng)價(jià)2篇[16-17],其中專家共識(shí)和1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[7,17]的研究對(duì)象包含了成人與兒童。文獻(xiàn)篩選流程,見圖1,證據(jù)來源、類型及內(nèi)容,見表1(掃后文二維碼獲取)。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究共納入2份循證指南[1,15],各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比及2項(xiàng)綜合評(píng)價(jià)的平均得分,見表2(掃后文二維碼獲取)。其中一篇指南[1]因未明確報(bào)告利益沖突,獨(dú)立性評(píng)分為25%,推薦級(jí)別為C。但該指南內(nèi)容為管飼喂養(yǎng)技術(shù)指導(dǎo),不涉及管飼所需設(shè)備、營養(yǎng)制劑、藥品或其他相關(guān)消耗品的推薦傾向,且詳細(xì)闡述了兒童腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)臨床問題,表述清晰,故經(jīng)團(tuán)隊(duì)成員討論后決定納入。共納入2篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[16-17],研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量較高,見表3(掃后文二維碼獲取)。共納入1篇專家共識(shí)指南及1篇專家共識(shí)[6-7],研究設(shè)計(jì)完整,整體質(zhì)量較高,見表4。掃二維碼獲取表1～表4。

2.3證據(jù)匯總 從置管人員培訓(xùn)、置入方法及定位方法3個(gè)方面匯總證據(jù),提取可用證據(jù)17條,對(duì)證據(jù)進(jìn)行歸納,最終形成8個(gè)證據(jù)主題,見表5。

表5 兒童鼻腸管置入及定位的最佳證據(jù)總結(jié)

3 討論

3.1本證據(jù)總結(jié)為兒科護(hù)理人員行鼻腸管置管及定位提供科學(xué)依據(jù) 鼻腸管尖端位置應(yīng)處于幽門后,理想位置是進(jìn)入十二指腸遠(yuǎn)端或者越過Treitz韌帶[6,18],兒童鼻腸管應(yīng)用過程中存在置管困難及容易異位的問題。盡管有多種方法可以輔助定位,但各種方法在臨床應(yīng)用時(shí)仍有差距。本證據(jù)總結(jié)將鼻腸管置管與定位方法相關(guān)的指南、共識(shí)與系統(tǒng)評(píng)價(jià)內(nèi)容進(jìn)行提煉與匯總,便于置管人員獲取證據(jù),提高置管成功率和安全性。

3.1.1根據(jù)臨床條件選擇鼻腸管置管方法 目前,臨床置入鼻腸管的方法有床旁盲插法、X線引導(dǎo)法、內(nèi)鏡引導(dǎo)法、pH引導(dǎo)法及電磁導(dǎo)航法等,但關(guān)于兒童置鼻腸管的文獻(xiàn)很少,也缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的置管流程。盲插法仍然是臨床一線的置管方法,可單人操作且花費(fèi)較少[19]。國外有研究表明,護(hù)士在經(jīng)過培訓(xùn)后,盲插的成功率可高達(dá)95.56%[20],但國內(nèi)尚無規(guī)范化培訓(xùn)。臨床常采用一些輔助方法來提高床旁盲插鼻腸管的成功率,包括協(xié)助患兒取右側(cè)臥位;使用胃內(nèi)注氣法;使用促動(dòng)力劑,如紅霉素等。最常見的輔助方法為胃內(nèi)注氣法,可以擴(kuò)張胃部,有助于腸管通過幽門,即在腸管進(jìn)入胃內(nèi)后,邊重復(fù)注入10 mL/kg的空氣(最大500 mL)邊推進(jìn)腸管[21]。與直接盲插相比,胃內(nèi)注氣法可提高置管成功率,縮短置管時(shí)間[16,22]。盡管使用促動(dòng)力劑,如紅霉素、甲氧氯普胺等輔助盲插鼻腸管在成人中顯示較好的效果[23-24],但在兒科中的應(yīng)用仍有爭議。Broekaert等[6]不建議兒童置管前使用促動(dòng)力劑;Hawk等[16]的系統(tǒng)評(píng)價(jià)提示使用促動(dòng)力劑可提高成人床旁盲插鼻腸管的成功率,但在兒童中未見效果;Tiancha等[17]表示在兒童中應(yīng)用促動(dòng)力劑可能提高置管成功率,但其安全性尚未得到驗(yàn)證,故不建議應(yīng)用促動(dòng)力劑輔助盲插鼻腸管。

X線透視下置管可以在置管過程中實(shí)時(shí)觀察喂養(yǎng)管位置,置管成功率幾乎可達(dá)到100%,是有些機(jī)構(gòu)的首選置管方法[21,25],但患兒及操作者均暴露在輻射下且成本較高,也可能導(dǎo)致延遲喂養(yǎng)。內(nèi)鏡引導(dǎo)置管也是臨床常用方法,置管成功率>90%[26],通常需要在全麻下進(jìn)行且耗時(shí)較長[27]。電磁導(dǎo)航法是指利用營養(yǎng)管尖端內(nèi)帶有電磁感應(yīng)探頭的導(dǎo)絲與體外電磁感應(yīng)接收器傳遞信號(hào),可在顯示器上反映喂養(yǎng)管的位置和走向。一項(xiàng)前瞻性研究表示,在兒童中應(yīng)用電磁導(dǎo)航法進(jìn)行幽門后置管的成功率為82%[28]。該方法快速、安全、置管成功率高,但成本較高[29-30],在國內(nèi)兒童中的應(yīng)用不多。pH引導(dǎo)下置管指在喂養(yǎng)管里放置一個(gè)pH測量儀自動(dòng)監(jiān)測喂養(yǎng)管尖端pH值,通過pH值的變化判斷導(dǎo)管置入的位置,該方法簡單、經(jīng)濟(jì)、有效。指南[6]中推薦盡可能使用pH引導(dǎo)下置管,但國內(nèi)尚無相關(guān)研究。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)臨床條件和患兒病情、年齡等因素綜合考慮,選擇合適的置管方式。

3.1.2置管后使用X線定位或聯(lián)合多種定位方式定位 有研究[19]表明鼻腸管異位在兒科中的發(fā)生率為39%～55%,因此鼻腸管位置的確認(rèn)十分重要。目前X線定位仍是確認(rèn)鼻腸管末端位置的金標(biāo)準(zhǔn),不論采用何種方法置管,在置管后及首次喂養(yǎng)前均應(yīng)進(jìn)行X線定位[6]。抽取消化液并檢測其pH值的定位方法操作簡便,在置管過程中可以隨時(shí)檢測以幫助判斷腸管置入位置,但存在抽不出消化液的情況,其pH值也可能受到藥物影響,如質(zhì)子泵抑制劑、抗組胺藥等[31]。內(nèi)鏡下定位及電磁導(dǎo)航定位均對(duì)操作人員及設(shè)備有較高要求。當(dāng)前證據(jù)表明盡管有多種定位方法,但每種方法都有其局限性,金標(biāo)準(zhǔn)仍是X線定位,也可以根據(jù)臨床實(shí)踐聯(lián)合多種方式進(jìn)行定位。

3.2促進(jìn)兒童鼻腸管置管及定位最佳證據(jù)在臨床實(shí)施的策略 盡管目前許多證據(jù)來自成人,但也可能與兒童相關(guān),因此在臨床工作中應(yīng)考慮兒童的生理特點(diǎn),合理引用臨床證據(jù)。同時(shí),為了減少留置鼻腸管導(dǎo)致的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),操作人員需掌握鼻腸管在兒童的適用范圍、置管方法、置管過程中不良反應(yīng)的觀察及護(hù)理措施等知識(shí)。針對(duì)現(xiàn)有的臨床置管及定位方法,應(yīng)采取相對(duì)的促進(jìn)措施。如針對(duì)床旁盲插法,應(yīng)形成標(biāo)準(zhǔn)的操作流程,對(duì)操作人員進(jìn)行規(guī)范培訓(xùn)與考核。對(duì)于X線引導(dǎo)法與內(nèi)鏡引導(dǎo)法,因會(huì)增加患兒輻射暴露/需要在全麻下進(jìn)行,應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒照顧者的相關(guān)宣教,獲得其知情同意。同時(shí),需要合理協(xié)調(diào)患兒所在科室與輔助科室的人力與資源,減少患兒置管等待時(shí)間。對(duì)于pH引導(dǎo)法與電磁導(dǎo)航法,需在醫(yī)院支持下進(jìn)行,如采購相應(yīng)設(shè)備,對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行操作培訓(xùn)等。在臨床應(yīng)用過程中,需進(jìn)一步分析證據(jù)實(shí)施的障礙,以推動(dòng)證據(jù)向臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化。

3.3兒童鼻腸管置管及定位未來研究方向的建議 除本證據(jù)總結(jié)提到的置管與定位方法外,超聲引導(dǎo)下置管也是臨床常見方法,其方法是將超聲探頭放置在幽門處,在呈像輔助下置管。Osawa等[32]在超聲引導(dǎo)下置腸管,成功率為94%。Milsom等[19]及石漢平等[23]均表示超聲定位也具有較高的靈敏度和特異度,是除X線外最為準(zhǔn)確的方法。但在兒童中沒有明確證據(jù),未來應(yīng)加強(qiáng)對(duì)操作人員的技術(shù)培訓(xùn),開展相關(guān)研究以確定其在兒童人群的應(yīng)用效果。此外,臨床中也采用體外測量法測量鼻腸管置入的長度來判斷其位置,具有簡單、直接、方便的優(yōu)點(diǎn)。測量方法包括鼻-耳-劍突-一側(cè)肋緣、鼻-耳-劍突(或劍突與臍中點(diǎn))-右側(cè)髂骨等[33-34],各單位做法不一,未來需要進(jìn)一步的研究來確認(rèn)最佳的長度測量方法。雖然腹部X線定位是確認(rèn)鼻腸管尖端位置的金標(biāo)準(zhǔn),但需要在置管結(jié)束后進(jìn)行,具有輻射、操作復(fù)雜、不能即時(shí)判斷等缺點(diǎn)。在臨床實(shí)踐中,常采用多種定位方法輔助判斷其尖端位置,便于在置管過程中及時(shí)判斷和調(diào)整,但這些方法在臨床時(shí)可能存在一定差異。因此,未來需要更多高質(zhì)量的研究,針對(duì)各種置管方法及定位方法進(jìn)行比較。根據(jù)臨床實(shí)際情況,探索一種準(zhǔn)確、易用、低成本的定位方法。

綜上所述,本研究總結(jié)了兒童鼻腸管置入和定位的最佳證據(jù),包括3個(gè)類別,8個(gè)證據(jù)主題,為臨床護(hù)士置入鼻腸管提供借鑒。由于本研究納入文獻(xiàn)的時(shí)效性一般,建議臨床工作者結(jié)合兒童的特點(diǎn)及成人鼻腸管的置管及定位方法,充分評(píng)估患兒臨床狀態(tài),謹(jǐn)慎選用臨床證據(jù),保障證據(jù)順利應(yīng)用于臨床。