護(hù)理人員同情心疲乏動(dòng)態(tài)列線圖預(yù)測(cè)模型的構(gòu)建及驗(yàn)證

孫菲陽(yáng) 張磊

(錦州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,遼寧 錦州 121001)

同情心疲乏(compassion fatigue,CF)是施救者在長(zhǎng)期服務(wù)他人的過(guò)程中產(chǎn)生的一系列負(fù)性心理[1]。護(hù)理人員CF發(fā)生率可高達(dá)83.88%[2]。CF在影響護(hù)理人員身心健康的同時(shí),可導(dǎo)致工作效率下降[3]、用藥錯(cuò)誤增加[4]、離職率顯著增高[5]。然而,在如此高發(fā)的情況下,CF的篩查手段卻有限,存在滯后性。很大程度上影響對(duì) CF 的早期診斷。傳統(tǒng)定義下CF的篩查,依靠檢測(cè)量表及風(fēng)險(xiǎn)公式[2,6]。數(shù)字公式可視化低,臨床實(shí)用性較弱。檢測(cè)量表可區(qū)分程度但難以直觀的獲得發(fā)生概率。R-shiny構(gòu)建的動(dòng)態(tài)模型是應(yīng)用shiny apps將模型上傳為網(wǎng)頁(yè)[7],可以直接獲得發(fā)生概率及95%可信區(qū)間,可大幅度提高早期篩查能力,并為長(zhǎng)期隨訪及驗(yàn)證提供可靠依據(jù)。鑒于此,本研究通過(guò)LASSO回歸篩選CF的危險(xiǎn)因素,運(yùn)用R“DynNom”包構(gòu)建動(dòng)態(tài)列線圖模型并進(jìn)行驗(yàn)證,旨在為臨床護(hù)理人員提供CF在線風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 采用便利取樣法,收集2021年9月-2022年2月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院的479名護(hù)理人員作為研究對(duì)象,以2021年9月-2021年11月錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院的307例護(hù)理人員為建模組,以2021年12月-2022年2月遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第四醫(yī)院的172名護(hù)理人員為驗(yàn)證組。樣本量來(lái)源依據(jù) :基于文獻(xiàn)回顧本研究共納入17個(gè)備選因素,本研究預(yù)調(diào)查CF的發(fā)生率為76.8%。根據(jù)樣本量計(jì)算公式,每個(gè)自變量需要有5～10例患者,考慮10%的流失,本研究建模所需最小樣本量為(17×5/0.768)/0.9=123例,根據(jù)建模組與驗(yàn)證組2∶1的比例要求,驗(yàn)證組所需最小樣本量為62例。本研究最終納入總樣本量479例,其中建模組307,驗(yàn)證組172例。納入標(biāo)準(zhǔn):注冊(cè)的在職護(hù)理人員;自愿參加的護(hù)理人員。排除標(biāo)準(zhǔn):進(jìn)修護(hù)士、實(shí)習(xí)護(hù)生、未注冊(cè)護(hù)士(規(guī)培護(hù)士);因事假、病假、外出進(jìn)修無(wú)法參加調(diào)查的護(hù)士;近3年內(nèi)曾受到患者及家屬語(yǔ)言或行動(dòng)傷害的人員[8];拒絕參加問(wèn)卷調(diào)查者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)(審批號(hào):JZMULL2022055)。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計(jì),包括研究對(duì)象性別、年齡、學(xué)歷、護(hù)齡、職稱(chēng)、職務(wù)、是否在編、婚姻狀況、有無(wú)子女、周工作時(shí)間、科室、月收入等。

1.2.2專(zhuān)業(yè)生活品質(zhì)量表(professional quality of life scale,ProQOL) 該量表[9]用于測(cè)評(píng)個(gè)體在助人工作的過(guò)程中,發(fā)生同情心疲乏的情況。包括同情心滿(mǎn)意度、職業(yè)倦怠、繼發(fā)性創(chuàng)傷應(yīng)激3個(gè)維度,各10個(gè)條目,共30個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)法計(jì)分(1=從未有過(guò)～5=總是如此),其中1,4,15,17,29為反向計(jì)分條目;每個(gè)維度總分≤22分為低水平;23～41分為中水平;≥42分為高水平。3個(gè)分表臨界分?jǐn)?shù)分別為37分、27分、17分,1個(gè)及以上分表分?jǐn)?shù)超出臨界值表示有同情心疲乏。3個(gè)分表的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.87、0.73、0.84。

1.2.3心理韌性量表(connor-davidson resilience scale,CD-RISC) 該量表[10]用于測(cè)評(píng)受試者心理韌性情況。由力量、樂(lè)觀、韌性3個(gè)維度組成,其中力量8個(gè)條目,樂(lè)觀4個(gè)條目,堅(jiān)韌13個(gè)條目,共含25個(gè)條目。采用Likert 5級(jí)法計(jì)(0=從未有過(guò)～4=總是如此),得分范圍0～100分,得分越高,說(shuō)明心理韌性越好。Cronbach′s α系數(shù)為0.90。

1.2.4領(lǐng)悟社會(huì)支持量表 該量表[11]包括朋友支持、家庭支持和其他支持3個(gè)維度,共12個(gè)條目,采用 Likert 7點(diǎn)量表評(píng)分(1為極不同意～7為極同意),得分越高,表明個(gè)人領(lǐng)悟社會(huì)支持越高。Cronbach′s α系數(shù)為 0.762。

1.3資料收集方法 本研究在調(diào)查前取得醫(yī)院及各科室的同意與配合,采取現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷的方式發(fā)放問(wèn)卷。由研究對(duì)象匿名獨(dú)立填寫(xiě),完畢后調(diào)查員當(dāng)場(chǎng)回收,有缺項(xiàng)漏項(xiàng)當(dāng)場(chǎng)完善。建模組發(fā)放問(wèn)卷 330份?；厥沼行?wèn)307卷份,有效回收率為 93.03%。驗(yàn)證組發(fā)放問(wèn)卷 178 份。回收有效問(wèn)卷 172 份,有效回收率為 96.63%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用IBM SPSS 22.0和R4.1.1統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料不符合正態(tài)分布采用M(P25,P75)表示,組間比較采用非參數(shù)Mann-WhitneyU。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分?jǐn)?shù)表示,組間比較采用χ2,等級(jí)資料采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)。R“correlation”包進(jìn)行Spearman相關(guān)性分析,“glmnet”包進(jìn)行LASSO回歸分析,“rms”“regplot”包構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型,并采用DynNom”包及R-shiny對(duì)動(dòng)態(tài)列線圖進(jìn)行可視化,并行Booststrap內(nèi)部驗(yàn)證,“rms”和“pROC ”包進(jìn)行模型驗(yàn)證,Calibration檢測(cè)模型的一致性,ROC曲線下面積判斷模型的預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1建模組臨床資料比較 見(jiàn)表1。

2.2變量間相關(guān)性分析 婚姻與護(hù)齡(r=0.803)、職稱(chēng)與年齡(r=0.638)等變量間均存在較強(qiáng)的相關(guān)性,見(jiàn)圖1(掃后文二維碼獲取)。

2.3危險(xiǎn)因素的篩選 使用 LASSO進(jìn)行10倍交叉驗(yàn)證, 在λ 最小值(λ=0.013)和最小值的 1 SE(λ=0.051) 處繪制垂直線,當(dāng) log(λ)=-2.979時(shí)篩選出 6個(gè)危險(xiǎn)因素,包括心理韌性評(píng)分、月收入、周工作時(shí)間、科室、工作不滿(mǎn)意、不再選擇護(hù)理。見(jiàn)圖2和圖3(掃后文二維碼獲取)。

2.4動(dòng)態(tài)列線圖模型的構(gòu)建 基于6個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素,構(gòu)建列線圖,見(jiàn)圖4(掃后文二維碼獲取)。在此基礎(chǔ)上繪制動(dòng)態(tài)列線圖,見(jiàn)圖5,掃二維碼獲取圖1～圖5。圖5顯示同樣是心理韌性85分、周工作時(shí)間≤50 h、其它科室、不再選擇護(hù)理、工作不滿(mǎn)意,月收入<4 000元與月收入4 000～6 000元相比換CF的概率上漲8%。

2.5動(dòng)態(tài)列線圖模型的驗(yàn)證 采用Bootstrap法進(jìn)行內(nèi)驗(yàn)證,AUC為0.939其95%CI為0.912～0.967,外部驗(yàn)證AUC為0.892,95%CI為0.840～0.944,Calibration 曲線均與理想曲線接近。見(jiàn)圖6～圖9。

圖6 內(nèi)部驗(yàn)證ROC曲線

圖7 內(nèi)部驗(yàn)證校準(zhǔn)曲線

圖8 外部驗(yàn)證ROC曲線

圖9 外部驗(yàn)證校準(zhǔn)曲線

3 討論

3.1護(hù)理人員CF動(dòng)態(tài)列線圖預(yù)測(cè)模型構(gòu)建的意義 在CF長(zhǎng)期的侵蝕下,護(hù)理人員容易出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、偏頭痛、睡眠障礙、抑郁等身心問(wèn)題[12]。若不能及時(shí)阻止CF的發(fā)展,離職將成為護(hù)理人員唯一的解決途徑。目前CF是護(hù)理人員全球短缺的主要因素[14],世界衛(wèi)生組織預(yù)計(jì)到2030年,護(hù)理人員將從2 070萬(wàn)短缺至760萬(wàn)[15]。在如此嚴(yán)峻的形勢(shì)下,CF的診斷存在一定的滯后性。本研究在傳統(tǒng)篩查的基礎(chǔ)上構(gòu)建動(dòng)態(tài)模型,可提高CF早期篩查能力,進(jìn)而改善護(hù)理人員CF的預(yù)后。

3.2CF的影響因素分析

3.2.1收入 本研究結(jié)果顯示月收入<4 000元為CF的危險(xiǎn)因素,說(shuō)明月收入低的護(hù)士更容易產(chǎn)生CF。收入滿(mǎn)足能給個(gè)體帶來(lái)積極的心理感受,使幸福感指數(shù)升高。而低收入的個(gè)體則認(rèn)為自己的勞動(dòng)價(jià)值沒(méi)有受到充分體現(xiàn)[16],容易出現(xiàn)倦怠進(jìn)而產(chǎn)生CF。Li等[17]調(diào)查發(fā)現(xiàn)收入滿(mǎn)意度是同情疲勞的抑制因素,與本研究結(jié)果一致。提示針對(duì)已在崗的護(hù)理人員,應(yīng)出臺(tái)的最適合本機(jī)構(gòu)的薪酬制度及績(jī)效分配方案,以增強(qiáng)收入滿(mǎn)足。

3.2.2心理韌性 本研究顯示心理韌性為CF的保護(hù)因素,表明護(hù)理人員心理韌性越好,其發(fā)生CF的概率越小。在面對(duì)護(hù)理工作中的困難、挫折時(shí),高心理韌性的個(gè)體更容易產(chǎn)生正向適應(yīng)能力[18],化消極情緒為動(dòng)力來(lái)減少CF的發(fā)生。Xia等[19]對(duì)1 582名照顧C(jī)OVID-19危重患者的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)心理韌性為主要預(yù)測(cè)因素,也證實(shí)了本結(jié)論。提示護(hù)理人員可通過(guò)心理干預(yù)手段來(lái)提高韌性如社區(qū)彈性模型?(CRM)[20]等。

3.2.3工作滿(mǎn)意度 本研究顯示工作滿(mǎn)意度下降,會(huì)導(dǎo)致CF發(fā)生率上升。工作滿(mǎn)意度高的個(gè)體往往對(duì)組織的歸屬感強(qiáng),在臨床決策中倫理敏感性高、工作嵌入水平更高[21]。這種較高的專(zhuān)業(yè)素養(yǎng),更有助于減少職業(yè)倦怠及CF的發(fā)生。Yu[22]等對(duì)自中國(guó)6個(gè)城市的8家醫(yī)院招募的186名急診護(hù)士進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn),提高工作滿(mǎn)意度可降低CF的發(fā)生。提示可基于馬斯洛需求層次理論的綜合管理措施[23]來(lái)提高護(hù)士工作滿(mǎn)意度,以減少CF的發(fā)生。

3.2.4周工作時(shí)長(zhǎng) 本研究還發(fā)現(xiàn)周工作時(shí)長(zhǎng)>50 h為CF的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一,表明長(zhǎng)時(shí)間工作易導(dǎo)致CF的發(fā)生。其原因與護(hù)士長(zhǎng)時(shí)間暴露于繁忙、緊張的工作環(huán)境有關(guān),長(zhǎng)期情感支出會(huì)導(dǎo)致護(hù)士出現(xiàn)情感耗竭易出現(xiàn)CF。相關(guān)研究[24]對(duì)1 044名護(hù)士進(jìn)行調(diào)查顯示,每天工作≤8 h或每天睡眠時(shí)間>6 h的護(hù)士同情心滿(mǎn)足度高。因此,管理者不但要有以“患者為中心”的理念,還應(yīng)該具有以“醫(yī)務(wù)人員健康為中心”的理念,為護(hù)理人員提供充足的休息時(shí)間,以減少CF的發(fā)生。

3.2.5不再選擇護(hù)理 本研究顯示不再選擇護(hù)理的護(hù)士發(fā)生CF的風(fēng)險(xiǎn)概率更高,由于部分護(hù)士認(rèn)為護(hù)理工作未能獲得患者及其家屬認(rèn)可甚至受到質(zhì)疑,護(hù)理工作職業(yè)認(rèn)同感低,不愿再次選擇護(hù)理工作,由此易產(chǎn)生同情心疲乏。王傲梟等[2]研究也證實(shí)了本結(jié)論。提示管理者可采用團(tuán)體心理輔導(dǎo)聯(lián)合巴林特小組活動(dòng)[25]等干預(yù)措施,提升護(hù)士對(duì)護(hù)理職業(yè)的認(rèn)同感,減少其不愿再次選擇護(hù)理的想法。同時(shí)本研究將科室這一公認(rèn)因素納入,并基于以上6個(gè)因素構(gòu)建模型。

3.2.6工作年限 雖然本研究未納工作年限這一因素,但現(xiàn)有研究[2]認(rèn)為工作年限為CF的影響因素,分析這可能與近年來(lái)護(hù)理人員離職率升高,研究對(duì)象護(hù)齡偏短有關(guān)。?amveren等[26]指出新護(hù)士由于負(fù)面的工作環(huán)境、人力短缺及個(gè)人期待值不滿(mǎn)等原因,在入職的第一年更容易離職,由此可造成護(hù)齡偏短。

3.3護(hù)理人員同情心疲乏動(dòng)態(tài)列線圖預(yù)測(cè)模型具有較高的區(qū)分度與校準(zhǔn)度 本研究?jī)?nèi)部驗(yàn)證AUC為0.939,外部驗(yàn)證 AUC為 0.892,預(yù)測(cè)曲線均與校正曲線緊密貼合。說(shuō)明動(dòng)態(tài)在線列線圖模型具有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值,能很好的區(qū)分是否發(fā)生CF;預(yù)測(cè)曲線與校正曲線緊密貼合,表明本模型預(yù)測(cè)發(fā)生CF風(fēng)險(xiǎn)與實(shí)際發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)有較好的一致性,可為臨床護(hù)士CF風(fēng)險(xiǎn)的準(zhǔn)確預(yù)測(cè)提供科學(xué)依據(jù)。

綜上所述,本研究構(gòu)建的護(hù)理人員同情心疲乏動(dòng)態(tài)列線圖預(yù)測(cè)模型模型具有較好的準(zhǔn)確度與區(qū)分度,能夠有效預(yù)測(cè)護(hù)理人員CF的發(fā)生。但本研究還存在以下不足:本研究的樣本選取僅局限在遼寧省內(nèi),未來(lái)可在不同地域選取樣本,進(jìn)一步驗(yàn)證模型的有效性。此外,隨著時(shí)間推移,臨床護(hù)理人員年齡、教育結(jié)構(gòu)等改變,本研究還應(yīng)該重復(fù)進(jìn)行進(jìn)一步修正模型效能,為護(hù)理人員同情心疲乏防范提供有效依據(jù)。