急診預檢分診患者自殺風險評估指標的構(gòu)建

王祥杰 賈登帥 林楊 潘勝男 竇杰 張曉麗 段晨

(1.山東第一醫(yī)科大學附屬省立醫(yī)院,山東 濟南 250021;2.濰坊醫(yī)學院,山東 濰坊 261000;3.曹縣人民醫(yī)院,山東 菏澤 274400;4.深圳平樂骨傷科醫(yī)院(深圳市坪山區(qū)中醫(yī)院)護理部,廣東 深圳 518000)

自殺是蓄意地、有目的、有計劃地自我傷害以達到結(jié)束生命的行為,是世界各國普遍關(guān)注的公共衛(wèi)生問題[1]。我國每年約有28.7萬人死于自殺,自殺未遂的人數(shù)達200萬[2]。目前,國外已研制出自殺風險評估量表,并在醫(yī)院、自殺預防中心等機構(gòu)應(yīng)用[3]。一項前瞻性研究[4]報告表明,在過去1周有自殺意念或自殺企圖的急診患者中,約25%的患者會再次試圖自殺甚至死于自殺,其中大約10%的自殺死亡患者在死亡前6周,因自感不適前往急診科就診[5]。急診分診護士作為首先接觸急診患者的人員,在辨識自殺風險患者,及時予轉(zhuǎn)介和幫助,并提示醫(yī)護人員在后續(xù)的診療活動中采取相應(yīng)的安全措施有重要作用,但目前尚未形成可讓急診分診護士便利使用、科學合理的自殺風險評估工具,鑒于此,筆者結(jié)合文獻檢索、病例回顧、訪談等方法建立條目池,通過2輪專家函詢構(gòu)建了急診預檢分診患者自殺風險評估指標,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

1.1.1專家一般資料 綜合考慮專家權(quán)威性和代表性,本研究專家遴選自我國3個省、4所三級甲等綜合醫(yī)院和5所高等院校,并按照德爾菲法遴選函詢專家的要求確定專家數(shù)量[6]。納入標準:(1)本科及以上學歷且副高級及以上職稱,工作時間≥5年。(2)研究領(lǐng)域為急診護理、護理研究、心理護理或心理危機干預。(3)自愿參與本研究。排除標準:前1輪專家函詢中全部選擇“很不熟悉”或函詢中途退出的專家。共遴選出23位專家,專家基本情況,見表1。

表1 專家基本情況(n=23)

1.1.2病例回顧患者一般資料 回顧性分析山東省某三級甲等綜合醫(yī)院急診科2020年5-10月因自殺未遂行為就診的40例患者的一般資料。納入標準:(1)因自殺未遂于我院急診就診。(2)可正常語言交流。排除標準:情緒不穩(wěn)定者?；颊咭话阗Y料,見表2。

表2 病例回顧患者一般資料

1.1.3臨床驗證患者一般資料 采取便利抽樣的方法選取我院2021年3-7月急診預檢分診患者2 869例。納入標準:(1)急診就診時間段為8:00-20:00。(2)意識清楚且具有自主行為和語言能力。(3)年齡12～80歲。排除標準:(1)急診預檢分診級別為Ⅰ級的患者。(2)急診預檢分診后轉(zhuǎn)診至其他科室的患者。由研究小組的2名急診科護士作為分診護士,在研究對象中使用評估指標進行臨床驗證。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組共有7名成員,包括急診護理工作的主任護師、副主任護師各1名,精神病科醫(yī)師1名、護理學碩士、博士各1名、心理學碩士、博士各1名。小組成員負責檢索分析文獻、篩選與確定指標條目、編制專家函詢問卷、遴選專家并實施函詢等工作。

1.2.2構(gòu)建指標條目池

1.2.2.1檢索文獻 研究小組成員以 “急診” “自殺” “自殺未遂” “自殺風險” “自殺風險評估” “emergency department” “suicide” “suicide assessment tools” “suicide assessment ” “risk of suicide”等檢索詞于中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Embase等數(shù)據(jù)庫檢索,時限為2011年1月1日-2021年1月1日公開發(fā)表的的文獻,最終篩選中文文獻186篇,外文文獻86篇。

1.2.2.2病例回顧和訪談 將40例患者的就診原因和風險因素進行病例回顧分析和研究。在此基礎(chǔ)上采用目的抽樣法選取山東省三所三級甲等綜合醫(yī)院的急診科護士長、分診護士、急診內(nèi)科醫(yī)生、精神科醫(yī)生、門診心理治療師等10人進行小組焦點訪談。訪談對象納入標準:(1)在急診、精神疾病、心理康復領(lǐng)域工作時間≥5年,有接診或護理具有自殺傾向、自殺未遂和/或自殺死亡患者的經(jīng)歷。(2)本科及以上學歷、中級及以上職稱。(3)具有良好的溝通能力。訪談提綱內(nèi)容:(1)您如何看待急診就診患者自殺預防工作?(2)您認為急診分診護士評估患者自殺風險時應(yīng)涉及哪些內(nèi)容?(3)您對急診分診自殺風險篩查工作有哪些意見和建議?提煉自殺風險評估指標,如自殺意念、自殺未遂行為、精神疾病史等。研究小組按照標準化、有效性的特點,遵循專業(yè)性、科學性、重要性的原則提取和篩選指標,經(jīng)過3次小組討論修改,形成7項自動納入自殺高危風險指標、5項一級指標、30項二級指標。

1.2.3專家函詢

1.2.3.1擬定專家函詢問卷 專家函詢問卷包括:(1)函詢問卷說明。(2)各指標內(nèi)容及重要性評價,從“非常不重要”到“非常重要”5個等級,分別賦予1～5分,并設(shè)增加條目欄和修改意見欄。(3)專家基本情況調(diào)查表及專家對指標內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度的自評表等內(nèi)容。

1.2.3.2實施專家函詢 2021年1-2月實施2輪專家函詢,通過書面、郵件或微信等形式發(fā)放和回收問卷。第1輪函詢后,小組成員整理分析專家意見,修改指標形成第2輪函詢問卷。2輪函詢后,專家意見趨于一致,結(jié)束函詢。根據(jù)專家意見對指標進行篩選,篩選標準為:重要性賦值均數(shù)>3.50,變異系數(shù)(CV)<0.25,滿分率>20%[7]。從納入的函詢專家中邀請6名專家運用內(nèi)容效度評價表對指標條目的相關(guān)性進行評分,1～4分依次表示為“非常不相關(guān)”至“非常相關(guān)”,計算指標內(nèi)容效度。

1.2.4臨床驗證流程 (1)患者到達急診科,分診護士進行病情評估:Ⅰ級、Ⅱ級患者邊搶救邊評估;Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級的患者給予問診、評估,確定科別,導引至相關(guān)科室就診;其中對于符合本研究標準的患者,分診護士在問診的同時,使用評估指標進行自殺風險篩查(每次評估時間3～5 min),不配合評估的患者觀察其言行和詢問陪護人員實施評估。(2)若患者符合自動納入自殺高危風險因素中的任意一條,則不需評估其余指標,直接列為高危自殺風險;若不存在自動納入指標,再進行其余指標評估。(3)有自殺風險的患者,在救治或排除患者軀體疾病的同時,通知精神心理專業(yè)的醫(yī)師介入,給予規(guī)范處理和干預。通過臨床驗證對評估指標的Cronbach′s α系數(shù)進行檢測,確定指標臨界值、靈敏度和特異度。

2 結(jié)果

2.1專家的積極性和權(quán)威程度 2輪專家函詢問卷有效回收率分別是92%、100%,分別有20名(86.96%)、9名(39.13%)專家提出建設(shè)性意見。專家熟悉程度分為5個等級:不熟悉、不太熟悉、一般熟悉、熟悉、很熟悉,分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2,判斷依據(jù)賦值標準,見表3。本研究第1輪專家咨詢的Cr為0.88,Ca為0.88,Cs為0.89;第2輪專家函詢的Cr為0.85,Ca為0.89,Cs為0.80。

表3 判斷依據(jù)賦值標準

2.2專家意見的協(xié)調(diào)程度 2輪專家函詢的Cr分別為0.10～0.34、0.10～0.25、指標總體W為0.258、0.584。各級指標的W經(jīng)顯著性檢驗,均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示專家協(xié)調(diào)程度較高,意見相對統(tǒng)一,見表4。

表4 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.3專家函詢結(jié)果 依據(jù)專家建議結(jié)合指標納入標準修改完善評估指標,第1輪指標修改情況:(1)修改:條目“曾有精神病醫(yī)院出院、醫(yī)療服務(wù)者、治療方法發(fā)生改變的經(jīng)歷”為“有過精神科或心理科就診經(jīng)歷”,條目“有脫離正常的家庭環(huán)境的經(jīng)歷”為“有脫離正常的家庭環(huán)境的經(jīng)歷(如留守兒童的經(jīng)歷、空巢老人、單親家庭成長的經(jīng)歷等)”,條目“在過去的2周里,經(jīng)歷家庭突發(fā)事件”為“在過去的2周里,經(jīng)歷家庭突發(fā)事件(如親人去世、夫妻離婚、喪偶等)”。(2)刪除:“患者在就診時的迫切程度與實際疾病的迫切程度是否一致”及“有過激的傷醫(yī)行為”。(3)增加:“在接觸異性時出現(xiàn)悲傷”“在過去的2周里無力應(yīng)對挫折”“對待孩子或父母失去責任心”等8個條目。第2輪指標修改情況:“出現(xiàn)心率增快(>100次)”修改為“經(jīng)常出現(xiàn)心率增快(>100次)”。最終確立自殺風險評估指標包括7項自動納入自殺高風險指標,5項一級指標和36項二級指標。指標函詢結(jié)果,見表5和表6。

表5 自動納入自殺高危風險因素指標函詢結(jié)果

表6 自殺風險評估指標一、二級指標函詢結(jié)果

2.4評估指標的信效度、臨界值 指標各條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(C-CVI)為0.83～1.00,平均內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/AVE)為0.97,全體一致性內(nèi)容效度指數(shù)(S-CVI/UA)為0.81。指標總體Cronbach′α系數(shù)為0.80,自動納入高危風險因素指標Cronbach′α系數(shù)為0.79,一、二級評估指標Cronbach′s α系數(shù)為0.70。臨床驗證的2 869例患者中根據(jù)患者是否發(fā)生自殺行為篩查出自殺風險患者50例,篩查陽性率為1.74%。應(yīng)用SPSS繪制ROC曲線,見圖1。本研究曲線下面積為0.919,當曲線下面積為0.98時,標準誤為0.02,95%CI為0.95～1,P<0.01。約登指數(shù)最大值0.92,所對應(yīng)的評估指標總分為8.5分,靈敏度為94.2%,特異度為97.7%,為早期發(fā)現(xiàn)、及時干預自殺風險患者,確定二級評估指標臨界值為8分。

圖1 評估指標的ROC曲線

3 討論

3.1評估指標具有科學性和可靠性 本次研究函詢專家的研究領(lǐng)域涉及多個專業(yè),足夠覆蓋本研究所屬方向,且專家學歷層次、教育程度較高,具有豐富的理論和實踐經(jīng)驗。2輪函詢的總體協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.26和0.58,均具有統(tǒng)計學意義,說明專家意見基本統(tǒng)一。Cr分別為0.88和0.85,均>0.8,研究結(jié)果可靠[8];積極系數(shù)分別為92%、100%,表明專家積極性高。函詢后指標的重要性賦值均數(shù)>0.35,變異系數(shù)<0.25,滿分率>20%,指標具有較高的可靠性。此外,各條目水平內(nèi)容效度指數(shù)(C-CVI)為0.83～1.00之間,指標總體Cronbach′α系數(shù)為0.80,滿足信效度檢驗要求[9]。在研究過程中聯(lián)合使用德爾菲法與層次分析法確定指標權(quán)重,保證了研究結(jié)果的科學性。目前國內(nèi)學者將自殺分為情緒性自殺和理智性自殺[10],本研究的自殺風險因素評估指標涉及就診時精神行為、近2周的心理精神狀態(tài)、軀體疾病史及生活環(huán)境等,能夠?qū)Σ煌悇e的自殺風險患者作出較為確切地篩查。本研究中ROC曲線下面積0.919,表明評估指標具有良好的診斷效能[12]。

3.2指標內(nèi)容與權(quán)重分析 在7項自動納入自殺高危風險因素中,權(quán)重最大的是“有自縊、服毒、使用利器等經(jīng)歷”(0.33)。有自殺未遂史者占自殺死亡人數(shù)的50%[12],說明自殺未遂的患者具有更高的再自殺風險;有故意自殘史的患者自殺死亡率比普通人群高出56.8倍[13]。在一項觀察性研究[14]中發(fā)現(xiàn),出現(xiàn)自殺行為的患者非自愿住院可能會導致自殺行為次數(shù)的增加。因此,當自殺未遂患者和有自殘史的患者前來急診就診時,應(yīng)采取高效的評估方法和干預措施,以降低患者的自殺意念。近2周內(nèi)心理精神癥狀的權(quán)重為0.40,在本研究一級指標中的權(quán)重最大,就診時精神行為權(quán)重為0.24,排在第2位。超過90%的自殺者,患有嚴重的精神疾病、抑郁癥、雙相情感障礙、人格障礙等,這些精神病學因素與自殺行為密切相關(guān)[15],快速識別心理精神疾病對于預防患者自殺至關(guān)重要。軀體疾病史的權(quán)重為0.136,不可治愈疾病、癌癥或慢性疾病導致患者自殺死亡的概率高達75%[16];鑒于此,在綜合醫(yī)院急診科自殺預防工作中,應(yīng)重視患有嚴重或慢性軀體疾病的患者,判斷該類患者是否具有自殺高危因素并作出相應(yīng)的干預措施。家庭成長環(huán)境權(quán)重為0.136,社會生活環(huán)境權(quán)重為0.079。當個人的認知與需求不能在家庭中得到滿足時會處于一種“被隔離”的狀態(tài),更容易發(fā)生自殺[17]。Nguyen等[18]對3 263名志愿者的調(diào)查顯示:家庭成員之間的親密關(guān)系和朋友交往的次數(shù)與自殺意念或未遂得分呈負相關(guān),提示來自家庭、社會、朋友的支持可以作為防止自殺想法轉(zhuǎn)化為自殺行為的保護性因素。對具有自殺高危因素的急診科就診患者,除了觀察記錄風險因素之外還應(yīng)進行保護性因素的評估收集。同時,應(yīng)指導患者家屬共同參與,在日常生活中予患者足夠的鼓勵和支持,提升患者幸福感和滿足感,逐漸削弱患者的自殺想法。

綜上所述,本研究構(gòu)建的急診預檢分診自殺風險評估指標具有科學性、權(quán)威性和可靠性,為綜合醫(yī)院急診分診護士快速識別具有自殺風險的患者提供了參考依據(jù)。本研究不足之處:專家納入標準中未對發(fā)文量作出具體要求;未進行大樣本臨床應(yīng)用。下一步將擴大樣本量進行臨床實證研究,展開信度檢測,對指標內(nèi)容進行完善,劃分急診就診患者自殺風險等級,并探討制定相應(yīng)處理流程和方案。